无创正压通气急诊临床实践专家共识.ppt

无创呼吸机使用 北京中医医院呼吸科 李峻,无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018) 2019年1月临床急诊杂志,无创通气概念,无创通气,经鼻气管插管,气管切开,无创通气模式,更改模式方法:,CPAP模式,通气模式,CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续对患者进行通气,BIPAP模式,S/T模式：自主/时控模式。在该模式下，患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力（IPAP），在呼气时给予一个较低的压力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。,AVAPS模式,AVAPS是一种混合通气模式,其基本原理仍 然是压力支持。为达到预定的通气潮气量,吸气压 设置在一个范围区间而不是一个固定值。呼吸机 根 据 测 量 到 的 通 气 容 积 ,自 动 调 节 IP A P ,以 达 到 预 定的通气潮气量。,AVAPS模式：平均容量保证压力支持模式，此模式可以设置目标潮气量，呼吸机自动从设置的最大、最小压力之间选择一个合适的值来达到预设潮气量。 同S/T模式一样，如果患者在频率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将利用设置吸气时间触发强制呼吸,PCV模式：即压力控制通气模式，此模式下呼吸机按照所设定的参数进行强制通气，由病人或机器触发均可 此模式与S/T模式设置的参数一样，但仅适用于紧急情况下的有创通气,NIPPV 临床应用考量的因素,1适应证与禁忌证; 2患者选择; 3呼吸机选择与人机连接方式; 4通气模式选择及参数设置。,2.1.1 适 应 证,NIPPV 主 要 适 用 于 轻 至 中 度 呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创-无创通气序贯治 疗 ,辅 助 撤 机。 1 患 者 状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物;呼吸急促 (频 率 25 次/min),辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动 。 2血气指标:呼吸室内空气时,动脉血氧分 压 (P a O 2 ) 4 5 m m H g 。,2.1.2 禁 忌 证,绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形;8患者不配合。,2.1.3 动 态 评 价 与 决 策,NIPPV 治 疗 的 时 机 受 众多因素的影响,即 适 合 NIPPV 治 疗 且 没 有 禁 忌 证 的 患 者 ,可 先 行 NIPPV 治 疗 并 观 察 12h,以评估治疗 效 果 ,从 而决定是否继续使用 NIPPV、或改用其他通气支持手段。,小结1,患者选择（AECOPD）,患者选择（急性肺水肿）,患者选择,患者选择,患者选择,患者选择,患者选择,患者选择,患者选择（胸部限制性疾病）,患者选择,患者选择,推 荐 意 见 13:NIPPV 能 够 辅 助 纤 维 支 气 管 镜 的操作,避免气管插管同时防止可能发生的低氧血症 和 呼 吸 衰 竭 (中 推 荐 ,证 据 等 级 III )。,患者选择,2.3 呼 吸 机 选 择 与 人 机 连 接 方 式,2.3 呼 吸 机 选 择 与 人 机 连 接 方 式,2.3 呼 吸 机 选 择 与 人 机 连 接 方 式,37,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,-面罩/管路自带漏气口 -单独外接漏气口,漏气接头,呼气装置,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的,2.4 通气模式选择及参数设置,2.4 通气模式选择及参数设置,3 NIPPV 的 基 本 操 作,通气参数的初始化和适应性调节,具体方法从 CPAP (45cmH2O)或 BIPAP(吸 气 压 :810cmH2O、 呼 气 压 :4 5 c m H 2 O ) 开 始 , 经 过 2 2 0 m i n 逐 渐 增加到合适的治疗水平,建议压力支10cmH2O 以 上 。 当 然 ,整 个 NIPPV 治 疗 过 程 都 需 要 根 据 患 者病情的变化随时调整通气参数,最终达到改善临 床状况包括动脉血气的目标。,操作界面及使用方法,调节参数方法,3.5.1 起始治疗时的评估 起始治疗后12h基于临床表现和动脉血气的变化来评价 NIPPV 是 否有效,进而对其后的治疗决策起重要作用。评价 NIPPV 有效的最佳指标: 1临床表现为气促改善、 辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、心率改善等; 2血气分析:PaO2 和氧合指数改善,PaCO2下降, pH值改善。,3.5 疗 效 判 断,3.5 疗 效 判 断,3.5.2 最 终 治 疗 效 果 的 评 估 通 常 釆 用 气 管 插 管 率和病死率。,3.6 NIPPV 的 治 疗 时 间 和 撤 除,NIPPV的撤除目前主要依据患者临床症状及 病情是否稳定。 撤除的方法有: 1逐渐降低压力支持水平; 2逐渐减少通气时间(先减少白天通气时间,再减少夜间通气时间); 3使用 AVAPS模式; 4以上方式联合使用。,谢谢,