开展舒适医疗的问题与对策课件

开展舒适医疗的问题与对策开展舒适医疗的问题与对策内内 容容一、开展舒适医疗的意义一、开展舒适医疗的意义二、舒适医疗的实施二、舒适医疗的实施三、舒适医疗的管理三、舒适医疗的管理一、一、开展舒适医疗的意义开展舒适医疗的意义 保障病人安全保障病人安全 解除病人痛苦解除病人痛苦 提升学科地位提升学科地位患者忍受疾病的痛苦患者忍受疾病的痛苦+就医的痛苦就医的痛苦 意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%（Visentin M,et al.Eur J Pain.005;9(1):61-7）德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85为中重度疼痛（Strohbuecker B,et al.J Pain Symptom Manage.005;29(5):498-506.）西班牙15家医院1675例患者的调查显示：疼痛患者比例为48.5%（Vallano A,et al.Eur J Pain.2006 Jan 12;Epub ahead of print 中国中国？疼痛的危害疼痛的危害 病人因为恐惧疼痛而逃避就医，最终失去治疗疾病人因为恐惧疼痛而逃避就医，最终失去治疗疾病的机会病的机会 病人因为疼痛导致的并发症而延长住院时间，增病人因为疼痛导致的并发症而延长住院时间，增加医疗费用加医疗费用 小儿病人因为疼痛发生心理和行为改变小儿病人因为疼痛发生心理和行为改变 病人因为疼痛而导致对医院及医护人员的满意度病人因为疼痛而导致对医院及医护人员的满意度下降下降医疗服务落后于人民医疗服务落后于人民生活水平的提高和医疗水平的进步生活水平的提高和医疗水平的进步人均人均GDP医疗水平的进步医疗水平的进步（丙泊酚、乙托醚酯，短效阿片类药、（丙泊酚、乙托醚酯，短效阿片类药、TCI技术）技术）服务理念落后服务理念落后（传统观念束缚、没有以病人为中心）（传统观念束缚、没有以病人为中心）q1995年，美国疼痛学会首先提出了年，美国疼痛学会首先提出了“疼痛：疼痛：第第5大生大生命体征命体征”的概念，希望借此提高医护工作者对疼痛治的概念，希望借此提高医护工作者对疼痛治疗的认知度疗的认知度q美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席James Campbell博士指出：博士指出：.如果如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗护士将其作为生命体征进行治疗.http:/www.ampainsoc.org/q 2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：提出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权q 美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度的高度2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日为首个日为首个“世界镇世界镇痛日痛日”，主题为，主题为“缓解疼痛是人的缓解疼痛是人的一项权利一项权利”http:/ 术中无痛术中无痛术后无痛术后无痛 术前无痛术前无痛麻醉医师应尽的职责麻醉医师应尽的职责:不单解决治疗过程中的不单解决治疗过程中的疼痛，还要解决诊断过疼痛，还要解决诊断过程中的疼痛。程中的疼痛。提高麻醉科地位的有效途径提高麻醉科地位的有效途径利用核心技术拓展业务利用核心技术拓展业务 ICU?慢性疼痛治疗？慢性疼痛治疗？科研、教学、科研、教学、临床临床 我们的经验：我们的经验：涉足舒适医疗涉足舒适医疗创建无痛医院创建无痛医院 1.1.队伍扩大队伍扩大 2.2.收入增加收入增加 3.3.地位提高地位提高 我院开展无痛项目的进程我院开展无痛项目的进程 0101年：年：术后镇痛术后镇痛 0202年：年：无痛人流无痛人流 0303年：年：慢性疼痛诊疗中心慢性疼痛诊疗中心 0404年：年：分娩镇痛分娩镇痛 0505年：年：成立内镜中心（成立内镜中心（胃镜、肠镜、宫腔镜、膀胱镜）胃镜、肠镜、宫腔镜、膀胱镜）0606年：年：无痛无痛ERCPERCP、无痛纤支镜、无痛纤支镜 我院部分无痛检查的比例（我院部分无痛检查的比例（%）0707年年 0808年年 0909年年 1010年年 1111年年 1212年年 1313年年胃镜胃镜 31.2 47.8 65.7 87.5 92.3 93.4 31.2 47.8 65.7 87.5 92.3 93.4 95.295.2肠镜肠镜 35.3 51.4 76.6 85.2 94.4 95.1 35.3 51.4 76.6 85.2 94.4 95.1 97.5 97.5 宫腔镜宫腔镜 42.4 67.5 72.3 74.8 87.2 90.2 42.4 67.5 72.3 74.8 87.2 90.2 93.3 93.3 ERCPERCP 58.6 72.8 36.8 93.2 100 100 58.6 72.8 36.8 93.2 100 100 100100纤支镜纤支镜 52.5 21.2 56.9 71.2 82.3 87.5 52.5 21.2 56.9 71.2 82.3 87.5 92.4 92.4 分娩镇痛分娩镇痛 23.4 27.8 51.2 53.2 58.4 57.6 23.4 27.8 51.2 53.2 58.4 57.6 58.7 58.7 我院我院0505年年-13-13年无痛诊疗总数：年无痛诊疗总数：包括无痛人流、无痛胃肠镜、无痛包括无痛人流、无痛胃肠镜、无痛ERCPERCP、无痛宫、无痛宫腔镜、无痛分娩腔镜、无痛分娩总数：总数：218292例例无一例死亡，无一例严重并发症。无一例死亡，无一例严重并发症。5例投诉。例投诉。二、舒适医疗的实施二、舒适医疗的实施消化内镜镇静消化内镜镇静/麻醉专家共识麻醉专家共识 气管支气管镜镇静气管支气管镜镇静/麻醉专家共识麻醉专家共识 轻度镇静轻度镇静 中度镇静中度镇静（清醒镇静）（清醒镇静）深度镇静深度镇静全身麻醉全身麻醉反射反射正常正常对言语和触对言语和触摸刺激出现摸刺激出现有意识反应有意识反应反复或疼痛刺激才出反复或疼痛刺激才出现有意识的反应现有意识的反应即使疼痛刺激即使疼痛刺激都不能唤醒都不能唤醒气道气道不受影响不受影响无需呼吸支无需呼吸支持持可能需要呼吸支持可能需要呼吸支持常需呼吸支持常需呼吸支持自主呼吸自主呼吸 通气不受通气不受影响影响通气足够通气足够可能通气不足可能通气不足常常通气不足常常通气不足心血管系心血管系统统不受影响不受影响稳定稳定稳定稳定不稳定不稳定胃镜、肠胃镜、肠镜镜胃镜、肠镜、胃镜、肠镜、宫腔镜、人宫腔镜、人流流宫腔镜、人流宫腔镜、人流ERCPERCP、纤支镜、纤支镜、ERCPERCP、纤支镜、纤支镜、小肠镜小肠镜不同内镜检查需要的镇静深度或麻醉不同内镜检查需要的镇静深度或麻醉麻醉实施麻醉实施胃肠镜无痛技术胃肠镜无痛技术1.1.单纯丙泊酚单纯丙泊酚2.2.单纯乙托醚酯单纯乙托醚酯3.3.加或不加辅助镇痛药加或不加辅助镇痛药纤支镜无痛技术纤支镜无痛技术1.1.丙泊酚丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注，高频喷射通气瑞芬太尼靶控输注，高频喷射通气2.2.丙泊酚靶控输注丙泊酚靶控输注+舒芬太尼，高频喷射通气舒芬太尼，高频喷射通气3.3.置入喉罩，给或不给肌肉松弛剂置入喉罩，给或不给肌肉松弛剂4.4.表麻表麻+少量静脉麻醉药和镇痛药，保留自主少量静脉麻醉药和镇痛药，保留自主呼吸呼吸ERCP无痛技术无痛技术1.1.丙泊酚丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注瑞芬太尼靶控输注2.2.丙泊酚靶控输注丙泊酚靶控输注+舒芬太尼舒芬太尼3.3.气管插管，用或不用肌肉松弛剂气管插管，用或不用肌肉松弛剂宫腔镜和人流无痛技术宫腔镜和人流无痛技术1.1.单纯丙泊酚单纯丙泊酚2.2.单纯乙托醚酯单纯乙托醚酯3.3.最好辅助镇痛药最好辅助镇痛药麻醉后复苏麻醉后复苏1.凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉复苏室。力恢复不满意的患者均应进入麻醉复苏室。2.离院标准离院标准 (1)生命体征稳定生命体征稳定30min60min。(2)定向力恢复定向力恢复 (3)无疼痛、出血、恶心呕吐等并发症。无疼痛、出血、恶心呕吐等并发症。(4)站立站立10 min后无或仅有轻微眩晕，可穿衣行走。后无或仅有轻微眩晕，可穿衣行走。(5)有家属陪同，以便及时报告术后并发症。有家属陪同，以便及时报告术后并发症。(6)告知患者饮食、活动、用药和随访的时间以及注意事告知患者饮食、活动、用药和随访的时间以及注意事项，提供紧急情况联系电话。项，提供紧急情况联系电话。三、舒适医疗的管理三、舒适医疗的管理问问 题题 设备简单或准备不足设备简单或准备不足 患者患者ASAASA级级,放松警惕放松警惕 病情了解肤浅或患者隐瞒病情病情了解肤浅或患者隐瞒病情 病人数量多，周转快病人数量多，周转快 没有补充容量没有补充容量 单兵作战单兵作战 无完备的气道管理方案无完备的气道管理方案常见并发症及处理常见并发症及处理1.1.反流与误吸反流与误吸2.2.循环抑制循环抑制 3.3.呼吸抑制呼吸抑制4.4.严重过敏反应严重过敏反应5.5.坠床坠床 对对 策策 1.1.建立内镜中心并由麻醉科管理建立内镜中心并由麻醉科管理2.2.早期吸氧、监护仪要有声早期吸氧、监护仪要有声3.3.始终保持静脉通畅始终保持静脉通畅4.4.尽量单一用药，按需维持适当镇静尽量单一用药，按需维持适当镇静/麻醉麻醉5.5.深度镇静和麻醉深度镇静和麻醉(不插管不插管)应用应用TCITCI6.6.不同体位注意不同不同体位注意不同7.7.密切观察三通、绑带和护栏密切观察三通、绑带和护栏8.8.病情重，做好知情同意，选择插管全麻病情重，做好知情同意，选择插管全麻开展舒适医疗的关键因素开展舒适医疗的关键因素l院领导的创新思维院领导的创新思维l麻醉科主任的作用麻醉科主任的作用（目标、决心、沟通和协调能力）（目标、决心、沟通和协调能力）l树立大局观念，摈弃本位主义树立大局观念，摈弃本位主义l建立激励机制建立激励机制l确保医疗质量确保医疗质量l多渠道宣传，逐渐增加项目多渠道宣传，逐渐增加项目真正舒适医疗真正舒适医疗