DRGS产生与发展

定义DRGs（Diagnosis Related Groups）“诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（.rospective ayment ystem）“疾病诊断相关分组-预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。目的5、DRGs 用于医疗费用支付：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账 4、为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法 3、有利于宏观预测和控制医疗费用 1、激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制 2、有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用 注：（1）依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应 （2）DRGS-PPS的制定达到医疗资源利用标准化目的产生背景产生背景0102030405美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用-老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用 1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担 老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽 合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫发展经历 最初的疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组-预付款制度付费方式，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。发展经历发展经历 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，它和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，由此构成了新的卫生保险付费基础第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）：1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案，DRGs系统的又进一步，考虑了下面8个因素，实行641个DRGS分组（1）主要诊断 （2）附加诊断 （3）主要手术 （4）重要的合并症和并发症 （5）年龄（以17岁）（6）新生儿体重 （7）昏迷时间 （8）是否死亡发展经历 第四代DRGs（SEVERITY DRGs）：1993年美国国家卫生筹资管理局再一次对应用到DRGs的并发症和合并症目录进行校改，本次修改排除了与妊娠、新生儿、小儿有联系的DRGs。共计652个病种分组第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）：以第三代DRGs为基础研制出来的，第五代DRGs将新生儿排除在外，增加疾病的严重程度，和患者的死亡危险程度第六代DRGs（INTERNATION.L-REFINED DRGs）3M卫生信息系统发现各国家之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了下面的矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs；国家和国家之间不能实现DRGs的比较；没有一个一致的疾病多组分类系统，3M公司 研制出新的DRGs-国际化的单病种分组系统，第六代DRGS允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求（ICD-10、ICD-9-CM-3）发展经历 国际化的单病种分组系统建立在第三代DRGs和第五代DRGs的精髓基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组（在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以作自身内部修改）国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。DRGS是目前各国医疗改革研究的重点、被公认为目前最科学的医疗支付方式第六代DRGs（INTERNATION.L-REFINED DRGs）DRGs对美国的影响DRGs对美国的影响uDRGs-PPS是美国医院在出院患者中提供服务补偿的支付制度，出院病人按其所属DRGs费用率进行费用结算，医院自负盈亏。1、医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动医院积极性，在提供医疗服务过程中节约费用，提高效率并保证质量。美国1983年实施以来，对控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，保持医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。2、美国医疗费用的增长率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院率1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。3、40年的实践证明，DRGS-PPS已经达到许多预期目标：一定程度上控制了医疗费用的不合理增长；提高了医院的效率和产出率；通过医院各部门间的合作以缩短住院天数；加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在DRGs最高限额内满意出院，而同时有所结余DRGs对美国的影响u疾病诊断相关分组-预付款制度在美国施行以来成果显著，这种方式既给医院有一定的经济刺激，提高了卫生资源的效率，节省卫生资源总消耗，又提供了大范围的卫生服务，确实起到了控制住院费用效果的同时，既增加了卫生资源分配的平衡性，又提高了美国人的健康质量。美国的DRGs-PPS系统己经趋于成熟，并还在美国政府的大力支持下不断完善DRGs对美国的影响uDRGS-PPS在实施过程中也出现了一些负面影响：1、是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制 2、是医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断攀升的倾向3、是私立医院不愿收治重病人4、是部分医院因收人减少，被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务项目5、是存在医院服务质量降低，阻碍技术进步等问题。6、关于各种DRGs的分类方法也都存有争议DRGs对世界的影响DRGs对世界的影响随着DRGs在世界范围内的推广应用，关注的问题除了卫生资源的使用、支出、价格1、从总体资源和结果测量的角度进行质量评估2、评价住院病人死亡率的差异3、实施和支持多方位评定的临床路径4、发展能持续提高卫生服务质量的项目5、支持以中介形式的管理、计划卫生资源和服务的系统6、制定从总体角度预测和分配支出的方针。不适用：康复性医院、精神病医院、长期护理性疾病的医院MATURING GROWTHEMBRYONICUnited StatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwanHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceUKPuerto RicoRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruHollandColumbia世界上应用DRGs的国家DRGs在我国DRGs在我国u80年代末90年代初，北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究，虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制，对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值DRGs在我国u黄慧英 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究。中华医院管理杂志 1994年10(3):131-136北京市医院管理研究所早期DRG研究u胡向阳，王原，张修梅 病例组合概念及其应用。中华医院管理杂志,1994年12期u黄慧英，张大发，蔡予川，张路.加强对大额住院病例资源消耗的管理。中华医院管理杂志,1995年 3期我国的医疗支付现状 面临问题：1、按项目收费 具体 精细化到每一个项目缺乏诊疗规范 项目服务数量和范围变化的空间大增加不必要和不合理的医疗服务项目 2、医疗市场化 医院服务医师和患者信息的不对称，利益 提供不必要的新项目或增加服务次数 3、“医药养医”、“以检查养医”最后结局：医疗费用日益上涨 DRGs的意义DRGs的意义1、全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用2、提高医院基础质量管理有利于节约有限的卫生资源3、巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度，遏制医疗保险费用的不合理增长4、作为一种医疗服务提供方的支付方式可有效控制供方诱导需求和道德风险，激励其节约医疗资源DRGs开展难点及对策DRGs开展的难点1、各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统2、明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等3、有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD系统完全统一4、医院费用管理制度不健全；医院大量的资料没有计算机管理，各个部门的信息难以集中分析5、单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度，相关部门还需进一步了解DRGs系统，以及它将为我国医疗保险系统带来的好处，所以在改革方面显得谨慎而缓慢6、全国的DRGs 研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用DRGs的对策1、建立全国统一的信息库：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断（包括并发症和合并症）、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用（包括主要的费用项目和主要药费）、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果2、根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统，在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国自己的急性住院病人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，从而进行比较和相关的研究，我国可以直接应用国际上的WHO-ICD-10系统对疾病进行分类标准3、我国医疗系统的复杂和庞大，同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情的DRGs系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性，我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs系统。（DRGs系统应由研究医疗保险的专家、各级医院的医生和各个卫生部门专家，通过对我国急性住院病人信息系统内的急性住院病人疾病分类和统计分析研制我国DRGs系统DRGs的对策1、同其他的病种相比诊断相对明确统一；2、治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；3、病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；4、包括部分病种的并发症和合并症的分类；5、分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费 的比例6、实施和信息反馈结合，逐渐增加病种数量7、依据现代医疗技术和治疗手段日新月异的发展，以及社会消费水平和消费意识的不断变化，应定期对我国DRGs系统进行修改和完善8、尽快建立和完善我国自己的DRGs系统，为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨；更合理均衡地分配我国卫生资源，为提高我国公民的健康服务DRGs的发展DRGs的发展2004Y2004Y2005Y2006Y北京市政府启动DRGs-PPS的研究工作在12家医院摘录70万份病历，并初步开发DRG 分组器软件与DRGs-PPS管理模型2005Y6月完成了四版ICD-10、ICD-9（CM-3）临床版的修订工作2006Y北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局牵头建立包括市发改委、市财政局在内的政府联系会议制度，负责DRGs-PPS的协调工作2006Y2006Y北京市卫生局设DRGs-PPS项目推进工作办公室，北京市公共卫生信息中心统计部门为具体执行部门组织框架图领导小组市卫生局市人社局办公室（设在卫生局）物价处信息中心市发改委市财政局医政处DRGs的发展2007Y2007Y2008Y2010Y市卫生局医政处、市公共卫生信息中心负责规范病历首页填报和监督检查，每年采集135-145万份医院协会推动医院临床路径研究和成本核算工作人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心和发展与改革委员会价格处负责制定PPS支付机制财政局根据医院收入变化，研究财政投入调整政策 2008Y8月完成北京版CN-DRGs，项目组根据各医疗机构上报的数据进行了费率测算，并提炼出每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值等三个效率指标，和不同死亡风险组的住院死亡率的质量指标，用于医疗服务绩效评价，比较不同医疗机构的服务范围、技术难度、服务效率及医疗质量2012Y2015YDRGs的发展2010Y市人社局组织开展北京友谊医院等六家医院按照108个DRG病组医保付费改革试点工作2012Y5月北京市卫生局下发关于将北京市DRGs项目组纳入北京市医院管理研究所管理的通知（京卫办字【2012】33号）文件，进一步规范北京DRGs项目的开展推广工作2007Y2008Y2010Y2012Y2015Y2015Y3月根据国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函文件要求，我中心成立了国家疾病诊断相关分组质控中心，制订了相关规章制度和技术规范 国家卫生计生委医政医管局DRG质控中心，承担国家卫生计生委和各省市卫生计生委运用DRG方法开展医疗服务绩效评价和付费的指导与咨询，具体包括：1）运用DRG方法为国家卫生计生委医政医管局对各省市医疗机构的医疗服务能力、绩效、安全与质量进行考核和评价，提交年度医疗机构医疗服务绩效与质量报告2）为各省市DRG工作提供指导与咨询3）为医疗机构管理提供数据和技术支持DRGs的发展 领导小组 由国家卫生计生委医政医管局、各省区市卫生计生委、社会医疗保险部门有关DRGs工作的负责同志组成。领导小组下设办公室，办公室设在北京市公共卫生信息中心。组长：国务院参事邓小虹 成员：国家卫生计生委医政医管局综合评价处 领导 国家卫生计生委医政医管局医疗质量处 领导 北京市公共卫生信息中心 张文中主任 各省区市综合协调组组长 办公室主任：郭默宁DRGs的发展DRGs的发展病案质控督导组诊疗项目数据字典组ICD编码组付费与价格组DRGs分组器应用研究组DRGs分组论证工作组DRGs信息技术组办公室领导小组办公室 工作内容：负责组织落实相关政策，协调基础性工作，保障DRGs协作工作顺利开展 工作内容：负责辖区内病案首页数据采集、数据质量与督导检查；负责辖区内病案首页数据库与DRGs省级管理平台对接的有关技术工作；组织辖区内医疗机构相关工作人员培训病案质控督导组 工作任务：参与病案首页字典与主要诊断选择原则的维护；负责辖区内医疗机构相关工作人员培训诊疗项目数据字典组 工作任务：参与疾病分类与手术操作分类（ICD-10与ICD-9）临床版的编制和维护；负责辖区内医疗机构相关工作人员培训ICD编码组付费与价格组 工作任务：负责DRGs费用绩效管理与控费研究；DRGs相关付费政策研究；负责医疗机构相关工作人员培训；按照统一的物价分类原则，开展物价分类维护；负责医疗机构相关工作人员培训 工作任务：利用DRGs方法开展医疗服务绩效评价和质量监测；编制DRGs工作简报和年度评价报告；负责医疗机构相关工作人员培训DRGs分组器应用研究组 工作任务：利用DRGs应用过程中发现的问题，动态研究维护DRGs分组规则，定期组织临床论证专家开展分组规则研讨和调整 工作任务：负责病案首页数据库与DRGs省级管理平台对接的有关技术工作DRGs分组论证工作组DRGs信息技术组DRGs的发展工作职责工作任务Step01Step02Step03Step04工作职责Step01Step02Step03Step05 负责制定并维护医疗机构患者诊疗信息采集标准，通过持续的人员培训与督导检查保持数据质量Step04 动态维护更新BJ-DRGs分组器 配合北京市卫生局及相关管理部门，对北京地区医疗机构的医疗行为、医疗服务绩效与质量进行考核和评价，提交年度医疗机构医疗服务绩效与质量报告，为医疗机构管理提供数据和技术支持 为DRGs付费工作提供数据和技术支持 为诊断相关分组推广提供技术支持工作任务 数据质控和管理组：全面负责数据采集、标准维护、督导检查工作、培训以及分析工作，由卫生信息中心牵头，相关业务组专家配合，负责规范和督导病案首页填报工作p检查范围：全市二级及以上医疗机构p检查内容包括：数据上传的符合率首页主要诊断、手术及操作的填报准确率其他诊断、手术及操作的填报准确率收费分类填报的符合率及依据充分性信息系统友好性服务流程、业务流程及数据流程的改进情况标准的维护以及数据的利用同时，负责完成北京市医疗保险支付方式改革的相关工作每年全市性督导检查一至两次工作任务 诊疗项目数据字典组：p维护住院病案首页采集项目及定义p主要诊断选择原则p负责有关诊疗项目数据标准的培训工作p国际诊断分类组：（ICD10临床版、就诊原因编码）p负责对ICD10临床版、就诊原因编码标准字典库进行编制和维护，每年升级发布一版新标准。p负责有关ICD10临床版、就诊原因编码数据标准的培训工作p收费分类组：p负责对北京市医疗服务项目收费分类进行编制和维护，每年升级发布一版新标准p负责有关北京市医疗服务项目收费分类标准的培训工作p付费政策研究组：p负责DRGs付费政策等相关研究p配合北京医保扩大DRGs付费改革试点范围p配合北京卫生计生委开展新农合DRGs付费改工作任务 2013年，国家卫生计生委下发关于印发疾病诊断相关分组（DRG）协作组工作方案的通知（卫医管评价便函2013112号）文件，将上海、云南、四川、内蒙古等九省市纳入DRG项目推广试点省市，并制定出工作方案国家卫生计生委医政医管局计划2015年在全国推广BJ-DRG的应用。开发了省级住院医疗服务绩效评价平台（试用版），并配合国家卫生计生委医政医管局，于2015年1月6日在北京召开了上海、天津、重庆、四川、云南、山东、浙江和内蒙古等十五省市DRGs项目应用与推广会工作任务登入系统进入系统功能介绍诊断相关组省级DRGs组织各组工作职责省级DRGs组织各组工作职责 工作职责：负责病案首页字典与主要诊断选择原则规范的维护与贯彻；负责开展本省各医院病历首页质量管理培训病案首页数据字典小组疾病分类与手术操作编码管理小组 工作职责：负责在本省各医院推广使用ICD临床版进行病案编码工作，负责辖区内医疗机构相关工作人员培训。建立机制收集本省使用ICD临床版进行病案编码遇到困难的病例信息上报国家DRGs质控中心省级DRGs组织各组工作职责医院首页数据质量控制方案多部门协作提高病案质量u正确主诊断u全面的并发症/合并症u正确全面的手术操作u规范/全面/准确填写病案首页全部项目u正确理解诊疗信息u准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码u接口正确u数据传送无误u接口标准统一u数据传送无误铺建“首页信息高速路”医务处病案室财务处信息处DRGS（上海版RW）目的：1、医疗质量评价2、病种结构监控3、医院绩效 组合方式：1、每组疾病一级护理占住院天数比例-复杂程度2、没组疾病的死亡率-危重程度3、每疾病组的平均住院-诊治占用人力资源情况4、每疾病组的平均费用-诊治占用的资源情况DRGS（上海版RW）采用方法：1、全国版的疾病ICD-10和手术ICD-9-CM-3（兼容北京版）2、分组要求以疾病诊断的相对权重计算CMI（表明医院医疗质量综合平均水平）3、按轮询发入组（诊断和手术秩序不影响），入组率大99.6%4、手术分级统计三、四级手术5、单病种分组器，对重点专科进行监控 提供的数据统计资料：1、CMI 包括：全院、临床、医师2、三、四级手术：全院、临床、医师3、病种结构：全院、临床DRGS（上海版RW）功能：1、对疾病进行分组2、计算医院的CMI3、计算地区所有医院的平均CMI4、重点监控病种进行单病种运算（63种）5、统计医院的CMI排名6、统计每个医院之间的CMI排名7、统计院内临床科室的CMI排名8、统计院内临床科室的病种分布情况9、统计院内各科室的三、四级手术10、统计院内医师的CMI和三、四类手术DRGS（北京版CW）目的：计算医疗费用，作为医保支付方式改革 分组方法：1、分组器使用北京临床版的ICD-10和ICD-9-CM-3，没有兼容功能2、费用权重和费用为基础的CMI表明医院医疗费用的平均水平3、分组器入组算法按主要诊断和第一手术编码入组4、目前编码准确率低，入组错误率高