护理重点技术操作基础规范完整版

一、手卫生（一）洗手【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手巾。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等43准备取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞64步骤卷袖过肘打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手取适量清洁剂涂于双手揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝取手互握搓揉指背拇指在掌中旋转揉搓指尖在掌心中揉搓旋转揉搓手腕部按序揉搓双手、手腕及腕上10cm揉搓时间不少于15秒流动水冲洗干净关闭水龙头，擦干或烘干双手4447555555555555评价(1)操作规范、熟练(2)层次分明、无漏洗部位(3)掌握洗手指征464【洗手指征】l.直接接触患者前后。2.无菌操作前后。3.接触清洁或者无菌物品之前。4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6.处理污染物品后。7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。8.接触患者周围环境及物品后；9.处理药物或配餐前。【注意事项】1.洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。2.注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。3.洗手后不能检出致病性微生物。4.严格掌握洗手指征。【相关知识】l.清洁：是指用物理方法清除物体表而的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。2.消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。3.灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。（二）手消毒【目的】清除致病性微生物，预防感染与交义感染，避免污染无菌物品和清洁物品。【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估操作者手部皮肤无破损；洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式43准备环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表44步骤涂擦消毒法(1)卷袖过肘，洗手(2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）手掌对手掌手背对手掌指尖对手掌两手指缝相对互擦拇指在掌中旋转揉搓(3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法(1)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗(2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖(3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干5555556665555105评价(1)操作规范、熟练(2)层次分明(3)掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。【注意事项】1.消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。4.手部皮肤无破损。5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。二、面部清洁、梳头【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度(3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限2443准备(1)护士：洗手，修剪指甲(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理(3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适(4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜22424操作(1)携用物至床旁(2)协助患者取舒适卧位(3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤褶皱处；按需涂润肤乳(4)梳头 垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，也可用30%乙醇湿润打结处梳理(5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环(6)以患者喜好整理发型(7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位24161664445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价(1)遵循节力、安全原则(2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意(3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适444【指导内容】1.告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。2.操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。3.告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护土。【注意事项】l.密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。2.对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。3.操作过程中，注意节力、安全原则。三、床上洗头【目的】1.去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。2.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。3.促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水壶（内盛43-45C热水）、污水桶、电吹风、面盆。必要时备清洁上衣。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士执业规范要求22评估护士洗手，解释，取得配合了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头）4443准备护士：修剪指甲、洗手用物：备齐并检查用物，放置合理。患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者24444操作携用物至床旁，核对摇平床头，移开床旁桌、椅协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定移枕于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接污水桶患者屈膝，膝下可垫软枕用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼测试水温，洗头 松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲净头发洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者喜好型撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位4264441244645指导正确指导患者46处置开窗通风，调节室温用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置227洗手流动水洗手28记录记录执行时间、护理效果、患者的反应29评价遵循节力、安全的原则与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好222【指导内容】l.告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。2.告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。【注意事项】1.操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。2.用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。3.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。4.注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。四、床上擦浴【目的】l.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。2.促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。3.促进患者身体放松，增加患者活动的机会。4.观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。5.观察患者与其建立良好关系的机会。【用物准备】护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个（一桶盛5052热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度(3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常2443准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者22424操作(1)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求(2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至23满(3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液，最后用浴巾擦干(4)擦洗顺序擦洗脸部及颈部 将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部擦洗上肢 按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。擦洗胸、腹部 根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过程中注意保暖擦洗背部 协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣擦洗下肢、足部及会阴部 协助患者平卧，脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换清洁裤(5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲(6)撒去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位445588810445指导正确指导患者46处置(1)开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置)227洗手流动水洗手28记录记录执行时间，患者的反应29评价(1)遵循节力、安全的原则(2)患者皮肤清洁，感觉舒适(3)患者家属知晓注意事项，对服务满意222【指导内容】1.告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。2.操作过程中出现不适时应及时告诉护士。3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。【注意事项】1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速、呼吸急促等症状应立即停止擦浴，并给于适当处理。2.保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。3.操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路打折扭曲。【相关知识】擦浴时水温为5052或按患者习惯准备。五、协助患者更衣【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度(3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等(4)患者体型，卧位24423准备(1)护士：洗手(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者24424操作(1)携用物至床旁(2)妥善安置各种管道(3)根据病情选择合适的体位(4)协助患者更衣 脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧 穿衣：先穿对侧，后穿近侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先穿患侧，后穿健侧(5)妥善固定各种管道(6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位2661515645指导正确指导患者46处置(1)开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价(1)遵循节力、安全的原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求224【指导内容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点【注意事项】1.注意保暖、避免受凉。2.注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。3.观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。六、口腔护理【目的】1.保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估(1)护士洗手，查对患者(2)了解患者病情、意识状态及配合程度(3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常：口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿2244准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理(3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：整洁安静、安全、光线充足23325操作(1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作(2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧(3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁(4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡）(5)每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端(6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面：同法擦洗另一侧牙齿外侧面(7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面上咬合面下内侧面下咬合面弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧(8)擦洗硬腭舌面舌下口腔底(9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息(10)擦洗完毕，检查口腔护理效果(11)清点棉球数目前后相符(12)协助清醒患者漱口（戴活动性义齿），擦净口唇及口周围，撒去弯盘(13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撒治疗巾(14)核对，协助患者取舒适卧忙，整理床铺42444101064244426指导正确指导患者家属27处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录记录口腔护理效果及患者的反应210评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味(3)沟通流畅，注重人文火怀、患者满意222【指导内容】1.告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。3.指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。【注意事项】1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。2.对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。3.使用开口器时.先用压舌扳伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。【相关知识】常用的口腔护理溶液及作用溶液名称浓度作用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液13%防腐、防臭碳酸氢钠溶液14%用于真菌感染洗必泰溶液0.02%广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%广谱抗菌醋酸溶液0.1%用于绿脓杆菌感染硼酸溶液23%抑制细菌作用甲硝唑0.08%厌氧菌感染七、会阴部护理【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。【用物准备】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度5052）、便盆、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管(3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况2443准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡23324操作(1)携用物至床旁，核对(2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部）(3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下(4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中(5)擦洗会阴部女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧阴阜大阴唇小阴唇尿道口阴道口肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧阴阜阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）肛门；一个部位更换大棉球一个(6)会阴冲洗一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位(7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜也可涂凡士林或氧化锌软膏(8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物4444202064445指导正确指导患者46处置(1)开窗通风(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录执行时间及护理效果29评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意(3)患者会阴部清洁，感觉舒适244【指导内容】1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。【注意事项】1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。2.为患者保暖、保护隐私。3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。4.避免牵拉引流管、尿管。八、留置尿管护理【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)患者病情、意识、自理能力、合作程度(3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等2343准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者43424操作(1)携用物至床旁(2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖(3)臀下垫一次性垫单(4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夹闭导尿管，每3-4小时开放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换(8)协助患者取舒适体位，整理床单位21022044445指导正确指导患者46处置(1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应49评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)患者皮肤及床单位清洁442【指导内容】1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每34小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。2.告知患者多饮水（2500ml3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。【注意事项】1.保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。2.观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。九、足部清洁【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50-52温水1/2满）、润肤乳；必要时各清洁手套（足部有传染性皮肤病）。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1) 护士洗手(2) 向患者做解释，以取得配合(3) 评估患者病情，足部皮肤有无异常2443准备(1) 护士：洗手(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理(3) 患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点(4) 环境：整洁安静、安全、温湿度适宜22424操作(1) 携用物至床旁，解释(2) 协助患者取舒适位(3) 卷起裤脚至膝部，屈膝(4) 脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套(5) 将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂(6) 洗毕，撒去足盆(7) 双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲）(8) 将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物4888124865指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价(1) 遵循节力、安全原则(2) 与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意(3) 患者足部清洁，感觉舒适424【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。【注意事项】1.水温适宜。2.为患者保暖、保护隐私。十、指趾甲护理【目的】保持生活不能自理患者指趾甲的清洁、长度适宜。【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1) 护士洗手，解释(2) 了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度(3) 指/耻甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变2443准备(1) 护士：洗手(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理(3) 患者：了解指趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作(4) 环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜24444操作(1) 携用物至床旁(2) 协助患者取舒适卧位(3) 彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干(4) 铺治疗巾或垫巾于患者手或足下(5) 选择合适的指甲刀(6) 修剪甲缘，注意不可过短(7) 用锉刀锉平指趾甲缘(8) 将指甲碎屑置于弯盘中(9) 涂润肤霜26846108445指导正确指导患者及家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价(1) 遵循标准预防、节力、安全的原则(2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3) 患者指/趾甲清洁、长短适宜444【指导内容】告知患者及家属修剪指趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。【注意事项】1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。2.对于指/趾甲过硬者，可先在温水中浸泡l0-15分钟，软化后再修剪。3.勿用尖锐器具掏甲缝以免引起损伤感染。十一、失禁护理【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1) 护士洗手，解释(2) 了解患者病情、意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况(3) 患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管、尿路造口等(4) 患者排便习惯24423准备(1) 护士：洗手，戴口罩、手套、护袖(2) 用物：备齐并检查用物，放置合理(3) 患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4) 环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者42324操作(1) 携用物至床旁(2) 协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿利上身用被遮盖(3) 患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆(4) 温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜(5) 根据患者情况采取措施使用尿垫或一次性尿裤尿失禁患者应用接尿装置引流尿液(6) 按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护(7) 根据情况更换衣裤、床单、被套(8) 协助患者取舒适体位，整理床单位4966886445指导正确指导患者46处置(1) 开窗通风，调节室温(2) 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价(1) 遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3) 患者皮肤清洁，感觉舒适242【指导内容】1.指导患者养成规律排尿排便习惯。2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。【注意事项】1.留置尿管期间注意尿道口清洁。2.排便失禁的患者注意局部皮肤护理。3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。十二、床上使用便器【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)患者病情、意识、自理能力、台作程度 (3)患者会阴部皮肤情况(4)便器表面有无破损、裂痕等 4423准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐检查用物，放置合理(3)环境：调节室温，遮挡患者2444操作(l)携用物至床旁(2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下(3)置便盆，注意保暖能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。不能自主抬高臀部者先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤(5)排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤盘便盆及一次性垫单 (6)协助患者穿衣裤，舒适位休息 41010108665指导正确指导患者 46处置(l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手 28评价(l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则 (2)患者家属知晓注意事项(3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤424【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和注意事项。【注意事项】l.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。十三、协助患者翻身【目的】l.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。2.满足治疗与护理需要。3.减轻局部组织的压力，预防并发症。【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯了解诊断、治疗和护理要求，选择体位2443准备护士：洗手，戴口罩 用物：备齐并检查用物，放置合理患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点环境：整洁安静、安全、温湿度适宜24424操作携用物至床旁，核对，固定床脚刹车协助患者仰卧、两手交叉置于腹部固定安置各种导管，松开床尾盖被协助患者翻身一人协助法(30分) 依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝 护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对例，使其背向护士侧卧 二人协助法(30分) 两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧在患者背部、胸前及两膝间放置软枕妥善固定各种导管，整理床单位4461515 15 15 4 45指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录翻身时间、体位及皮肤受压情况49评价遵循节力、安全的原则与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症244【指导内容】1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。【注意事项】1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤：两人协作时注意动作要协调、轻稳。3.注意观察病晴变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。4.被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。5.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。6.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。7.石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。 十四、轴线翻身【目的】l.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50%乙醇、滑石粉。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，核对，解释患者病情、意识状况及营养状况患者皮肤受压情况患者损伤部位、伤口及管路腈况心理状况及合作程度322223准备护士：洗手 用物：检查备齐用物，放置合理患者：理解并配合操作环境：整洁、安全22224操作携用物至患者床前核对 移开床旁桌、椅，放下床护栏松开被尾、移去枕头三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面第一操作者固定患者头部，泔纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、领、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位 将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使取膝自然弯曲核对协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏 2234121810245指导正确指导患者家属 46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 47洗手流动水洗手28记录观察患者病情及皮肤受压状况并记录49评价操作规范、熟练、节力 患者卧位正确、舒适 体现人文关怀 患者家属知晓告知事项，对服务满意 2222【指导内容】告知患者翻身的目的方法、配合要点、注意事项。【注意事项】 1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤利关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。【相关知识】 特殊情况的患者更换卧位时的注意事项： 1对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。 2.颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、预、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。3.颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者死亡。4.如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。5.手术固定后翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换辅料并固定当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。十五、患者搬运（一）协助患者由床上移至平车【目的】运送不能下床的患者【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上；如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，核对，解释患者病情、意识状况及躯体活动能力患者体重，有无约束及各种引流管心理状况及合作程度32223准备护士：洗手 用物：检查备齐用物，放置合理患者：理解并配合操作环境：整洁、安全22224操作携用物至患者床前移开床旁桌椅平车推至床尾与床成钝角，平车头靠近床尾，固定平车松开被尾、移去枕头盖被对折铺于平车上，上层折叠与平车远侧边移平车法一人法（20分）：患者移至床边，屈膝护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸 入大腿下患者双手交叉于搬运者颈后托起患者移步转身，轻放于平车上二人法（20分）：二人站在患者同侧床边，将患者移至床边一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央三人法(20分):二人站在患者同侧床边，将患者移至床边一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央四人法(20分):推平车与床平行并紧靠床边在患者腰、臀下铺中单一人站于床头，托住患者头、颈肩部:第二人站于床尾，托住双腿:第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车(7)妥善安置各种管路(8)将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被 (9)核对42696555551551555104625指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情变化并记录49评价(1 操作规范、熟练、节力(2 患者卧位舒适，管道安放正确 体现人文关怀 患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.告知患者操作的目的、方法、配合要点。2.告知患者配合移动时的注意事项。 【注意事项】1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。2.尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。 3.将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。 4.推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。 5.对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。 【相关知识】 1.一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。2.二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。3.三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。4.四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者。（二）协助患者移向床头【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，核对，解释(2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力(3)患者体重，有无约束及各种引流管4443准备(1)护士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)环境：整洁、安全2224操作(1)解释(2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧(3)放平床头，枕头横立于床头(4)移向床头法一人法(24分): 患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面 护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂用力，脚蹬床面，借力挺身上移二人法(24分): 患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧 一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窝部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床头(5)妥善安置各种管道，保持通畅(6)将枕头置于患者头下，抬高床头(7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位466101410146685指导正确指导患者/家属46洗手流动水洗手27记录观察患者病情变化并记录48评价操作规范、熟练、节力患者卧位舒适，管道安放正确(3)体现人文关怀(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意2422【指导内容】1.告知患者操作目的、方法，注意事项。2.指导患者与护士同时用力。【注意事项】1.注意遵循节力原则。2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。十六、压疮的预防及护理【目的】1.促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。2.观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。 【用物准备】护理车上备50%酒精、滑石粉、大毛巾2块、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆(内盛温水)。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识、营养状况、肢体活动及自理能力、合作程度 (3)患者皮肤的弹性、颜色、温度、感觉及完整性 (4)患者发生压疮的危险因素:如长期卧床、消瘦或肥胖、水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等(5)辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等244323准备(1)护士:洗手、戴口罩(2)用物:检查备齐用物，放置合理 (3)患者:了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境:整洁、安全、空气清新、温湿度适直，屏风遮挡22224压疮的预防和护理(1)携用物至床旁，核对(2)减少患者局部受压 活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局 部保护(3)皮肤保护 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，月工周可涂皮肤保护剂(4)对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 (5)加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐(6)压疮护理 02分 淤血红润期( I期);防止局部继续受压:增加翻身次数:避免摩擦、潮湿，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护炎症浸润期(II期);加强上述措施，如出现小水泡时，应防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡时在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎:根据情况还可选择紫外线或红外线治疗浅度溃痛期(III期);采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合坏死溃病期(凹期);清除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，选择合适的敷料;根据局部和全身情况，采用综合治疗:必要时配合医生行植皮修补术(7)整理床单位，保持床铺平整无渣屑(8)协助患者取舒适卧位 (9)核对2