企业负责人员和质量管理人员情况表

公司负责人员和质量管理人员状况表填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业与否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。公司药物验收养护人员状况表填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日序号姓 名职务学历所学专业与否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。公司经营场合、仓储、验收、养护等设施设备状况表填报单位(盖章) ： 填报日期： 年 月 日营业场合及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注 药物储存用 仓 库仓 库 面 积备 注仓 库总面积冷 库面 积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药物专库面积验 收养护室面 积仪 器、设 备备 注其 她中药饮片分装室面积配送中心配货场合面积运输车辆和设备运输车辆符合药物特性规定的设备车型： 数量： 车型：数量：车型：数量：填写阐明：1、根据公司设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场合及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。受理编号： 药物经营质量管理规范认证申请表申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药物监督管理局受理日期： 年 月 日填 表 说 明1、内容应精确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请表及其她申报状况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历状况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表及以外的其她申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。公司名称（全称） 具体地址 邮政编码 经营方式零售经营范畴 公司经济性质个体开办时间 职工人数 上年销售额(万元)法定代表人（公司负责人） 职务 执业药师或技术职称 质量负责人 职务 执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人 电话 传 真企业基本情况 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无经销假劣药物的问题经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果审 查 意 见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见经办人：审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查构成员检查结论自： 年月 日至： 月 日 组长：成员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示成果自： 年 月 日至： 年 月 日市级药监部门审批意见审批： 年 月日GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查成果一、药物经营许可证和营业执照复印件二、公司实行GSP状况的自查报告三、公司负责人员和质量管理人员状况表四、公司药物验收、养护人员状况表五、公司经营场合、仓储等设施、设备状况表六、公司所属非法人分支机构状况表七、公司药物经营质量管理制度目录八、公司质量管理组织、机构的设立与职能框图九、公司经营场合和仓库的平面布局图审查人： 审查日期 年 月 日注：本表由初审部门根据审查成果填写。“审查成果”栏根据实际状况填写“合格”或“合理缺项”字样。药物经营质量管理规范认证流程表申报公司名称公司经营方式批 发 零售连锁 零 售公司规模大 型 中 型 小 型其他需要阐明的状况公司联系人电话办公室手机县局签收签字： 年 月 日公司确认签字：年月日初审意见（签章） 年 月 日市局受理签字： 年 月 日形式审查签字：年 月 日认证办公室签收签字： 年 月 日技术审查签字：年 月日现场检查安排签字：年 月日现场检查小结签字：年 月日审查成果签字：年 月日