结直肠癌中医治疗PPT学习教案

会计学1全部恶性肿瘤全部恶性肿瘤发病率发病率10.62%10.62%第第3 3位位10.37%/10.37%/10.95%10.95%第第4 4位位 /第第3 3位位我国结直肠癌我国结直肠癌发病率：发病率：29.07/1029.07/10万万男性：男性：31.51/1031.51/10万万女性：女性：26.60/1026.60/10万万 陈万青陈万青,张思维张思维,曾红梅，等中国曾红梅，等中国20102010年恶性肿瘤发病与死亡年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤中国肿瘤.2014;23(1):1-102014;23(1):1-10第1页/共55页男性高于女男性高于女性性城市高于农城市高于农村村结肠癌结肠癌（10.7710.771010万）高于万）高于直肠癌直肠癌（9.339.331010万）万）发病率增发病率增长长38.5638.56死亡率增死亡率增长长15.3015.301988-2002年结直肠癌发病率与死亡率 张思维张思维,雷正龙雷正龙,李光琳李光琳,等等.中国肿瘤登记地区中国肿瘤登记地区20052005年发病死亡资料分析年发病死亡资料分析.中国肿瘤中国肿瘤.2009;(12):973-9792009;(12):973-979第2页/共55页西医综合治疗西医综合治疗 姑息手术姑息手术 姑息化疗姑息化疗 姑息放疗姑息放疗 靶向治疗靶向治疗 局部治疗等局部治疗等 中医综合治疗中医综合治疗 辩证论治辩证论治 汤药汤药 中成药中成药 中药静点中药静点 熏蒸熏蒸 外敷腧穴外敷腧穴 针灸针灸 食疗食疗 气功气功 音乐音乐 局部治疗等局部治疗等4第3页/共55页 西医结直肠癌治疗现状西医结直肠癌治疗现状97.10%87.50%71.50%87.70%68.7%-75.0%44.30%27.1%-47.3%I期IIA期IIB期IIIA期IIIB期IIIC期IV期TNM分期分期5年生存率年生存率Gunderson LL,Jessup JM,Sargent DJ,et al.Revised TN categorization for colon cancer based on nationalsurvivaloutcomes data.Joural of Clinical Oncology.2010;28:264271第4页/共55页 OS：16.7-19.5月化疗后化疗后总疗效总疗效 OS：22.8-23.5月KRASKRAS野生型野生型再联合靶向再联合靶向荟萃分析荟萃分析-KRAS 基因野生型基因野生型患者患者西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFOX，OS：22.8月，较单纯化疗月，较单纯化疗18.5月，无统计学意月，无统计学意义义+FOLFIRI，OS：23.5，较单纯化疗，较单纯化疗20.0月，有统计学意义月，有统计学意义NCCN肿瘤学临床实践指南肿瘤学临床实践指南2013年第年第4版版第5页/共55页分分组组临床表现临床表现治疗目标治疗目标治疗强度治疗强度0明确可明确可R0R0切除的肝和切除的肝和/或肺转移或肺转移治愈，降低复发风治愈，降低复发风险险无或中度无或中度 (FOLFOX)(FOLFOX)1不可不可R0R0切除的仅肝和切除的仅肝和/或肺转移或肺转移可：可：诱导化疗后变为可切除诱导化疗后变为可切除其他部分转移有限其他部分转移有限/局限，如局部区域淋巴局限，如局部区域淋巴结结以及可接受大手术以及可接受大手术(生理年龄、心肺功能生理年龄、心肺功能)以以及强化化疗及强化化疗肿瘤缩小最大化肿瘤缩小最大化起始选择最为有效的联合方案起始选择最为有效的联合方案2多处转移多处转移/部位部位且有：且有：快速进展和快速进展和/或或肿瘤相关症状肿瘤相关症状/快速恶化风险和快速恶化风险和合并疾病，可接受强化治疗合并疾病，可接受强化治疗尽快获得临床相关尽快获得临床相关的肿瘤缩小的肿瘤缩小至少获得进展性疾至少获得进展性疾病的控制病的控制起始有效联合方案：至少两药起始有效联合方案：至少两药3多处转移多处转移/部位部位且有：且有：不可切除不可切除和和/或无主要症状或快速进展风险或无主要症状或快速进展风险和和/或严重合并疾病或严重合并疾病 (以后也无法接受手术和以后也无法接受手术和/或如第或如第1+21+2组患者的强化全身治疗组患者的强化全身治疗)抑制进一步进展抑制进一步进展肿瘤缩小较不相关肿瘤缩小较不相关低毒性最为相关低毒性最为相关基于疾病特征和患者对毒性与疗基于疾病特征和患者对毒性与疗效的意愿选择治疗：效的意愿选择治疗：观察等待观察等待 (特别情况特别情况)序贯：起始可选择序贯：起始可选择 单药，或单药，或 低毒性的两药低毒性的两药 特别情况下可选择三药联合特别情况下可选择三药联合ESMOESMO指南：患者分组治疗指南：患者分组治疗第6页/共55页 尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率 关注无病生存期关注无病生存期DFSDFS等等治病治病 尽可能延长生存时间尽可能延长生存时间 关注总生存期关注总生存期OSOS等等活着活着 尽可能改善生存质量尽可能改善生存质量 关注关注QOLQOL、KPSKPS、PROPRO等等活得好活得好8第7页/共55页不适不适合合NCCNNCCN指引指引西医西医罔效罔效我们我们怎么怎么办？办？经济经济不支不支持持不耐不耐受西受西医医我们我们怎么怎么办？办？第8页/共55页门诊为主门诊为主 1-31-3月调方月调方 辩证为主辩证为主 脾肾为本，扶正为主，兼顾祛脾肾为本，扶正为主，兼顾祛邪邪 根据辩证湿毒瘀加减祛邪药根据辩证湿毒瘀加减祛邪药 半枝莲、蛇舌草、土茯苓、半枝莲、蛇舌草、土茯苓、红豆杉、蛇莓、蛇六谷、苦红豆杉、蛇莓、蛇六谷、苦参、八月札、红藤、石上柏、参、八月札、红藤、石上柏、鬼箭羽、草河车等鬼箭羽、草河车等 中成药：华蟾素片、复方斑蝥中成药：华蟾素片、复方斑蝥胶囊、胶囊、西黄丸、安替可胶囊、西黄丸、安替可胶囊、威麦宁胶囊等威麦宁胶囊等住院为辅住院为辅 每年每年4-64-6次，每次小于次，每次小于1717天天 中医综合治疗（加静脉点滴、中医综合治疗（加静脉点滴、音疗食疗足浴针灸等）音疗食疗足浴针灸等）疗效评估疗效评估 中医主症中医主症 生活质量生活质量 免疫功能免疫功能 瘤体大小瘤体大小 调整治疗方案调整治疗方案第9页/共55页灵枢灵枢水胀水胀肠覃为肠覃为“寒气客于肠外，与卫气相搏，气寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜瘜肉乃生肉乃生”难经难经 积者，阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而积者，阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而动。动。灵枢灵枢百病始生百病始生 积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。第10页/共55页肠道局部肠道局部 阳虚阳虚阳失其所阳失其所阴毒内结阴毒内结阳气不阳气不达达失于气失于气化化气血津气血津液液凝结成凝结成积积形成形成肠癌肠癌饮食因素饮食因素感受外邪感受外邪先天因素先天因素情志因素情志因素手术之后手术之后气血亏虚气血亏虚放化疗后放化疗后气阴两虚气阴两虚第11页/共55页结直肠癌病机探讨结直肠癌病机探讨本虚标实瘀瘀毒毒湿湿肾肾脾脾肝肝第12页/共55页治病治病求其本求其本辨病与辨病与辨证相辨证相结合结合化湿解毒化湿解毒活血化瘀活血化瘀软坚散结软坚散结疏肝疏肝健脾补肾健脾补肾通阳通阳温下法温下法第13页/共55页第14页/共55页中国中医科学院中国中医科学院 西苑医院西苑医院Xiyuan Hospital CACMSAA患者化疗创造再次手术机会。患者化疗创造再次手术机会。30%530%5年生存率。年生存率。BB期患者已不可能治愈，治疗总目期患者已不可能治愈，治疗总目标是延长生存期，提高生活质量。标是延长生存期，提高生活质量。根据体能状况给予中西医结合治疗根据体能状况给予中西医结合治疗或中医综合治疗。或中医综合治疗。对于对于KPSKPS评分大于评分大于6060分的病人，中西分的病人，中西医结合治疗：化疗、姑息性放疗加医结合治疗：化疗、姑息性放疗加中医综合治疗对于中医综合治疗对于KPSKPS评分小于评分小于6060分分的病人，单纯中医综合治疗。的病人，单纯中医综合治疗。有头颅转移、骨转移、腹腔淋巴结有头颅转移、骨转移、腹腔淋巴结转移或局部不能手术的直肠癌，可转移或局部不能手术的直肠癌，可予姑息性放疗。予姑息性放疗。第15页/共55页第16页/共55页第17页/共55页第18页/共55页第19页/共55页第20页/共55页第21页/共55页第22页/共55页第23页/共55页 中医治疗注重？中医治疗注重？第24页/共55页第25页/共55页第26页/共55页第27页/共55页结直肠癌结直肠癌综合治疗综合治疗不良反应生活质量生存期 实现实现中医药对结直肠癌的全程干预中医药对结直肠癌的全程干预 使中医综合治疗真正成为结直肠癌综合治疗的重要的使中医综合治疗真正成为结直肠癌综合治疗的重要的不可或缺的组成部分。结直肠癌多学科综合治疗模式不可或缺的组成部分。结直肠癌多学科综合治疗模式中有中医师参与，中有中医师参与，临床指引中有中医药治疗内容。临床指引中有中医药治疗内容。第28页/共55页增效减毒增效减毒维持治疗维持治疗抗转移复发延长生存期延长生存期证据结直肠癌结直肠癌中医治疗中医治疗第29页/共55页第30页/共55页 无瘤状态的中医辨证论治汤药：无瘤状态的中医辨证论治汤药：本虚本虚气血两虚气血两虚为主，占为主，占27.41%27.41%；标实标实痰湿瘀滞证为主，占痰湿瘀滞证为主，占17.04%17.04%。有瘤状态中医辨证论治汤药有瘤状态中医辨证论治汤药：本虚本虚脾虚血亏为脾虚血亏为主、占主、占33.51%33.51%；本虚；本虚脾虚下陷为主、占脾虚下陷为主、占19.44%19.44%；标实标实瘀毒内结为主，占瘀毒内结为主，占12.47%12.47%。化疗期间中医辨证论治汤药：化疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱脾胃虚弱-胃气上逆胃气上逆为主，占为主，占48.97%48.97%。放疗期间中医辨证论治汤药：放疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱脾胃虚弱-放射性直放射性直肠炎，占肠炎，占35.29%35.29%；大肠湿热；大肠湿热-放射性直肠炎为主，占放射性直肠炎为主，占29.41%29.41%。围手术期间中医辨证论治汤药：围手术期间中医辨证论治汤药：术后胃肠道功能减术后胃肠道功能减低，脾虚湿困为主，占低，脾虚湿困为主，占84.62%84.62%。第31页/共55页静脉扶正静脉扶正中成药中成药参麦注射液参麦注射液29.69%29.69%参芪扶正参芪扶正注射液注射液20.83%20.83%生脉注射液生脉注射液15.63%15.63%静脉祛邪静脉祛邪中成药中成药复方苦参复方苦参注射液注射液39.03%39.03%华蟾素华蟾素注射液注射液32.91%32.91%静脉祛邪静脉祛邪扶正并举扶正并举中成药中成药艾迪注射液艾迪注射液45.92%45.92%康艾注射液康艾注射液28.76%28.76%口服中成口服中成药药复方斑蝥复方斑蝥胶囊胶囊25.22%25.22%华蟾素片华蟾素片10.87%10.87%第32页/共55页 肿瘤控制率的比例达到肿瘤控制率的比例达到74.3%74.3%（肿瘤控制指达到（肿瘤控制指达到CRCR、PRPR、SDSD），其中（），其中（CR+PRCR+PR）占）占16.3%16.3%在体能状态评分中，好转和稳定的达到在体能状态评分中，好转和稳定的达到85.9%85.9%，其中好转的，其中好转的达到达到20.6%20.6%体重评定保持稳定和好转的比例达到体重评定保持稳定和好转的比例达到91%91%，其中好转的有，其中好转的有28%28%中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定第33页/共55页第34页/共55页22.6317.7619.7612.680102030中位生存期中位生存期肿瘤进展时间肿瘤进展时间对照组对照组治疗组治疗组（P0.05P0.05）第35页/共55页晚期肿瘤单纯中医治疗晚期肿瘤单纯中医治疗优势人群选择优势人群选择?第36页/共55页 优势人群优势人群 劣势人群劣势人群707070岁岁经济富裕经济富裕经济较差经济较差合并病少合并病少合并病多合并病多能耐受更强放化疗能耐受更强放化疗不能耐受更强放化疗不能耐受更强放化疗能接受能接受2 2次手术次手术不能接受不能接受2 2次手术次手术意愿接受放化疗意愿接受放化疗不意愿接受放化疗不意愿接受放化疗第37页/共55页结直肠癌中医治疗优势人群特点结直肠癌中医治疗优势人群特点经经济济条条件件差差中老中老年年不不愿愿化化放放疗疗临床临床指引指引西医西医罔效罔效体体质质差差TBTB淋淋巴免巴免疫情疫情况？况？合合并并病病多多 KRASKRAS突变？突变？第38页/共55页中医中医劣势劣势人群人群疾病进疾病进展、瘤展、瘤负荷重负荷重KRASKRAS野野生型生型西医西医治疗治疗中医中医优势优势人群人群疾病进疾病进展、症展、症状杂状杂高龄、高龄、KPS低低中医中医治疗治疗第39页/共55页疗效评价疗效评价?第40页/共55页疗疗效效评评价价生存期生存期生活质生活质量量经济实经济实惠惠症状症状改善改善免疫学指免疫学指标标？第41页/共55页辨证？辨病？辨证？辨病？第42页/共55页我们学到了什么？我们学到了什么？第43页/共55页45病例病例号号姓姓名名性性别别年年龄龄诊断诊断 简要病情简要病情末次门诊治疗时间末次门诊治疗时间20132013年年1010月月KPSKPS变化变化合并病合并病9952朱朱某某女女68升结肠高分升结肠高分化腺癌，部分化腺癌，部分粘液腺癌粘液腺癌根治术后化疗后根治术后化疗后1年年9月后肝转移月后肝转移放化疗后，（初诊放化疗后，（初诊200904）开始中医治疗开始中医治疗4年半年半至今至今60-802型糖尿型糖尿病病3252王王某某女女67乙状结肠中乙状结肠中分化腺癌；分化腺癌；卵卵巢转移巢转移术后化疗后，可疑肝转移开始术后化疗后，可疑肝转移开始中医治疗中医治疗1年半年半至今，至今，病情稳定，病情稳定，未见进展（初诊未见进展（初诊201105）60-80肝硬化肝硬化2型糖尿型糖尿病病高血压高血压4358辛辛某某男男65直肠直肠溃疡型溃疡型中分化腺癌中分化腺癌肝转移肝区术后肝转移肝区术后3 3月复发，月复发，开始中医治疗开始中医治疗2 2年年5 5月月存活至今（初诊存活至今（初诊201006201006）70-80乙肝乙肝2543丁丁某某男男68结肠中分化结肠中分化腺癌腺癌化疗化疗1年后肺转移年后肺转移,肺转移肺转移8月后开始中医治疗月后开始中医治疗3年年，存活至今（初诊存活至今（初诊201010）70-80乙肝乙肝第44页/共55页症状症状证型证型方药方药疗效疗效1化疗期间化疗期间口腔溃疡乏力口腔溃疡乏力舌暗，苔薄少，脉细弱舌暗，苔薄少，脉细弱肺脾亏虚肺脾亏虚 痰瘀内阻痰瘀内阻香砂六君汤加减香砂六君汤加减1月后好转月后好转2化疗后，手足综合征化疗后，手足综合征足部疱疹，手足麻足部疱疹，手足麻舌淡，苔少，舌边瘀斑，脉舌淡，苔少，舌边瘀斑，脉沉细。沉细。气血不足气血不足黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤半月后好转半月后好转3化疗后口腔食管糜烂，化疗后口腔食管糜烂，不能进食不能进食舌嫩红，苔少，脉沉细舌嫩红，苔少，脉沉细.脾肾亏虚脾肾亏虚四君子汤四君子汤+二至丸二至丸1月后纳食佳月后纳食佳4眠差便干，腰膝酸，眠差便干，腰膝酸，舌红瘀斑，少苔，脉细弱舌红瘀斑，少苔，脉细弱肝肾阴虚肝肾阴虚瘀毒内阻瘀毒内阻六味地黄汤加减红豆六味地黄汤加减红豆杉、半枝莲等杉、半枝莲等后期至今此后期至今此方加减方加减第45页/共55页症状症状证型证型方药方药疗效疗效1大便带血，色红，大便干，乏力大便带血，色红，大便干，乏力舌红苔微黄腻，脉滑舌红苔微黄腻，脉滑肺脾亏虚肺脾亏虚痰热内阻痰热内阻四君子汤四君子汤1月后便血月后便血减少减少2乏力，心慌，腿酸软，轻度浮肿，乏力，心慌，腿酸软，轻度浮肿，大便干，大便干，舌暗红，苔略黄，脉弦滑舌暗红，苔略黄，脉弦滑脾虚胃强脾虚胃强痰热内阻痰热内阻四君子汤四君子汤二陈汤加减二陈汤加减2月后好转月后好转3口干，大便干，小便少，夜尿口干，大便干，小便少，夜尿3 3次，次，舌红，苔薄舌红，苔薄白白脉滑。脉滑。脾肾亏虚，脾肾亏虚，瘀毒内阻瘀毒内阻上方加肉苁蓉上方加肉苁蓉1月后好转月后好转4两胁不适，大便两胁不适，大便2 2次次/行，大便好行，大便好转，纳眠尚可，小便黄，舌红，转，纳眠尚可，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。苔薄白，脉弦。肝郁脾虚肝郁脾虚痰瘀内阻痰瘀内阻上方加上方加柴胡枳柴胡枳壳芦根白茅根壳芦根白茅根蛇舌草蛇舌草 蛇莓半蛇莓半枝莲枝莲201310住住院评价稳院评价稳定定第46页/共55页症状症状证型证型方药方药疗效疗效1焦虑，纳眠差，大便困难，舌暗，焦虑，纳眠差，大便困难，舌暗，苔略白腻，脉沉滑，苔略白腻，脉沉滑，肝肝胃不和胃不和痰瘀内阻痰瘀内阻六君子六君子汤汤加减加减红豆杉蛇舌草红豆杉蛇舌草半枝莲蛇六谷半枝莲蛇六谷3月后月后纳眠好转纳眠好转2便秘便秘 纳眠差，心情烦躁，口干，纳眠差，心情烦躁，口干，夜尿夜尿1-21-2次，舌红绛，脉滑，次，舌红绛，脉滑，肝肾阴虚肝肾阴虚瘀血内阻瘀血内阻六味地黄六味地黄汤加汤加减减鬼箭羽石见鬼箭羽石见穿三七粉等穿三七粉等3月后便秘月后便秘好转好转3大便偏干，大便偏干，乏力、微咳乏力、微咳，口唇紫暗，口唇紫暗，舌暗红舌暗红少苔少苔，脉沉，脉沉细细，肺胃阴虚肺胃阴虚瘀热内阻瘀热内阻沙参麦冬和四沙参麦冬和四君子汤加君子汤加蛇舌蛇舌草草红豆杉红豆杉半枝半枝莲莲金荞麦等金荞麦等3月后主症月后主症好转好转4腹胀，便秘，腰背瘙痒，舌红，苔腹胀，便秘，腰背瘙痒，舌红，苔黄略腐，脉弦涩黄略腐，脉弦涩肺胃气滞肺胃气滞痰瘀内阻痰瘀内阻四君子与泻白四君子与泻白散加减散加减病情进展病情进展拒绝西医拒绝西医治疗治疗第47页/共55页第48页/共55页症状症状病机病机方药方药 疗效疗效1乏力，双腿酸软，口干，纳差，大便味乏力，双腿酸软，口干，纳差，大便味重，成形，舌红，苔薄，脉细沉重，成形，舌红，苔薄，脉细沉脾肾亏虚脾肾亏虚瘀毒内阻瘀毒内阻四君子汤四君子汤+沙参沙参麦冬麦冬+二至丸二至丸蛇舌草半枝莲蛇舌草半枝莲3月后月后好转好转2腰酸，口干渴，纳眠可，大便成形，舌腰酸，口干渴，纳眠可，大便成形，舌暗苔少干，脉沉弱暗苔少干，脉沉弱肺肾亏虚肺肾亏虚上方上方+金荞麦、金荞麦、山慈菇、石上柏、山慈菇、石上柏、鬼鬼箭箭羽、胆南星、羽、胆南星、3月偶月偶好转好转3手足麻木、手足麻木、舌暗苔略白腻，脉滑舌暗苔略白腻，脉滑气气 血不足血不足痰瘀内阻痰瘀内阻黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤2月后月后好转好转4无明显不适，无明显不适，偶感偶感困倦乏力，腿酸软，困倦乏力，腿酸软，纳眠可，舌暗苔略白腻，脉滑纳眠可，舌暗苔略白腻，脉滑肺脾亏虚，肺脾亏虚，痰瘀内阻痰瘀内阻四君子汤加减四君子汤加减待评待评价价第49页/共55页第50页/共55页 中老年人中老年人年龄年龄 晚期结直肠癌晚期结直肠癌临床分期临床分期 正虚为本正虚为本 邪毒兼夹邪毒兼夹体质体质 自我需要中医治疗自我需要中医治疗意愿意愿 合并肝硬化、糖尿病、乙合并肝硬化、糖尿病、乙肝等肝等合并病多合并病多 单纯西医治疗后进展单纯西医治疗后进展西医罔效西医罔效 工薪阶层、不富裕工薪阶层、不富裕经济情况经济情况 中高分化腺癌中高分化腺癌病理分型病理分型52第51页/共55页注重国际合作注重国际合作注重临床研究注重临床研究注重疗效评价注重疗效评价突出中医特色突出中医特色将现代医学主要治疗手段将现代医学主要治疗手段与中医全方位结合与中医全方位结合紧跟现代医学最新进展紧跟现代医学最新进展第52页/共55页第53页/共55页谢谢谢谢第54页/共55页