(各科室)三类指标任务分解

铜仁市第二人民医院三类指标任务分解医院管理（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。 （1）以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报等，以及法律、法规和部门规章理论考试试卷、成绩和照片等。（创甲办、医务科、护理部） （2） 全院执业医生、执业注册护士名册。（人事科） （3）医院规范的行政职能科室名称组织构造示意图（创甲办） （4）县卫生局、县卫生监督所有关我院没有使用非卫技人员从事诊断活动、没有超范畴开展诊断活动的证明。（创甲办） （5）分科室组织构造图（各科室）医生、护士清册（人事科）和排班表（医务科、护理部）。 （6）医院执业许可证校验后复印件（院办） （7）我院有关住院医师“一帮一，一带一”管理的规定（医务科） 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 （1）医事法规、规章制度和岗位职责汇编。（医务科） （2）护理部工作制度职责。（护理部） （3）行政管理制度及职责汇编。 （4）医院有关印发规章制度的文献等。（院办） （5）医院各科室核心制度、工作制度、岗位职责上墙照片等。（各科室报宣教科完毕）（6）抽考管理制度和岗位职责试卷、成绩等。（创甲办） 3、医务人员严格遵守诊断规范、常规、途径 （1）各科室病人诊治流程图，如门诊就诊、入院、出院等。（各临床、医技科室） （2）各科室前五位病种诊断规范、常规有关文字资料。（各临床、医技科室） （3）上级卫生部门制定的诊断（护理）规范、常规等资料。（医务科、护理部） （4）医院诊断规范（医务科）（二）组织机构和管理 1、管理组织机构设立体现合理、高效、满足管理工作需要。（1）医院行政职能部门组织机构示意图（创甲办）（2）行政职能科室职工花名册。（人事科）（3）最新编制部门批复的医院设立方案及新建科室的批复文献。（院办）（4）现任行政职能科室负责人的任职文献。（院办）2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。 （1）临床各科室花名册（人事科） （2）重症医学科设立阐明资料（重症医学科设立的文献资料、名册等）。（医务科、院办、人事科提供） （3）医技科室（药剂科、检查科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科、消毒供应中心等）设立阐明资料及图片（医技科室设立的文献、名册、设备图片等）。（医务科、院办、人事科提供）3、实行院长负责制，积极推动管理职业化进程。（1）医院领导任命和分工文献。（院办）（2）以来医院领导工作记录本及院办负责的院领导行政查房或检查的记录本。（院长及分管院长提供）（3）以来，医院领导主持召开分管科室专项会议纪录或纪要。（院办，有关科室部门协办）（4）以来，院长接待日记录本。（院办）4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。 （1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参与市州、地）级以上组织的有关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办） （2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）（3）院领导及职能科室负责人任职状况一览表。（人事科）5、建立院科两级目的管理责任制，认真贯彻奖惩制度。（1）以来，医院目的管理责任制有关文献（责任状、目的考核措施及成果等）。（医务科、护理部、办公室负责人提供）（2）以来，医院有关奖惩制度（医务科、护理部、办公室负责人提供）（3）以来，科室的目的管理措施和考核成果资料。（全院各科室提供）（4）以来，全院年终目的考核奖分级分派有关资料。（院办）6、制定中期发展规划和年度工作筹划及组织实行。（1）医院中、长期（3-5年）发展规划并组织实行。（院办）（2）以来医院年度工作筹划和工作总结。（院办）（3） 医院中、长期工作规划和年度筹划执行状况补充阐明资料。（院办）（4） 院务会讨论医院中、长期工作规划和年初筹划记录及其职工意见征求稿（院办）7、全面履行院务公动工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。（1）医院近年来院务公开制度文献资料（院办）（2）近一年来院务公开资料（院办）（3）医院院务公开栏照片（院办）（4）病人、职工对院务公开满意度调查状况有关资料（院办）（5）职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查状况有关资料。（院办）（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。（1）全院卫技人员、病房护士人员花名册。（人事科）（2）以来，按实际开放床位调节医护人员分派状况资料（医务科、护理部）。（3）高中级职称人员记录构造三线图表（医务科） 2、聘任三级医师和护理人员构造合理，并按规定完毕继续医学教育。 （1）医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（人事科）。 （2）以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度筹划、总结及继续教育记录及达标率一览表。（医务科、护理部）。 （3）以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出状况一览表。（财务科） （4）医院学分管理制度有关资料。（医务科、护理部）。 （5）以来，医院中、高档卫生技术人员学分登记表（医务科、田小英提供）。（6）继教教育管理。（医务科、护理部提供）。继教年度筹划、总结；继教学分管理；继教年度报表；外出进修、外来进修、外出短期培训管理；院内培训筹划及培训资料。3、重点专科人才构造合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）科室申请重点专科的有关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文献资料（医院批复文献、向卫生局提交的请示报告等）。（院办）。（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分派一览表。（科主任提供）（3）医院重点专科学科带头人选聘制度。（院办）（4）医院重点专科学科带头人简介，涉及论文刊登记录状况。（医务科）（5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文献或奖状复印件及记录一览表。（6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员会委员以上职务状况登记表及证明材料（科主任报医务科）。（8）重点专科建设经费开展状况阐明材料（财务科）或经费支持文献（院办）4、实行岗位职务聘任制，有相应的卫生专业技术人员配备、聘任与实际服务能力评价的制度和程序。（1）医院岗位职务聘任制度。（院办、人事科）（2），医院卫技人员评聘一览表。（人事科）（3）医疗、护理、医技、临时聘任人员管理措施（院办、人事科）（4），重要科室高档卫技人员配备状况（人事科）（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供）。（3）职能科室为临床科室服务登记表（参与以来的院总值班记录补充）（财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供涉及担保、送氧、换灯、各科配合应急解决、安保等状况） 2、建立医疗风险预警机制，增强反映和解决能力：（1） 医疗纠纷、医疗事故应急预案（医务科）（2） 突发性公共卫生事件医疗应急预案（医务科）（3） 各类医疗风险预案（医务科）（4） 医院制定有关参与医疗责任保险方案措施（医务科） 3、职能部门可以及时、妥善解决医疗纠纷，协调医患关系。 （1）解决医疗纠纷工作预案（医务科） （2）以来，医疗纠纷、医疗事故解决状况一览表（医务科） （3）医院聘任法律顾问的文献资料及其个人资质简历聘任合同或合同（院办） 4、制定母乳饲养有关规定，有母乳饲养宣传室，对孕妇开展宣教工作；对有关科室医护人员进行有筹划的母乳饲养知识培训。 （1）母乳饲养有关规定涉及全球十条原则及母乳代用品销售管理措施。（妇产科） （2）有母乳宣教室及有关母乳饲养有关资料（妇产科） （3）以来，对医务人员母乳饲养知识和技巧培训筹划、课程安排和培训记录等（妇产科） （五）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 （1）传染病管理的有关制度或规定（保健科） （2）以来传染病疫情报告记录（保健科） （3）感染科医护人员配备及岗位职责状况（名册、工作制度、工作职责和基本设施图片等）（感染科） （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（保健科） （5）以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等有关资料（医务科、保健科）。 2、制定突发事件（涉及国家级、县级及本院突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实行。规定有启动条件、流程图、信息报告反馈程序(院办、创甲办） （1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、保卫科、总务科、器械科、药剂科负责人分别提供）。 （2）每个院级应急预案启动完毕的流程图（医务科、保卫科、总务科、器械科、药剂科等）。 （3）以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演习状况文字资料、照片等（院办、创甲办）。 （4）应急预案启动完毕流程图张贴或悬挂于有关科室的醒目处（医务科、保卫科、后勤保障科、器械科、药剂科、急诊科负责人报宣教科）。 3、承当突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。 （1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文献。（院办） （2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册。（院办、医务科、护理部） （3）应对突发事件的物资储藏清册（名称、数量、运营状况等）。（药剂科、器械科、后勤保障科提供） （4）以来，我院参与突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等。（办公室、医务科、护理部和临床各科室负责人提供） （5）以来，参与突发性事件的有关部门文字证明。（院办） 4、承办政府指令性任务及卫生行政部门其她的指令性任务。 （1）以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参与救灾状况总结、照片、简报等（创甲办、院办、医务科、有关科室）。 （2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（宣教科） （3）征兵、公务员招考、高考体检资料及有关文献（检查中心负责人提供） （4）政府行政指令性应急值勤工作任务登记表（急诊科） （5）县应急办有关证明（院办）（六）信息管理 1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实行。 （1）医院成立信息化管理领导机构的文献（院办） （2）医院信息管理科人员花名册（人事科） （3）医院信息管理人员参与继续教育培训告知、记录、证书（信息科） （4）医院信息化建设中、长期发展规划及网络中心发展专项规划。（信息科报院办以正式文献下发） （5）医院信息系统基本功能规范（信息科） 2、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定：信息管理功能模块（临床诊断、药物管理、经济管理、综合管理与记录分析部门）健全。建立健全门诊工作站、住院医生工作站，合理用药征询、制剂管理、门急诊登记管理。（由信息科提供模块运营状况和阐明） 3、信息系统运营稳定，有安全保护措施。 （1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科报院办以正式文献下发）。 （2）信息操作规程和运营管理日记（信息科）。 （3）信息系统安全保障应急预案（贯彻防病毒软件）。（信息科）。（七）财务与价格管理 1、根据会计业务需要设立会计机构，并按工作需要科学设立会计岗位，配备数量相称、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 （1）医院的财务管理制度。（财务科） （2）财务科会计人员花名册及其档案资料。（人事科） （3）卫生部和省、地卫生行政部门有关加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分派管理的规定中有关财务部门的14项重要职能（财务科） （4）设立物价科的批复文献和物价科科长任免文献、职工花名册、岗位职责等。（院办、财务科） 2、按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设立会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。 （1）会计半年、全年、半年报表。（财务科） （2）收费管理制度（见汇编）。（财务科） （3）全院固定资产账、卡、物登记册。（财务科、后勤保障科、药械科提供）（4）建立健全固定资产报废管理制度及流程图。（财务科） 3、按照预算法和财政部门有关预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行状况分析。 （1）、医院预算编制材料。（财务科） （2）预算执行分析报告。（财务科） 4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，减少运营成本。 （1）建立医院内部财务管理制度和内部会计控制制度（财务科） （2）、成本核算和成本分析报告。（财务科） （3）财务开支审批流程管理示意图，同步上墙。（财务科） 5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。 （1），全院基本设备建设报批手续资料。（总务科） （2）全院招标采购的医疗设备登记表及报批手续资料。（院办，药械科） （3）医院“三重一大”制度（院办）。（4）以来，医院重大基建项目办理的报批手续。（总务科）（5）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度文献。（院办）6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制。（1）建立内部审计机构的报告批复文献、名册等。（财务科）（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案及岗位职责、工作制度等。（审计科）7、建立医院奖金分派综合目的考核制度：以院级文献印发医院劳务分派方案。（财务科、院办）8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩措施、费用审查及核查制度等文献资料。（财务科）（2）、以来上级物价管理部门的调价文献等。（财务科）（3）医院中西药和医疗耗材价格目录（涉及名称、分类、采购价、零售价及规格）。（药械科）（4） 医疗服务项目目录（原则上不超过600项）（财务科）（5） 单病种收费项目：？ 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药物、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过合适方式告知患者。患者出院时，提供具体的总费用清单：各临床科室各提供一份某病人的住院日用清单和总费用清单等，检查前各科室要提供一份一日清单明细帐。（各临床科室提供）。（八）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）新医院和目前建筑布局示意图（总务科）（2）各科室病房布局平面示意图（总务科）各科室就诊流程示意图（各科室提供）（3）新建医院平面效果图（总务科）（4）切实加强保护患者隐私的措施（医务科）2、按国家法律、法规、规定组织实行基本建设项目。（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度（总务科）（2）新医院层流手术室及新增电梯基建项目招投标资料（电梯和手术室）。（总务科）3、设备进行科学管理，购买大型设备必须通过严格的可行性论证。属于大型医用设备配备与使用管理措施规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配备许可。（1）医院50万元以上大型医用设备使用状况清单。（院办、总务科、使用器）（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购买许可文献、设备档案资料等。（器械科、放射科、功能科、检查科、手术室等科室协办）（3）建立医用设备购买申报管理制度。（院办）4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处在完好状态。（1）、医院1万元以上医疗设备登记册（总务科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度（总务科）5、大中型医疗设备合理应用状况分析。（1）全院50万元以上大型医用设备清单（使用器械科室提供，办公室汇总）（2）CT、CR自来运营分析报告。（放射科）（3）彩色B超、胃镜等设备来运营分析报告。（功能科）（4）半自动和全自动生化仪等设备近两年来运营分析报告（检查科）（5）大型医疗设备运营状况整治贯彻措施（有关科室提供，总务科汇总）（6）印制大型医疗设备运营登记表，按季度汇总（使用器械科室提供，办公室）（7）手术室麻醉机、呼吸机运营分析报告（手术室）6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量可以满足患者治疗需要。（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录。（总务科）（2）完善食堂标记和管理制度及人员构成状况。（总务科）医疗质量改善（一）建立健全院科二级质量管理组织。第1项：医疗质量管理组织构造合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。1、成立和调节医疗质量管理委员会文献（原件）（院办）及开展工作会议参会人员签到名册及开展工作会议记录（医务科）2、成立和调节医院感染管理委员会文献（原件）（院办）及开展工作会议记录、参会人员签到名册（院感科）3、成立和调节病案委员会、医疗安全委员会文献（原件）（院办）及分别开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科）4、成立和调节输血管理委员会文献（原件）（院办）及开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）5、成立和调节药事管理委员会文献（原件）（院办）及开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）6、医务科及质检科工作人员名册（人事科）7、成立质控科的文献（院办）、科室成立和调节质控小组及成员名单，确各质控员的工作职责（各临床医、技科室主任提供）第2项：院长作为医疗质量管理第一负责人，领导医疗质量管理工作1、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）2、医疗质量管理委员会会议记录（医务科）3、院长行政查房记录（院办）第3项：科主任全面负责本科室医疗质量管理1、科室质控小构成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、科室质控工作会议记录。（临床、医技科室主任提供，质控科汇总）2、科室质控记录本：要有自查、整治内容及对质量问题定期进行分析内容，每月一次，涉及结合职能部门反馈质量问题贯彻整治。（临床、医技科室主任提供）3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供）第4项：医疗质量管理实行责任追究制。1、医疗质量管理责任追究制度（医务科）2、医疗质量考核与个人绩效挂钩资料（方案、考核检查成果、奖惩贯彻状况）（医务科）3、医疗质量考核与评比先进、个人职称聘任挂钩资料（院办、人事科）（二）实行全程医疗质量管理与持续改善。第1项：医院应当制定医疗质量管理和持续改善方案并组织实行1、以来医疗质量管理方案（医务科、护理部、医技部门）2、每月质量考核资料（医务科、护理部）3、每月质控信息（医务科、护理部）第2项：核心制度的执行与管理1、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（有关科室报宣教科）2、医院制定核心制度及有关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）第3项：环节质量、重点部门、重点岗位的管理1、 医疗质量核心环节：病案管理、知情批准、合理用药、处方管理、就诊流程。相应的质量管理措施（医务科）2、 重点部门相应的质量管理措施（医务科）3、 重要岗位相应的质量管理措施（医务科）第4项：全员质量和安全教育，三基培训达标1、“三基”培训制度（医务科、护理部）2、岗前培训制度及组织岗前培训记录（医务科）3、以来三基考核的资料（试卷、技能考核成果）（医务科、护理部） 4、以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和成绩登记表）（三）医疗技术管理。第1-4项：1、建立技术准入制度的文献（医务科）2、经卫生行政部门批准的技术项目批复文献（医务科）3、经我院医疗质量管理委员会批准的技术项目目录（医务科）4、新医疗技术管理档案，涉及申请报批材料（医务科）5、以院级正式文献下发新技术、新项目安全保障方案及贯彻状况（医务科提供，办公室下文）6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录（有关科室主任提供）7、以院级正式文献下发医疗技术损害处置预案及组织实行状况（医务科提供方案和实行状况，办公室下文）8、以院级正式文献下发医疗技术科研审批制度（医务科提供方案和实行状况制度，办公室下文）9、向科研对象实行知情批准告知制度（医务科）10、以来开展的新技术、新项目清册（医务科，有关科室协办）第5项：重点专科建设1、 设立重点专科的文献（院办）附科室人员、床位编制及配备2、 学科带头人简介、资质证明（重点专科主任）3、重点专科床位数日记报表（重点专科主任）4、重点专科开展的技术项目（重点专科主任）5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料（重点专科主任、医务科、院办）6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书（重点专科主任）7、重点专科论文复印件（重点专科主任）（四）重要部门质量改善1、 非手术科室：(1) 病历书写规范、处方管理措施、处方点评，抗生素合理应用原则核心制度小手册(2) 医院运营病历管理的制度、原则及检查、奖惩资料 (3) 科室年度工作筹划、总结含质量目的管理（各科室主任提供）(4) 医务科、护理部、二甲办的多种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同步保存）(5) （各临床内科系列科室实地查看运营病历）(6) 科室医疗管理核心环节学习、培训、实行记录（涉及病案管理、合理用药、处方管理、知情批准、就诊流程、核心制度保存在科室）(7) 科室内多种医疗质量有关记录本（保存在科室）2、手术科室：（1）病历书写规范、处方管理措施、处方点评，抗生素合理应用原则核心制度小手册 （2）医院运营病历管理的制度、原则及检查、奖惩资料 （3） 科室年度工作筹划、总结含质量目的管理（各科室主任提供）（4） 医务科、护理部、二甲办的多种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同步保存)（5） 以来重大手术审批登记表(医务科提供，各手术科室协办)（6） 三、四类手术必须进行术前讨论，并做好以来术前讨论记录，三四类手术登记表。（各手术临床科室主任提供，）（7） 围手术期管理制度。（有关科主任）（8） 有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（各临床手术科室主任提供）（9） 从1月1日起，每月一次上报医务科“择期手术术前平均住院日登记表”（各临床手术科室主任提供）（10） “缩短择期手术术前平均住院日的措施”有关文献（医务科）（11） 重大手术报告审批制度（医务科）（12） 各科室制定本专业手术分级管理制度、各手术科室手术医师分级权限准入制度（手术科室含手术麻醉科主任提供，手术室、二甲办、医务科留存）（13） 剖宫产手术指征、剖宫产手术流程、剖宫产手术病人登记表（妇产科)3、门诊工作质量管理与持续改善：（1）门诊医生出诊日程表（公示栏并附医师职称）、规定每天门诊医师中主治医师职称以上出诊人数占70%以上，附每周主治医师职称以上出诊人数所占比率表（门诊部）（2）传染病预检分诊制度。（保健科）（3）传染病报告制度。（保健科） （4）门诊部各科室诊断有关制度上墙（门诊各科室负责人负责制定，实地查看） （5）门诊病历书写规范及质量评分原则（医务科）4、急诊科：（1）急诊科成立以来医护人员排班表（急诊科主任）（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书（急诊科主任）（3）急诊急救工作制度、急诊急救工作预案、流程（急诊科主任）（4）急诊科成立以来检查、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检查科、放射科、CT室、B超室、心电图室、输血科主任提供）（5）患者因紧急、特殊需求而急诊药房未备药物时，应采用的应急预案。（药剂科）（6）急诊取药、收费的标记。（宣教科）（7）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人急救必须有主治医师以上人员指引并及时、完善做好急救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。规定有留观病人登记表，120救护车出诊登记表（急诊科）（8）急诊科具有的急救设备登记本及运营状态记录（急诊科）（9）成立以来急诊急救登记本：记录急救成功率（急诊科）（10）其他工作规定：规定科内工作人员人人掌握急诊急救工作制度、急诊急救工作预案及首诊负责制；（急诊科）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械；保证急诊“绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目；医务人员纯熟掌握多种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等（11）诊室设立：内外科急诊室；急诊留观室（观测床位设立不少于核定床位的3%，至少5张床）清创室；急救室;治疗室；监护室（实地查看）（12）急诊预检分诊台。5、重症医学科：（1）ICU床位数及使用状况登记，计算ICU床使用率（重症医学科）（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；记录医师与床位、护士与床位比（重症医学科）（3）ICU患者的交接班本及危重病人急救记录本（重症医学科）（4）患者入、出重症监护病房的原则（重症医学科）（5）患者入、出重症监护病房的护送制度（重症医学科）（6）危重患者危重限度评分法（重症医学科）（7）入住的ICU患者危重限度评分（重症医学科）（8）入住ICU患者的预告知制度和预告知知情批准书（重症医学科）（9）ICU病房的质量管理记录（重症医学科）（10）ICU病房设备登记本及运营、完好状态的记录（重症医学科）（11）ICU设施及能源应急供应与否满足需要的记录（重症医学科）（12）其他多种：ICU医护人员纯熟掌握规定的技术操作规范：呼吸机使用、深静脉穿剌及测压、动脉穿剌及测压、气管插管；ICU病历记录规范、及时、签订有预告知知情批准书（重症医学科）6、临床检查（1）临床实验室集中设立，统一管理，资源共享，统一原则，统一质控，保证质量检查科实验室布局构造示意图（检查科）各室开展的检查项目明细表（检查科）拟定质量保证措施；拟定安全管理规定（检查科）特殊临床检查项目（HIV初筛实验室）的技术验收有关资料及收费原则批复文献（检查科）（2）贯彻贯彻病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全规定。病原微生物实验室生物安全管理制度（检查科）病原微生物实验室生物安全操作规程（检查科）实验室标本解决、消毒的各项制度和规程（检查科）实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（规定有学习记录、签到记录及学习资料）（检查科）微生物实验室配备生物安全柜（检查科查看）配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（查看设备，目录检查科提供）医疗废物的管理制度及规定，具体每天解决操作程序，（检查科提供）解决人与否符合条例制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故避免措施及应急预案（检查科）实验室布局流程图（检查科提供）与否符合医院感染控制和生物安全规定（查看）医院成立和调节生物安全管理委员会文献（院办）（3）人员配备培训符合规定，制定并执行各项管理制度，保证临床检查工作安全、规范完善科室专业技术人员技术档案：花名册、毕业证书、资格证书、任职证书等（检查科）科主任（副主任）外出学习培训的有关资料，每年至少一次省级培训（检查科）检查科质控小构成员及职责分工（检查科）科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检查科）以来科室值班排班表（检查科）会议活动记录，涉及科务会、政治学习、业务学习等（检查科）（4）提供的临床检查服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部发布的已裁减的临床检查项目和措施，收费项目无卫生部医疗机构临床检查项目目录外的检查项目。加强检查与临床的沟通记录。临时由于条件限制或样品量局限性无法开展的检查项目寻找符合条件的其他实验室进行委托检查，委托项目的合同及规定资料（检查科）所有我院目前开展的临床检查项目表，附卫生部发布的已裁减的临床检查项目和措施，附医疗机构临床检查项目目录、并附检查科自查报告，规定自查与否按卫生部规定项目措施核准登记、哪些新增专业与否办理变更手续、与否有超过已登记的专业范畴的检查项目、收费项目中与否仍存在已裁减检查项目、与否存在医疗机构临床检查项目目录外的检查项目（检查科）列出检查科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检查科）提供满足临床的检查项目数（规定达200项以上），列出，每年开展的项目数，每年的新增新项目与否1%（检查科）每月与临床科室的联系记录；检查与临床联席会议记录及宣传资料（检查科）（5） 严格遵守有关技术规范，保证临床检查质量，定期校准检测系统，并及时裁减经检定不合格的设备和试剂 制定检查项目原则操作规程（SOP）制定检查仪器的原则操作、维护规程，规定健全（检查科）所有仪器规定建立档案、型号、价值、购买时间，使用状况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（规定提供目录名单，三证齐全）（检查科）重要仪器设备涉及天平、定量实验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有的校准记录（器械科协助检查科完毕）（6）按规定开展室内质控参与室间质评，并建立检查质量持续改善体系制定分析前质量控制检查手册（检查科）以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录规定完善，浮现失控的解决措施及记录（检查科）参与卫生部和省临床检查中心的室间质评项目及成绩，自查与否有漏缺质评的项目、各专业组质评与否有不合格者（检查科）建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附检测比对记录，浮现偏差的控制措施记录（检查科）建立检查质量持续改善体系，涉及失控纠正措施、室间质评成果分析、抱怨解决等（检查科）（7）应当建立临床检查报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检查报告的精确、及时和信息完整，保证患者隐私建立临床检查报告发放制度、审核制度（检查科）公开承诺出具报告时间（检查科）制定危急值范畴及报告制度，附报告登记记录（检查科）建立全院危急值管理报告规定（检查科）7、病理质量管理与持续改善（1）可以满足临床工作需要科室人员技术档案含任职文献（病理科）。（2）建立并执行标本核对制度建立标本签收、核对制度（病理科）。附签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、精确、规范，有审核制度建立报告审核制度（病理科）。建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）（4）病理切片、蜡块保存符合规定建立标本保存制度（病理科）。建立标本资料归档制度（病理科）。建立标本解决操作规程（病理科）。8、医学影像质量管理与持续改善（1）专业设立（放射、CT、B超）及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务科室各专业设立及人员职称分布图，并附各专业人员的技术档案，涉及执业医师证、培训证、上岗证等证件（放射科、功能科）学科带头人认定文献（院办）学科带头人档案资料（放射科、功能科）（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价制定各专业技术操作规范（放射科、功能科）制定各专业质量控制原则（放射科、功能科）制定质量改善的措施（放射科、功能科）科室质控小组对每月的工作质量工作记录及评价记录（放射科、功能科）以定期对住院病人的临床随访工作资料（放射科、功能科）（3）医学影像资料质量符合临床需要科室自查以来胶片摄片质量数据：规定记录优级片率、良级片率、废片率（放射科）建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附每周一次的讨论记录（放射科、功能科）。建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科、功能科）（4）报告及时、精确、规范，有审核制度承诺多种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（放射科、功能科）建立影像报告审核制度、报告单必须有审核者签名（放射科、功能科）（5）环保与个人防护达到原则各类设备配备许可证（院办）。设备防护性能合格证、防护性能测量成果（放射科）。个人剂量监测报告（放射科）。个人防护措施目录，涉及对患者及家属的防护（放射科）。建立造影剂的寄存、调配、废物解决管理制度（放射科、药剂科）。急救药物目录，涉及规格、有效期等（放射科、功能科配备并有有关记录）9、药事质量管理与持续改善（1）贯彻贯彻药物管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指引原则、处方管理措施等规定。医院制定的药事管理、药物管理、处方管理、临床合理用药等方面的有关文献和制度（药剂科、医务科）。医院药事委员会组织机构文献（院办）、医院药事委员会职责、以来工作记录（药剂科）。临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。卫生部、卫生厅药物管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指引原则、处方管理措施等规章（药剂科）(2)布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药物药房布局图及注明中西药库的分区标记（药剂科）。药房有关通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的简介，附药房的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。制定药物采购制度，涉及对招标药物的采购，科室中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）制定药物价格管理制度，涉及如何严格执行药物招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药物目录（涉及名称、规格、剂型、药物采购价、药物零售价（药剂科）。、药物调价的根据性告知或文献（药剂科）。制定药物效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药物报损程序，附药物报损单（药剂科）。五个经销公司的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。我院目前使用的进口药物目录及批号，其进口药物的进口药物许可证、通关单或检查报告单（复印件加盖经销公司红章），药物资料完整（药剂科）。建立维持患者等待秩序的有关措施（药剂科）（3）药物供应满足临床需要。建立突发事件药物与药事管理的机制以院级文献制定印发突发事件药物供应与管理预案，涉及自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、贯彻药事质量管理规范、考核措施制定科室各项管理制度，如药物的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及解决程序等，有序装订且有目录，涉及中西药房（药剂科）。制定各岗位的岗位职责，规定不能缺项（药剂科）制定各岗位的操作规程，规定不能缺项（药剂科）制定本科室各岗位责任贯彻方案、考核措施（药剂科）设立药事征询窗口，附征询记录（药剂科）以来药房的多种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）（5）规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药医院抗菌药物、抑酸药、贵重药物（药剂科）围手术期用药(有关科主任）管理规范、原则；现场抽取归档病历20份检查合理用药(6)药学专业技术人员负责合理用药的监督、指引、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反映报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的征询，积极推广个体化给药方案设立用药知识宣传橱窗或药讯，附宣传橱窗内的内容不少于四期（药剂科）建立药物不良反映监测报告制度（药剂科 ）医院建立药物不良反映监测小组的文献及有关工作职责（院办、药剂科）药物不良反映监测工作活动记录（药剂科汇总，各临床科室提供科室有关资料）；制定抗菌药物合理应用实行细则 （药剂科）医院制定医院药物合理应用制度 ？抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录？医院成立处方点评委员会的文献（院办）及处方点评制度、处方点评原则（医务科）处方点评的资料（医务科）设计处方点评表册（7）加强对特殊管理药物的管理，涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物采购、使用与安全保管建立特殊药物管理制度及有关管理规定，涉及采购、保管、使用、报废过期销毁等，以院级文献印发（药剂科 ）特殊药物管理执行记录（各临床科室，药剂科）医院毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物目录（药剂科）10、输血质量管理预持续改善（1）贯彻献血法、临床用血管理措施、临床输血技术规范等有关规定制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。制定各个岗位职责（输血科）。献血法、临床用血管理措施、临床输血技术规范（医务科）输血科设立布局流程图（输血科）输血科科长或主任任职和调节文献（院办）及输血科人员一览表（附资质证明）（输血科）(2)具有为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要记录实际库存血量清单台帐，规定约为周用血量的50%（输血科）以来的值班表和交接班记录（输血科）（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。我院成立和调节输血质量管理委员会的文献（院办），附以来质量管理委员会的会议记录，规定每半年召开一次（输血科）建立输血质量考核方案及实行细则，附以来的考核资料（输血科）以来输血科的室内质控记录和室间质控记录（输血科）输血科报废血液的解决规定及记录（输血科）（4）制定、实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理原则（输血科）制定输血前检查制度（输血科）制定输血技术操作规范，附以来对我院输血感染控制的执行状况的定期检查和改善措施记录（输血科）、输血不良反映监测回报单，制定输血不良反映报告登记制度（输血科）（5） 掌握输血适应症，科学、合理用血（输血科） 建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血批准书制度(医务科、输血科)成分输血的临床应用简介；开展成分输血项目表；计算成分输血率（输血科）严格掌握输血适应征，涉及成分输血适应征；计算输血适应征合格率（输血科）11、医院感染管理（院感科负责贯彻）（1） 根据传染病防治法医院感染管理措施消毒管理措施医疗废物管理条例等，制定医院感染管理各项制度并督查贯彻。院感科拟定、科室自拟的感染管理制度医院感染法律法规、卫生部关操作规范文献医院感染管理工作筹划（年、季、月小结）、总结和工作重点制度的督查贯彻涉及：每月持续质量改善考核扣分和持续质量改善（2） 医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；应准备：1、医院感染委员会的文献2、院感科成立的文献、岗位职责3、会议告知、参会人员签到、会议议题、会议记录4、各科室成立感染监控小组5、各科室感染监控小组活动记录 注重医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在避免和控制医院感染工作中的作用。制定培训筹划，对全体工作人员进行医院感染管理有关法律法规及专业技术知识的培训涉及专职人员、科内、在职、工人、保洁工培训筹划、告知、签到、课件、总结。 制定医院感染爆发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案；涉及医院感染爆发及不明因素或特殊感染避免案和爆发处置流程 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合规定：涉及：医疗废物管理文献、制度、下发告知、规定、标记、检查状况贯彻状况 制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染爆发及时上报院感科，对医院感染发生状况进行调查、记录分析；根据病原体传播途径，采用有效的控制措施；涉及：医院感染病例监测报告卡、记录分析、控制措施 开展目的性监测，有监测资料、分析评价：涉及：手卫生、新生儿感染、手术切口感染等的监测 医院感染易动人群、高危因素监测，重点部位感染避免方案及控制的状况；涉及：重点部位如呼吸系统、泌尿系统、手术切口、血管侵入性操作控制措施和流程图） 医院必须对手术室、内镜、口腔、产房及血液透析室等11个重点部门消毒、灭菌效果进行监测。涉及：环境卫生、消毒效果监测和评价及.持续质量改善月工作质理考核报告材料 合理使用抗菌药物涉及：卫生部文献、制度、方案、措施、涉及有抗菌药物合理使用指引小构成立文献、合理使用抗菌药物监测记录分析评价资料；耐药菌株监测，药敏实验流程12、病案质量：（1）贯彻贯彻医疗事故解决条例等有关规定卫生部医疗事故解决条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定（医务科）医院医疗事故解决、病历管理等有关规定（医务科）以来，我院组织学习和贯彻贯彻医疗事故解决条例、病历管理规定、病历书写基本规范等方面的记录、培训、考试资料。（医务科）（2）医疗文书书写及时、精确、完整、规范，提高病历合格率严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）中的规定，及时规范完毕各类医疗文书的书写。（各临床科室实地查看）（3） 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度以来，运营病历检查资料（医务科）以来，归案病历检查资料（医务科）（4）建立病案管理制度并组织贯彻病案借阅、归还、复印制度及流程（病案科）病案借阅登记本（病案科）出院病历归档率达100%（病案科）（5）为医疗、教学、科研提供有关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私病历保管符合有关规定（病历保管制度/病案室管理规定）（病案科）病案室管理人员纯熟掌握病历复印制度，记录知晓率达100%（病案科）护理管理与护理质量持续改善任务分解（护理部）一、 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。1、 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。（1） 三级护理管理体系构造图，实行三级管理 （2） 护理部成员和各护理单元护士长资料，各级护理管理人员的学历、职称证明 2、 护理管理部门实行目的管理责任制，职责明确。（1） 护理部分工，职责 （2） 和筹划、总结等有关资料，年筹划目的达标率85%（3） 护理目的管理责任制，及护理目的责任书3、 护理管理部门结合医院实际状况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（1） 护理工作制度、有关制度的监督机制资料（2） 护理部与有关科室的协调状况质控流程及信息互通记录4、 有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）成立和调节护理质量管理委员会组织机构文献（2）护理质控年度筹划及季、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出整治措施二、护理人力资源管理1、对护士的管理有明确的规定。（1）医院护理部护士管理有关规定（2）护士使用、任免、奖惩制度（3）聘任护士办理“三险”2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确规定。（1）各护理单元护士注册的资质（2）护士变更执业地点应重新注册（3）未注册人员不得单独值班（4）特殊专业科室护士应接受有关培训，有记录、有证明（5）各级各类护理人员花名册3、对各护理单元护士人力的配备有明确的原则与原则，保证满足实行级别护理的质量与患者安全。（1）有各护理单元的配备原则与原则，并及时调节比例（2）重症医学科护士与床位比不低于3:1（3）全院卫生技术人员花名册和全院护士花名册；计算医院护士占卫技人员的比例，附（4）病房护士花名册、床位编制数；计算病房护士与床位比（5）全院护士花名册与大专以上护士花名册；计算大专以上学历护理人员占护士总数的比例（6）全院各护理责任护士花名册及其资质证明4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案，有实行记录5、制定并实行护士的在职培训筹划。实行对护士的绩效考核和工作评价（1）护理部有专人分管护士在在职培训工作及护理分工文献（2）护师以上职称人员继续教育学分达标率（多种培训学习结业证书成绩）80%（3）在岗5年如下护士花名册；在岗5年如下护士规范化培训参与率不低于60%（含聘任合同护士）（4）护士长通过护理管理知识培训（5）制定实行护士在职培训年度筹划（6）护士绩效考核目的/措施和工作评价目的/内容及有关记录3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作原则、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。（1）科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程并保证明施（2）护士知晓并贯彻有关护理工作制度、岗位职责和工作原则、护理常规、操作规程 护理技术操作符合规范，流程应体现以人为本和符合消毒隔离制度、安全有效的原则 治疗饮食符合医嘱并贯彻 认真执行核对制度、交接班制度4、制定并贯彻护理质量考核原则、考核措施和持续改善方案。（1） 基本护理质量评价原则（2） 专科护理质量原则（3） 建立质量可追溯的机制或流程（涉及检查、调查和核算及责任追究、分析、评价、总结）定期与不定期对护理质量原则进行效果评价，并体目前持续改善的过程中（4） 护理病历文书质量评价原则；护理病历质量评价检查记录，计算护理病历质量甲级率（5） 护理质量管理措施涉及？重点护理环节的管理、应急预案解决程序5、 临床护理工作以病人为中心，为患者提供基本护理服务和护理专业技术服务，密切观测患者病情变化，正的确施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指引，保障患者安全和提高护理工作质量。（1） 基本护理与级别护理的措施到位 计算危重患者护理合格率90% 基本护理用品配备清单（2）对实行围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序（3）合适的康复和健康指引措施（4）多种医技检查的护理措施6、危重病人的护理质量（1）制定危重患者的护理常规；贯彻分级护理和基本护理及实地查看护理记录单（2）监护仪的操作规程；监护仪的有效使用，定期检查记录