一例质子泵抑制剂选用不当病例分析

一例质子泵抑制剂选用不当病例分析急性冠脉综合症（ACS）患者在口服氯毗格雷和阿司 匹林双联抗血小板和抗凝的过程中，对于存在胃肠道损伤尤 其是消化道出血风险较高的患者，临床指南推荐联合应用质 子泵抑制剂（PPI）以保护胃肠道粘膜。近年来有研究指出， 质子泵抑制剂与氯毗格雷合用时可能会因共同竞争CYP450 同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用。本文就一例质 子泵抑制剂选用不当的病例进行分析，为使用氯毗格雷的患 者选用质子泵抑制剂的品种提供参考。患者男性，65岁，1周前突发胸痛，为心前区发作性针 刺样痛，程度剧烈，范围约手掌大小，持续2小时，不缓解。 既往有“高血压”、“胃溃疡”病史，入院诊断：1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能I级2.高血压III极高危3.胃溃 疡。入院后检查情况：心梗三项：肌钙蛋白I定量0.306ug/L, 余项正常；生化系列示：AST 45IU/L, ALT 105U/L,高密度 脂蛋白0.91mmol/L，低密度脂蛋白1.27mmol/L，总胆固醇 6.45 mmol/L，余项正常。行冠脉造影+PCI术示：左前降支 散在斑块，左回旋支中远段闭塞；右冠细小，近中段约90% 狭窄；回旋支置入支架一枚，重复造影示狭窄消失，手术成 功。术后给予阿司匹林肠溶片（100mg,qd）、氯毗格雷片（75mg, qd）,低分子肝素钠（5000IU, bid）抗凝，埃索美拉唑镁肠 溶片（20mg, qd）预防胃肠道出血，贝那普利片（5mg, qd）、 美托洛尔片（12.5mg，bid）联合降压，注射用二丁酰环磷 腺苷钙、门冬氨酸钾镁改善心肌代谢，阿托伐他汀钙片（10mg， qd）调脂，单硝酸异山梨酯片（20mg，bid）扩冠、缓解冠 脉痉挛等综合治疗。入院第二天，临床药师考虑药物之间的 相互作用，建议将埃索美拉唑镁肠溶片改为泮托拉唑肠溶胶 囊（40mg，qd），临床医师采纳。治疗7天后，患者病情好 转出院。2讨论问题对应用氯毗格雷的患者，如需联合PPI，应如何选择？3问题分析与讨论3.1患者双联抗血小板治疗的必要性急性冠状动脉综合征患者应进行尽早、充分、持久的抗 血小板治疗。临床推荐所有无禁忌的患者立即口服阿司匹林 300mg， 75-100mg/d长期维持，使用阿司匹林的基础上，尽 早给予氯毗格雷负荷剂量300mg （保守治疗患者）或600mg （PCI患者），然后75mg/d，至少12个月1。该患者入院 诊断为“冠心病急性前壁心肌梗死”，并行PCI术，应用 阿司匹林和氯毗格雷双联抗血小板治疗是非常必要的。3.2患者预防性使用PPI的必要性使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括：65岁 以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有 胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等 抗凝药物的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外， 还包括Hp感染、吸烟、饮酒等2。该患者65岁，行PCI 术，需要长期服用阿司匹林和氯毗格雷双联抗血小板治疗， 且有胃溃疡病史，有预防性应用PPI的指征。3.3 PPI的选择目前，氯毗格雷与PPI的药物相互作用引起了广泛关注。 氯毗格雷是前体药，口服后需在肝脏转化为有活性的代谢产 物后，才能与血小板膜P2Y12受体结合，而抑制血小板活性。 氯毗格雷在肝脏通过两个步骤转化，主要涉及CYP2C19，其 次为CYP3A4。研究证实CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制 剂可影响氯毗格雷的抗血小板作用。而CYP2C19也是多数PPI 在肝脏的代谢酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影响氯毗 格雷的活化，其程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP2C19 的亲和力。研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制 作用，其中奥美拉唑的抑制作用最强，埃索美拉唑次之，泮 托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低3。Juurlink等4对 1.3万余例因急性心肌梗死而接受氯毗格雷的患者进行了 以人群为基础的为期6年的巢式病例对照研究，显示急性 心肌梗死及不稳定心绞痛患者在服用氯毗格雷的同时再服 用PPI会增加因心肌梗死而再次入院的风险。对服用不同PPI的患者进行分层分析，结果显示不同PPI对氯毗格雷 作用的影响也不同，其中一些PPI如奥美拉唑、埃索美拉 唑会显著减弱氯毗格雷的活性、提高发生心血管不良事件的 风险，但泮托拉唑与因心肌梗死而再次入院无必然联系。此 外，埃索美拉唑镁肠溶片的说明书中也提到“应避免将本品 与氯毗格雷合并使用”。在本患者初始治疗方案中，临床医师给予埃索美拉唑镁 肠溶片对抗阿司匹林和氯毗格雷双联抗血小板可能引起的 消化道出血的不良反应，临床药师考虑埃索美拉唑与氯毗格 雷的相互作用，认为该方案欠妥，建议临床医师将埃索美拉 唑改为对氯毗格雷影响最小的泮托拉唑治疗，规避了潜在的 心血管事件的风险。4总结临床实践中，是否预防性使用PPI以减少抗血小板药物 的消化道损伤，临床医师应根据患者的个体特点、用药时间 等评估。对于必须联合PPI的患者，应充分考虑不同PPI对 氯毗格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑 制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。体会：临床药师应充分发挥药学专业优势，在有药物相 互作用时，协助医生正确地选用药物，保障患者用药的安全 有效。