ERAS在产科应用进展

ERAS在产科应用进展(全文)加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery , ERAS )是指运用各 种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减少手术相关应激反 应，减少疼痛，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复，改善预后。ERAS在以下两个方面标志在围术期康复的范式转换-重新审视传统做法，在必要时使用循证医学的最佳方式取代他们麻醉医生在ERAS中的价值R产科:力孕m当手1等-范围更广泛，覆盖患者手术过程中的所有环节ifi手木、肝委辙除手 术,筑十二IS砌阵木而积白本等麻醉学的发展趋势麻醉医生在围术期医学发展中面临的挑战麻醉本身是安全的，真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!什么是ERAS带来的价合理用药、加速康复、尽早出院、降低并发症、减少不良反应等。加速康冥外科实施的五个核心步骤术后早期进Hndk Kvtilat 救匿控制性输液，遗 免过多或过少的 液体输注疼痛管理-ERAS实施中极其重要的环节术前：预防镇痛（不使用长效镇静的药物，NSAIDs预防镇痛获益明显）、 术前宣传、预防性抗生素、预防VTE、术前禁食术中：优化麻醉方案（避免使用长效麻醉药物、中胸部硬膜外麻醉）、不 做切口引流、防止术中低温术后：术后早期镇痛（NSAIDs在硬膜外停止前即使用，并持续至出院）、 早期恢复训练、早期口服营养、防止恶心呕吐、避免水钠超载麻醉镇痛管理是实现加速康复外科终极目标的重要举措徽创手术倍入神经阻滞澧润麻醉外周神经阻滞,誉雁/硬浪外麻醉I术后应激反应： 代谢异?;七瘵痛、肠梗 阻、PONV,射疫低下、心脏员荷增加、肺功能下降、高旋状态药物干预术后的应激反 应使惠肴处于 危睑之中，特 别是术前存在 器官功能不全 的患者|慵皮质激素饷痛踌,止吐药郎且滞剂*其能ERAS中麻醉管理作用发生转变提供最佳手术条件、最小化疼痛、保障围麻醉期患者生命安全-确保患者 的合并疾病得到最佳处理，促进术后患者康复转变。目的降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、 恶心和呕吐等）减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患 者满意度。ERAS的核心项目及措施术前将病人调整至最佳状态术前全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予 以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重 并发症的发生率。禁饮禁食目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h予病人引用12.5%的碳水化合物饮品800 mL,术前2h引用400 mL。禁食时间延后至术前6 h，之前可进粉类固体食物，但油炸、脂肪及肉类食物需要更长的禁食时间。缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。术中体温管理术常规监测病人体温至术后，维持病人中心体温不低于36O腹部复杂手术中避免低温可降低伤口感染、心脏病发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。手术期液体管理提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的，疾病状态及阶 段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。任何围术期丢失的液体都要小 心补充，尽量减少液体在组织中的积累。术后疼痛管理-ERAS的重中之重123CC最佳的患者舒适度最快的功能康复 困小的不良反应术后疼痛的主要原因及对策术后疼痛主要原因主要对策切口痛PVB : 0.4%ROP切口局部浸润麻醉：0.5%ROP切口泵炎性痛NSAIDs预防镇痛：多模式镇痛内脏痛阿片受体激动剂5- HT拮抗剂6- 神经肽拮抗剂多模式镇痛的益处多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起治疗1、发挥镇痛协同或相加作用2、降低单一药物的剂量和不良反应3、提高对药物的耐受性4、加快起效时间5、延长镇痛时间优化疼理的两大方向1、从症状到机制：只有在机理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能取 得治疗的真正进步。2、从单一到多模式：采用包括非甾体抗炎药，曲马多等多种药物的多模 式镇痛广泛用于术后镇痛。-I叩亟寝百肌后鞘阻滞- iFTH*-,推律椎旁阻滞与肴管IZJ- - rt肢手术/ 卢推荐臂丛神经阻滞和看管 一 .I (I .雌迭、胫神统和坐骨神统阻浦与置管下尊手术 I2神经阻滞也是多模式镇痛的重要环节ERAS理念：围术期处理措施的综合优化-多学科参与合作-降低死亡率， 促进术后快速康复。分娩疼痛的影响：基础代谢增加、儿茶酚胺增加、过度通气、心动过速、血压升高、胃泌素 增加、焦虑恐惧为何要行分娩镇痛？疼痛给产妇带来一系列的生理性伤害代谢性酸中毒、激素水平失调、儿茶酚胺分泌增加，导致血压、心率增加影响胎盘血流的供应以及过频刺激B受体减弱平滑肌的肌张力，分娩时间 延长。分娩镇痛优势增加顺产率，胎盘血流量。改善胎儿的氧供给，缓解分娩疼痛的不良反应。减轻或消除产妇分娩时痛苦，减少产妇不必要的体能消耗。随着医学模式的转变，打破了分娩必痛的传统观念。对着人们生活质量 的提高，越来越多产妇主动向医生提出产时镇痛。因此，分娩镇痛是时代 的需要，是医学发展的需要。ERAS剖宫产-术前风险评估常规手术及麻醉风险评估深静脉血栓风险评估深静脉血栓：罕见、威胁生命高危因素：剖宫产、深静脉血栓个人史或家族史、遗传性获得性血栓形 成倾向、长期制动、产后出血1000 mL、产后感染、输血等。PONV风险评估优化血红蛋白孕妇贫血：Hb110 g/L发生铁缺乏的产妇，新生儿发生铁缺乏的风险增高补充铁剂减少禁食时间传统上禁食8小时ERAS提倡术前2小时可饮用碳水化合物清液ERAS剖宫产-术中预防使用抗生素：减少60%70%感染相关并发症避免影响新生儿：脐带夹闭之后输注抗生素的预防性使用：与脐带钳夹时预防性应用抗生素的妇女相比，术前 预防性应用抗生素的妇女发生复合母体感染的机率显著降低。手术切口准备疾病控制中心建议在手术前使用氯己定-酒精擦洗法进行腹 部准备，而不是使用聚维酮-碘溶液阴道准备在产妇剖宫产或胎膜破裂前使用聚维酮-碘溶液进行阴道抗菌准 备可以降低感染性并发症的风险。总结与建议1、在剖宫产切皮前60分钟内应常规静脉注射抗生素，所有女性均推荐使 用第一代头孢菌素，在分娩或胎膜破裂的女性中，阿奇霉素的添加可进一步减少术后感染的发生。2、在剖宫产前，氯己定-酒精比水聚维酮-碘溶液更适用于腹部皮肤清洁。3、应考虑使用聚维酮-碘溶液进行阴道准备以减少剖宫产后感染的发生。液体治疗维持液体平衡产妇容量变化：生理变化及手术、麻醉影响目标导向的液体治疗快速液体扩容（胶体液超前负荷、胶体液同期负荷、晶体液同期负荷）血管活性药：麻黄碱、去氧肾上腺素体位左倾15：容量和血管活性药物的联合应用总结与建议 术前和术中容量平衡是围手术期患者护理的重要内容，可以改善剖宫产后 产妇和新生儿的预后。预防低体温预防体温散失：适宜的手术室温度、盖毯。体外加温：forced-air主动加温设备、术前预加温、术中加温毯补液预热：水浴、温箱、输液加温仪总结与建议：1、需要适当的患者体温监测及加温装置以避免体温过低2、充气加温、静脉输液加温和增加手术室温度都建议用于预防剖宫产术中的低体温。麻醉方式 区域麻醉在缓解疼痛、保护器官功能、活动性、减轻术后恶心呕吐、减少 住院天数和不良事件发生等方面有积极影响，对促进恢复有益。尽管与硬膜外麻醉相比，腰麻有效阻滞的起效时间较短，术中疼痛的发生 率较低，但是腰麻和硬膜外麻醉的预后相似。腰硬联合麻醉可能比腰麻运 动功能恢复更快，同时硬膜外导管的存在可延长腰麻阻滞的时间和效果。总结与建议作为快速康复方案的一部分，区域阻滞麻醉是剖宫产术麻醉的首选方法。尽管鞘内注射吗啡副作用（恶心、呕吐、瘙痒）的风险随着剂量的增加而 增加，并且最佳剂量尚未确定，但是使用吗啡可以改善术后的镇痛效果。鞘内注射短效阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼，可改善术中镇痛，但不能 改善术后镇痛。与安慰剂相比，在没有鞘内注射吗啡的情况下，腹横肌平面阻滞提供了优 越的镇痛效果，并且可以在多模式镇痛方案时减少母体最初24小时吗啡 的使用量。术中-手术方式横切口优于正中竖切口Joel-Cohen 术式优于 Pfannenstiel 术式总结与建议1、剖宫产建议采用钝性扩张横向子宫切开，可减少外科出血量。2、子宫切开术后进行双层缝合会减少子宫裂开的发生率。3、由于腹膜缝合后不会改善预后并会增加手术时间，所以腹膜不需要缝4、对于皮下组织等于或超过2厘米的女性患者，组织层次应重新对合。5、皮肤缝合大多数情况下应该选择皮下缝合，证据表面，和那些使用皮 钉并在术后四天内去除的患者相比，裂开的发生率更低。预防恶心呕吐药物治疗：抗组胺药（苯海拉明）、5-羟色胺拮抗剂（昂丹司琼）、多巴 胺拮抗剂（甲氧氯普胺）、抗胆碱能药（东莨菪碱）、皮质激素（地塞米 松）减少手术刺激：优化手术操作，加强术中镇痛减少阿片药使用：避免全身用药合理使用子宫收缩药物：避免滥用，慢速输注优于快速输注。术后早期进食：有助于肠胃功能恢复以及早期离床活动、提前哺乳开奶时间、 缩短住院时间早期活动：改善肺功能、加强组织氧合、减少胰岛素抵抗、减少静脉血栓 栓塞危险、促进机体合成代谢、改善肠道功能早期拔除导尿管：增加舒适度、提高活动积极性、避免尿路感染、减少住 院时间、减少并发症发生率。总结促进病人康复是ERAS最为重要的出发点和归宿，而不应以缩短住院时间及节省医疗费用为出发点。若能较好的运用ERAS理念指导妇产科手术，在围术期进行合理恰当的处 理，则可有助于降低术后并发症的发生率，促进器官功能恢复，帮助患者 早日康复，为提高医疗资源的利用率提供良好的基础。