围产保健Perinatal

围产保健（围产保健（Perinatal Health Care）围生育期保健围生育期保健定义定义 是在近代围产医学发展的基础上建立是在近代围产医学发展的基础上建立的现代孕产期保健。的现代孕产期保健。怀孕前、怀孕期、产时怀孕前、怀孕期、产时 产褥期、新生儿期产褥期、新生儿期 孕母和胎婴儿的健康所进行的一系列孕母和胎婴儿的健康所进行的一系列保健措施。保健措施。定义定义 是一门比较先进的科学技术，与是一门比较先进的科学技术，与我国计划生育，少生优生基本国我国计划生育，少生优生基本国策有密切的关系，国家政策大力策有密切的关系，国家政策大力推广推广 1995年国家规定了母婴保健法年国家规定了母婴保健法，为围生期保健提供社会背景围生期保健提供社会背景围生保健范围围生保健范围：保护和促进母婴健康的预防保健学保护和促进母婴健康的预防保健学 防治孕产妇及胎婴儿疾病的临床防治孕产妇及胎婴儿疾病的临床 产科学，新生儿学产科学，新生儿学.预防早期发现胎儿疾病的胚胎学预防早期发现胎儿疾病的胚胎学 遗传学遗传学 社会心理因素的保健及疾病的防治社会心理因素的保健及疾病的防治围生保健的特点围生保健的特点对母子进行统一管理对母子进行统一管理 围产医学在国际上从围产医学在国际上从20世纪世纪60年代年代 末发展起来，主要研究末发展起来，主要研究;1 孕产期孕母健康及疾病的预防孕产期孕母健康及疾病的预防 2 监测胎儿的生长发育及健康监测胎儿的生长发育及健康 3 研究胎儿的生理，病理及母亲的研究胎儿的生理，病理及母亲的 遗传对胎儿的影响遗传对胎儿的影响 4 研究预防和早期诊断，早期治疗研究预防和早期诊断，早期治疗 胎儿疾病的方法胎儿疾病的方法 5 围生保健在以上围产医学研究围生保健在以上围产医学研究的基础上在整个妊娠期间始终围的基础上在整个妊娠期间始终围绕着孕母及胎儿的健康进行一系绕着孕母及胎儿的健康进行一系列的保健，除防治疾病外更重要列的保健，除防治疾病外更重要的是促进孕母尤其胎儿的健康的是促进孕母尤其胎儿的健康.使得每个孕妇能得到一个健康的使得每个孕妇能得到一个健康的宝宝。宝宝。围生保健必须从早期开始围生保健必须从早期开始 保护孕母，保护胎儿保护孕母，保护胎儿 预防出生缺陷，从妊娠极早期开始，预防出生缺陷，从妊娠极早期开始，围生育期保健与围生期保健的区别围生育期保健与围生期保健的区别 围生期开始增加出生缺陷。围生期开始增加出生缺陷。从卵子受精开始保健在临床上较困从卵子受精开始保健在临床上较困难，只能从妊娠早期，一旦诊断早难，只能从妊娠早期，一旦诊断早孕就开始比较现实孕就开始比较现实。早孕期一个受精卵细胞分代发育成早孕期一个受精卵细胞分代发育成一个胎儿，这个阶段每天胚胎发育一个胎儿，这个阶段每天胚胎发育都有变化。研究发现受孕鼠发育过都有变化。研究发现受孕鼠发育过程中给予致畸物，不同时间给药致程中给予致畸物，不同时间给药致畸的结果不同，表明在不同时间胚畸的结果不同，表明在不同时间胚胎发育到不同阶段有变化，此期非胎发育到不同阶段有变化，此期非常重要。常重要。妊娠早期如遇到异常可造成胎儿妊娠早期如遇到异常可造成胎儿各种畸形，故早孕期称为致畸敏各种畸形，故早孕期称为致畸敏感期，早孕的保健是预防胎儿发感期，早孕的保健是预防胎儿发育异常的关键时刻，保护胎儿必育异常的关键时刻，保护胎儿必须从早孕期开始。须从早孕期开始。孕妇早期保健可以发现妊娠禁忌的孕妇早期保健可以发现妊娠禁忌的合并症；心脏病，（心衰、肺动脉合并症；心脏病，（心衰、肺动脉高压、围产期心肌病等肝脏病等高压、围产期心肌病等肝脏病等及时治疗或尽早终止妊娠，以免造及时治疗或尽早终止妊娠，以免造成高危妊娠，增加对孕产妇，围产成高危妊娠，增加对孕产妇，围产儿的健康的威胁。必须终止妊娠者，儿的健康的威胁。必须终止妊娠者，尽量尽量28W之前。之前。围生保健需要多学科的知识围生保健需要多学科的知识 围生保健是群体性卫生工作，必须围生保健是群体性卫生工作，必须有宏观的预防保健学知识，围生保有宏观的预防保健学知识，围生保健要针对每个孕产妇及胎婴儿的健健要针对每个孕产妇及胎婴儿的健康及疾病情况进行防治，需要有关康及疾病情况进行防治，需要有关于临床产科学及胚胎发育，新生儿于临床产科学及胚胎发育，新生儿学，遗传学等知识学，遗传学等知识 早孕期开始，子宫在盆腔，胚胎期早孕期开始，子宫在盆腔，胚胎期或胎儿早期从形态学上很难发现异或胎儿早期从形态学上很难发现异常，因此要靠病情分析来观察胎儿常，因此要靠病情分析来观察胎儿发育是否正常。根据不同情况做初发育是否正常。根据不同情况做初步的评估，建议是否能继续妊娠。步的评估，建议是否能继续妊娠。神经管闭合不全约在受孕后神经管闭合不全约在受孕后20天左天左右发生，如果早孕期发热或其他异右发生，如果早孕期发热或其他异常发生在受孕常发生在受孕20天左右或之前，则天左右或之前，则应按神经管畸形来筛查。比较特异应按神经管畸形来筛查。比较特异性甲胎蛋白，与妊周有关。性甲胎蛋白，与妊周有关。孕中期用母血中甲胎球蛋白，或做孕中期用母血中甲胎球蛋白，或做B超检查。如果发生可能性大，可羊超检查。如果发生可能性大，可羊水穿刺做乙酰胆碱脂酶测定，水穿刺做乙酰胆碱脂酶测定，95%以上神经管闭合不全，包括以上神经管闭合不全，包括B超可能超可能漏查的小的脊柱裂都能筛出漏查的小的脊柱裂都能筛出。如果异常发生在受孕如果异常发生在受孕30天以后，就天以后，就没有可能造成神经管畸形。所以必没有可能造成神经管畸形。所以必须了解胎儿发育的过程，观察胎儿须了解胎儿发育的过程，观察胎儿发育需按异常发生的时间，胚胎发发育需按异常发生的时间，胚胎发育阶段及可能发生的异常来筛查育阶段及可能发生的异常来筛查。遗传病如需做基因诊断或生化检查遗传病如需做基因诊断或生化检查也需有关知识。有些产前诊断方法也需有关知识。有些产前诊断方法尚有困难，或不能推广。但如果了尚有困难，或不能推广。但如果了解某些遗传病有些病理形态改变，解某些遗传病有些病理形态改变，也可以从形态方面去发现，这些都也可以从形态方面去发现，这些都是在围生保健或咨询中常遇到的问是在围生保健或咨询中常遇到的问题。题。围生保健取得良好妊娠结局围生保健取得良好妊娠结局 由于围产保健自妊娠早期开始，严密由于围产保健自妊娠早期开始，严密地监护着孕母及胎儿，其目的预防地监护着孕母及胎儿，其目的预防疾病，促进健康。发现问题，及早疾病，促进健康。发现问题，及早诊治，最后能使母子平安，得到良诊治，最后能使母子平安，得到良好结局。好结局。目前我国各地水平不同，围生质量目前我国各地水平不同，围生质量相差很大，距离围生保健标准相差相差很大，距离围生保健标准相差太远，尤其农村与基层医院，有时太远，尤其农村与基层医院，有时妊后不定期检查，以致于发展成高妊后不定期检查，以致于发展成高危妊娠才来检查，失去治疗机会。危妊娠才来检查，失去治疗机会。因此不断提高普及围生保健是提高因此不断提高普及围生保健是提高我国产科质量过程中的重要部分我国产科质量过程中的重要部分。围生育期与母亲安全提高人口围生育期与母亲安全提高人口素质的关系素质的关系 增加产前检查次数、增加产前检查次数、丰富保健内容、提高保健质量丰富保健内容、提高保健质量 是减少孕产妇死亡的关键。是减少孕产妇死亡的关键。1989-1991孕产妇死亡资料提示：孕产妇死亡资料提示：无产前保健孕产妇死亡率无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万万 是有是有7次检查的次检查的6.2倍倍围生育期与母亲安全提高人口围生育期与母亲安全提高人口素质的关系素质的关系 初检小于初检小于12W死亡率死亡率30.1/10万万 大于大于28周死亡危险为前者周死亡危险为前者2.7倍倍 定期产前检查是降低孕产妇死亡的关键定期产前检查是降低孕产妇死亡的关键 产前并发症减少产前并发症减少 妊娠高血压疾病及胎位异常妊娠高血压疾病及胎位异常 及时得到治疗与纠正及时得到治疗与纠正围生育期与母亲安全提高人口围生育期与母亲安全提高人口素质的关系素质的关系 围生育保健开展围生育保健开展 降低孕产妇与围产儿死亡降低孕产妇与围产儿死亡 减少残疾儿与疾病的发生减少残疾儿与疾病的发生 降低低体重儿与产伤降低低体重儿与产伤 北大医院北大医院1000例孕妇从早期开始例孕妇从早期开始 围生保健先天畸形发病率比对照组围生保健先天畸形发病率比对照组减少减少1/3 围生育期与母亲安全提高人口围生育期与母亲安全提高人口素质的关系素质的关系 积极开展围生育期保健 最终目的提高出生质量 为提高人口素质打下良好基础协和医院产科 产科围生保健的常规产科围生保健的常规 1早孕期各项有关血生化检查早孕期各项有关血生化检查：肝肾功能，乙肝五项，肝肾功能，乙肝五项，HIV，梅毒，梅毒，血型，血型，RH，血三联筛查，血三联筛查，HCV，血尿常血尿常规，以上检查可筛出肝炎规，以上检查可筛出肝炎,肾炎，贫血，肾炎，贫血，爱滋病，性病，是否存在母儿血型不合，爱滋病，性病，是否存在母儿血型不合，神经管畸形。发现异常立即治疗并做出神经管畸形。发现异常立即治疗并做出决定是否能继续妊娠决定是否能继续妊娠。2 决定是否能继续妊娠决定是否能继续妊娠 根据化验结果及病史，了解是否存根据化验结果及病史，了解是否存在严重的心脏病，甲亢，糖尿病，在严重的心脏病，甲亢，糖尿病，免疫性疾病，及时请内科医生协助免疫性疾病，及时请内科医生协助诊断，并提出能否继续妊娠。以上诊断，并提出能否继续妊娠。以上疾病如需要终止妊娠尽量在疾病如需要终止妊娠尽量在28周之前，周之前，避免进入围产期在终止妊娠避免进入围产期在终止妊娠。3 高年初产必须唐氏儿筛查高年初产必须唐氏儿筛查，血三联血三联:妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)A(PAPP-A)甲胎蛋白（甲胎蛋白（FP)FP)人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）直接羊水穿刺，直接羊水穿刺，发现异常尽早终止妊娠。发现异常尽早终止妊娠。4 4 检查内容检查内容：第一次产初检查，除问病史外，第一次产初检查，除问病史外，全身体格检查。全身体格检查。第二次产初检查做骨盆内测量，第二次产初检查做骨盆内测量，宫颈刮片检查宫颈刮片检查 参加孕妇学校宣教讲课一次。参加孕妇学校宣教讲课一次。5 5 B B超检查时间：超检查时间：2020周第周第1 1次做次做B B超检查，筛查畸形。超检查，筛查畸形。32 32周第周第2 2次次B B超，除外宫内生长受限。超，除外宫内生长受限。根据胎儿双顶径及腹围，算出胎儿根据胎儿双顶径及腹围，算出胎儿体重，如果在相同妊周，胎儿体重体重，如果在相同妊周，胎儿体重小于第小于第1010百分数，可诊断百分数，可诊断FGRFGR，及时及时入院输葡萄糖及氨基酸。入院输葡萄糖及氨基酸。38W第第3次超声次超声 分娩前估计胎儿的大小分娩前估计胎儿的大小 决定分娩方式决定分娩方式 包括包括AFI8CM注意尽早终止妊娠注意尽早终止妊娠 加强监护、加强监护、NST、胎动胎动6 6、检查时间：、检查时间：妊早期每一个月检查一次，妊早期每一个月检查一次，中期每中期每28283535W W每每2 2W W检查一次，检查一次，检查血压，体重，宫高，腹围，检查血压，体重，宫高，腹围，尿常规，胎儿大小。尿常规，胎儿大小。3636周以后每一周检查一次周以后每一周检查一次。3434周以后参加孕妇学校第二周以后参加孕妇学校第二听课听课介绍分娩及母乳喂养介绍分娩及母乳喂养分娩中注意的问题分娩中注意的问题 7 7、糖尿病筛查及诊断标准、糖尿病筛查及诊断标准：24242828W W之间之间 5050g g血糖筛查血糖筛查-140-140mg/dlmg/dl，100g(OGTT-105100g(OGTT-105、190190、165165、145145 两项异常诊断两项异常诊断GDMGDM，营养科会诊，调营养科会诊，调整饮食后，一周后查整饮食后，一周后查3 3餐后餐后2 2小时血小时血糖，控制不满意，加用胰岛素治疗。糖，控制不满意，加用胰岛素治疗。8、妊期中高年医生核对妊期中高年医生核对：3232W W第第1 1次次核对，包括骨盆及胎儿。核对，包括骨盆及胎儿。3838周第周第2 2次核对，预测胎儿大小，决次核对，预测胎儿大小，决定分娩方式，做分娩前准备。检查定分娩方式，做分娩前准备。检查阴道试子培养结果，做胎心监测阴道试子培养结果，做胎心监测9 9、每月围产讨论二次、每月围产讨论二次；分娩前所有存在合并症，讨论分娩分娩前所有存在合并症，讨论分娩 方式，及特殊处理。方式，及特殊处理。分娩后与儿科医生讨论，早产，分娩后与儿科医生讨论，早产，SGASGA，窒息新生儿，畸形儿的临床后果。窒息新生儿，畸形儿的临床后果。新生儿的筛查新生儿的筛查 1、苯丙酮尿症（、苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU)是一种常染色体隐性遗传病是一种常染色体隐性遗传病 在先天代谢病较为常见在先天代谢病较为常见 日本发病率日本发病率1/60000 欧美欧美1/12000 中国中国1/11186 PKU是苯丙酸代谢缺陷病，是苯丙酸代谢缺陷病，肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶 代谢障碍血中堆积代谢障碍血中堆积 中枢中枢NS中毒脑组织损害智力残中毒脑组织损害智力残疾。血中增高比临床症状出现早疾。血中增高比临床症状出现早 筛查时间产后筛查时间产后72小时以后，吃奶后蛋白小时以后，吃奶后蛋白质中的苯丙氨酸代谢障碍，血中浓度增质中的苯丙氨酸代谢障碍，血中浓度增高，筛查在吃奶后，过早易漏诊。正常高，筛查在吃奶后，过早易漏诊。正常苯丙氨酸浓度苯丙氨酸浓度0.24mmol/l、反复查做为异常值，如反复查做为异常值，如1.2mmol/l(20mg/dl)，查血酪氨酸，查血酪氨酸，4mg/dl可能因为酪氨酸血症引起的高苯可能因为酪氨酸血症引起的高苯丙酸酮血症。否则丙酸酮血症。否则PKU。确诊后开始饮确诊后开始饮食治疗。食治疗。低苯丙氨酸特殊配方奶粉低苯丙氨酸特殊配方奶粉 商品名苯酮安商品名苯酮安 坚持治疗智力可与一般儿童坚持治疗智力可与一般儿童 严格执行至少到严格执行至少到46岁岁 2、先天性甲状腺功能低下：（甲低、先天性甲状腺功能低下：（甲低 发病率发病率1/5873。甲状腺发育不良或功能低下甲状腺发育不良或功能低下 血内甲状腺素缺乏影响多系统功能血内甲状腺素缺乏影响多系统功能 中枢神经系统细胞数与神经元发育障碍中枢神经系统细胞数与神经元发育障碍影响智力与体格发育，及早诊断，影响智力与体格发育，及早诊断，甲状腺素替代疗法，效果满意。甲状腺素替代疗法，效果满意。检查与诊断标准：检查与诊断标准：取足跟血：测定取足跟血：测定T3、T4、TSH，以以TSH最敏感最敏感 诊断标准诊断标准:低低T4、高高TSH、如如TSH40mu/l 可诊断可诊断 20-40mu/l,做做 甲状腺扫描，抗甲状腺抗甲状腺扫描，抗甲状腺抗体及骨成熟测定。明确诊断。治疗满意体及骨成熟测定。明确诊断。治疗满意标准：标准：T4 130mmol/l、及及TSH正常范围。正常范围。预防神经管畸形预防神经管畸形 叶酸：国际上提倡小剂量补充，公认是叶酸：国际上提倡小剂量补充，公认是 无害的，美国提出预防减少无害的，美国提出预防减少N管缺管缺 陷陷5075。用法：用法：0.4mg/日日 预防剂量预防剂量 生过生过N管畸形管畸形 4 mg/日日 孕前孕前13个月个月 治疗癫痫服用丙戊酸脊柱裂风险高治疗癫痫服用丙戊酸脊柱裂风险高810倍倍 服用服用4 mg/日，日，B超超 注意脊柱注意脊柱围生育期保健热点问题围生育期保健热点问题 一、母亲安全：一、母亲安全：（一主要问题（一主要问题 1990年年2000年相比，孕产妇死亡仅下年相比，孕产妇死亡仅下降降43，与发达国家相比，降低孕产妇，与发达国家相比，降低孕产妇死亡还要有相当的工作要做。死亡还要有相当的工作要做。1、死亡状况不平衡：贫困、边远、少数、死亡状况不平衡：贫困、边远、少数民族、流动人口、计划外妊娠，孕产妇民族、流动人口、计划外妊娠，孕产妇死亡率高。死亡率高。2、孕产妇死亡：约、孕产妇死亡：约90可避免，影响孕可避免，影响孕产妇死亡因素多方面、社会、经济、文产妇死亡因素多方面、社会、经济、文化、环境、医疗保健服务提供，健康教化、环境、医疗保健服务提供，健康教育。育。3、高危孕产妇的产前检查，接生人员的、高危孕产妇的产前检查，接生人员的培训，缺少有经验的产科医生。某项调培训，缺少有经验的产科医生。某项调查孕产妇死亡中，查孕产妇死亡中，74没有接受任何医没有接受任何医疗保健服务。疗保健服务。三个延误理论三个延误理论 1、产妇及家庭决定就医的延误、产妇及家庭决定就医的延误 2、由于交通工具问题，就医途、由于交通工具问题，就医途 中的延误中的延误 3、由于医疗机构中技术水平低，、由于医疗机构中技术水平低，接受正确治疗的延误。接受正确治疗的延误。（二病因的分析：（二病因的分析：1、死亡受经济、社会发展和文化水平、死亡受经济、社会发展和文化水平 的制约。的制约。2、产后出血是产妇死亡的主要原因。、产后出血是产妇死亡的主要原因。3、住院分娩率低。、住院分娩率低。4、流动人口及计划外生育对孕产妇死亡、流动人口及计划外生育对孕产妇死亡 的影响不可忽视的影响不可忽视 5、缺少规范的服务管理和信息管理、缺少规范的服务管理和信息管理,不能不能 提供基本的孕产期保健和产科服务。提供基本的孕产期保健和产科服务。6、孕产妇转诊系统不畅，基层缺少产科、孕产妇转诊系统不畅，基层缺少产科 急救能力急救能力 7、健康教育不足，自我保健意识及利用、健康教育不足，自我保健意识及利用 服务服务 能力不够能力不够.(三母亲安全措施三母亲安全措施：1、配合西部大开发，提供政策和经济倾、配合西部大开发，提供政策和经济倾斜，开展国际卫生项目。强化政府责任，斜，开展国际卫生项目。强化政府责任，纳入各级政府经济和社会发展规划。统纳入各级政府经济和社会发展规划。统一领导全面实施一领导全面实施 2、开展孕产期系统保健，完善孕产妇危、开展孕产期系统保健，完善孕产妇危险因素管理，扩大危险因素范围，社会险因素管理，扩大危险因素范围，社会因素，加强高危孕产妇的管理因素，加强高危孕产妇的管理。3、全面推进住院分娩，加强基层、全面推进住院分娩，加强基层 产科建设，降低和限定住院分娩产科建设，降低和限定住院分娩 费用。费用。4、对促进住院分娩和负责转送住院、对促进住院分娩和负责转送住院分娩的有关人员实行激励政策分娩的有关人员实行激励政策。5、提高医疗保健技术服务能力，培、提高医疗保健技术服务能力，培训，规范服务、职能分工，改善服务、训，规范服务、职能分工，改善服务、综合管理。综合管理。6、加强产科急救能力：组织人力，、加强产科急救能力：组织人力，设备，交通保证急救绿色通道。设备，交通保证急救绿色通道。7、健康教育：对孕产妇及家庭、健康教育：对孕产妇及家庭进行一次分娩对产妇和胎儿均有进行一次分娩对产妇和胎儿均有潜在危险的教育，改变不良风俗潜在危险的教育，改变不良风俗习惯。习惯。8、开展贫困医疗救助：为特别贫困、开展贫困医疗救助：为特别贫困孕产妇提供住院分娩费用减免和帮孕产妇提供住院分娩费用减免和帮助。助。9社会动员、社区参与、争取相关部社会动员、社区参与、争取相关部门的积极配合，营造全社会支持母门的积极配合，营造全社会支持母亲安全行动的社会氛围亲安全行动的社会氛围提高出生人口素质，减少出生缺陷提高出生人口素质，减少出生缺陷 母婴保健法的实施母婴保健法的实施 全国范围内采取婚前保健，全国范围内采取婚前保健，孕产期保健，新生儿保健，孕产期保健，新生儿保健，积极开展出生缺陷的检测，积极开展出生缺陷的检测，婴儿死亡率由建国初的婴儿死亡率由建国初的200 下降到下降到2000年的年的32.2以下以下 出生缺陷和残疾高发国家出生缺陷和残疾高发国家 每年有每年有2030万肉眼畸形儿出生万肉眼畸形儿出生 出生数月与数年后出生数月与数年后 先天残疾儿童高达先天残疾儿童高达80120万万 约占每年出生人口总数的约占每年出生人口总数的46。出生缺陷是严重的公共卫生问题，出生缺陷是严重的公共卫生问题，影响经济发展和人民正常生活的社影响经济发展和人民正常生活的社会问题会问题。提高出生人口素质，减少出生缺陷发生提高出生人口素质，减少出生缺陷发生 控制出生缺陷的行动计划，采取措施，控制出生缺陷的行动计划，采取措施，在全社会普及预防出生缺陷和残疾的在全社会普及预防出生缺陷和残疾的 科学知识，加强婚前保健，孕产期保健，科学知识，加强婚前保健，孕产期保健，婴儿保健和早期干预等综合性防治措施，婴儿保健和早期干预等综合性防治措施，预防和减少出生缺陷和残疾儿的发生预防和减少出生缺陷和残疾儿的发生。贯彻落实（产前诊断管理办法和贯彻落实（产前诊断管理办法和（新生儿疾病筛查管理办法神经（新生儿疾病筛查管理办法神经管畸形的发生率降低管畸形的发生率降低30以上，重以上，重大体表畸形出生降低大体表畸形出生降低70以上。预以上。预防出生缺陷和残疾工作达到国家先防出生缺陷和残疾工作达到国家先进水平。进水平。卫生干预和卫生政策的重点卫生干预和卫生政策的重点 预防急性传染病预防急性传染病 向慢性疾病和伤残控制转变。向慢性疾病和伤残控制转变。围生领域出生缺陷和遗传正在成围生领域出生缺陷和遗传正在成为关注的重大卫生问题。为关注的重大卫生问题。围生保健目的减少出生缺陷、降低围生保健目的减少出生缺陷、降低孕产妇死亡围产儿死亡。孕产妇死亡围产儿死亡。谢谢谢谢