最新2017年事故案例分析PPT学习教案

会计学1最新最新2017年事故案例分析年事故案例分析 第一部分：国内典型事故案例分析第1页/共77页 今年前3季度，全国共发生各类生产安全事故3.6万起、死亡2.6万人，同比分别下降26.3%和19%，其中，发生重特大事故21起、死亡293人，同比减少3起、66人。前3季度，全国大部分行业领域和地区安全生产形势保持平稳，煤矿、金属非金属矿山、铁路运输、道路运输、水上运输、航空运输、渔业船舶事故数量和死亡人数实现双下降，32个省级统计单位中，27个单位实现事故数量和死亡人数实现双下降；各地区强化监管监察执法，惩处力度加大，前3季度全国安全生产现场监督检查次数、行政处罚次数和处罚罚款分别同比上升10.5%、36.2%和73.1%，其中事前监督监察罚款14.9亿元，同比上升123%。第一部分：国内典型事故案例分析第2页/共77页 一是由动火作业等原因引发的火灾、爆炸事故突出。较为典型的是：2月25日，江西南昌市唱天下KTV进行装修拆除时，无相关资质企业作业人员未履行动火作业审批程序，焊接前未对现场进行清理蛮干引发重大火灾事故，造成10人死亡；3月12日，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。6月5日，山东临沂市，金誉石化有限公司装卸区内，液化气罐车在装卸作业过程中发生爆炸，并引发厂区多处爆炸，引起火灾，造成10人死亡、9人受伤。第一部分：国内典型事故案例分析今年国内安全生产事故较为典型有两类第3页/共77页 二是建筑坍塌事故突出。较为典型的是：广东省从化市广州环投从化环保能源有限公司在建第七热力发电厂发生作业平台坍塌事故，造成9人死亡；，湖北省麻城市五脑山水上娱乐项目综合楼穹顶发生脚手架坍塌事故，造成9人死亡。2017年国家安全生产形势第一部分：国内典型事故案例分析第4页/共77页第5页/共77页工人违规焊割、事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定第6页/共77页 “2.25”重大火灾事故：初步认定火灾是由于切割作业，产生火花引燃现场易燃材料，引起火灾浓烟致人死亡。第7页/共77页事故背景：KTV管理层将拆除业务承包给刘某（无资质、无施工队伍）、刘某又转包给收废品的李某，要求李某把一楼至二楼的金属梯子切割运走。（施工无资质、切割无防护措施）刘某从KTV老板处接到拆除业务后，要求KTV切断店内原有电源和水源以方便施工（切断电源、水源、发生火灾时无法使用消防设施，导致火灾发生时，火灾报警系统、自动喷水系统等均未动作。）发生火灾时，二楼遍地都是拆除下来的装修垃圾、对工人的逃生有阻碍作用，最终发现遗体的部位附近的疏散通道被阻塞。KTV内有大量的沙发座椅、还有已拆除的塑料材料、隔音棉、木制板材、皮料、垃圾等，堆放在大厅，燃烧后短时间内产生巨大烟雾。第8页/共77页初步分析：“2、现场混乱，安全管理缺失。3、野蛮作业不履行动火作业审批程序。4、施工人员入场作业前，没有经过消防教育培训及消防演练，没有掌握必要的逃生技能。1、业主和承包商违法分包，以包代管。5、入场前，没有接受有效的安全技术交底、风险告知和防范措施。第9页/共77页“南昌市东湖区人民检察院提前介入“225”重大火灾事故侦查工作，并已先行对其中七名涉案人员以涉嫌重大责任事故罪作出批准逮捕决定。第10页/共77页 一会扑救初起火灾：在保证自生安全的情况下，一是要先断电，后灭火，确定断电以后，用灭火器灭火。同时准备使用消防水带。二是一旦灭火器无法控制火势，要立即打开消防柱灭火。火灾扑救的一般原则是：报警早损失小；边报警边扑救；先控制后灭火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉强，逃生第一，等待消防人员来救火。二会报警：火警电话119。拨打电话时、要沉着冷静，要讲清姓名，电话，起火的地点和部位，火势情况、着火物质、路线等等。三会逃生自救：当发生火灾事故时，要及时疏散、撤离火灾现场，不要紧张、拥挤，避免出现踩踏、拥堵发生伤亡事故；在浓烟区，用湿毛巾堵住嘴鼻呼吸，尽量沿地面通过。四会使用消防器材：手提式灭火器使用要领：一提、二摇、三拔、四瞄、五压、六射。发发 生生火火灾灾后后做做到到“四四会会“第11页/共77页第12页/共77页，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定第13页/共77页 “3.12”爆炸事故初步认定：为工人违规焊接作业，引起罐体爆炸致人死亡。1、皂角罐的清理和隔离不到位，焊接时引燃罐内残留溶剂和蒸汽。2、动火前和动火过程中没有对罐内的易燃易爆气体进行检测。第14页/共77页经初步分析：2、风险识别不全面，没有识别出焊接可能存在罐体爆炸的重大风险。1、作业人员未落实动火作业审批程序，进入易燃易爆场所动火作业，没有按照规定程序审批。4、现场监护不到位。3、入场前，接受的安全技术交底不全面，风险告知和防范措施不全面。第15页/共77页第16页/共77页2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市、临港经济开发区、金誉石化有限公司装卸区内，液化气罐车在装卸作业过程中发生爆炸，并引发厂区多处爆炸，引起火灾。事故造成10人死亡、9人受伤。事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定其他损失情况：厂区内15辆危险货物运输罐车、1座液化气球罐和2座异辛烷拱顶储罐毁坏，6座液化气球罐过火，部分管廊坍塌、生产装置、化验室、控制室、办公楼、宿舍楼等及周边企业、及构筑物和社会车辆不同程度毁坏。第17页/共77页 液化气罐车卸车过程中，万向装车臂连接管线与罐车液相出口管脱离，造成大量液化气泄露并急剧气化，与空气形成爆炸性混合气体，在装卸区东北侧遇点火源发生爆炸，引发装卸区内其他罐车相继发生爆炸，爆炸碎片击中并引燃厂区多处装置或设备。“6.25”事故直接原因：第18页/共77页 第19页/共77页经初步分析：“1、液化气卸车区存在设计缺陷。3、现场人员应急能力较低。2、现场生产运行存在严重的安全管理问题：第20页/共77页“第21页/共77页“第22页/共77页“第23页/共77页“第24页/共77页第25页/共77页3月25日，广州市第七资源热力电厂工程，发生操作平台坍塌事故，造成9人死亡、2人重伤。事故经过：当时共有11名工人在该热电厂进行钢结构雨棚施工，其中10名工人在距离地面40米高的作业平台上，1名工人在地面作业。由于作业平台搭建比较简易，致使施工过程中发生突然坍塌。事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定第26页/共77页 作业平台搭建比较简易，施工过程中发生突然坍塌，造成施工人员坠落死亡。“3.25”事故直接原因：由于40米高的作业平台失稳造成坍塌，致使10名作业人员由40米高空坠落到地面，其中9人坠落死亡。第27页/共77页“1、施工单位未编制高处作业平台专项方案，作业平台结构不合理，整体稳定性差，施工过程中局部荷载过大引起平台失稳坍塌。2、该项目建设单位管理不到位，存在以包代管。3、监理单位对安全隐患督促整改不力等问题。第28页/共77页第29页/共77页“3.27”事故经过：湖北省麻城市五脑山水上游乐项目综合楼项目，27日进行浇灌混凝土作业中，穹顶模板支撑突然发生脚手架垮塌，造成15人坠落、埋压；该起事故最终造成9人死亡、6人受伤。事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定经调查认定，“327”穹顶模板支撑、脚手架平台坍塌事故，是一起较大生产安全责任事故。第30页/共77页 事故简要经过、性质认定1、穹顶模板脚手架支撑突然失稳、垮塌，造成平台作业人员由40米高空坠至地面。2、垮塌现场呈“漏斗”形，倾斜而出的水泥经长时间暴露，已发生凝固，使被困人员与钢筋、脚手架等“融为一体”。呈“漏斗”形第31页/共77页”3.27”事故典型特点：1、现场营救过程中，一些脚手架处于摇摇欲坠的状态。2、在救援过程中，垮塌下来的混凝土体量较大，且逐步凝固硬化，现场脚手架纵横交错，受困人员被脚手架和其包裹，营救空间狭窄。事故造成致9人死亡，6人受伤。第32页/共77页“3、该项目建设单位管理不到位，存在以包代管。1、未批先建，没有办理任何报建手续，无监理单位。3.27 事故 现场3.27 事故 现场 2、施工单位未编制高处作业平台专项方案，整体稳定性差，施工过程中局部荷载过大引起平台失稳坍塌。第33页/共77页第34页/共77页 事故简要经过、性质认定 2017年9月15日，安监总局网站公布了江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌较大事故调查报告：2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成造成73人死亡、2人受伤、直接经济损失10197.2万元。调查认定，江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。第35页/共77页 现在冷却塔施工方式一般是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的模板A，将其安装到模板B上方，进行下一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B处的混凝土尚未达到设计强度，并不足以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工，连在一起的操作平台就都垮了，工人从70余米的高度坠落。塔壁混凝土浇筑示意图见下图：事故原因初步分析第36页/共77页事故直接原因：经调查认定，施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体坍塌。规范规定：拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应达到6MPa以上。事故调查组委托检测单位进行模拟实验表明：第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa，第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa，52节筒壁混凝土无抗压强度。双曲线冷却塔施工与质量验收规范（GB50573-2010）第6.3.15条：“采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆除时其上节混凝土强度应达到6MPa以上”第37页/共77页 1、压缩工期 合同工期437天 调整工期212天 赶工工期110天深层次原因分析：2、方案管理 (1)施工方案中列入了规范中强制性要求，但缺乏实际控制措施。(2)重大风险识别不全面，施工方案在危险源辨识及环境辨识部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出“在未充分加固的模板上作业”一项危险源。(3)变更管理不到位。工期调整幅度如此之大，重大变更后没有重新进行风险评估，并制订针对性措施。第38页/共77页深层次原因分析：3、模板拆除作业管理 按正常程序拆模作业前必须将砼试块送第三方实验室进行砼强度检测，合格后，由施工部下达拆模作业指令。事实上，他们从未到第三方实验室送检，偶尔送拌合站实验室检测。11月23日，试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前的试块强度送检时，发现第50节、51节同条件试块无法脱模，试验员将2块烟囱工程的试块（早于50节、51节浇筑时间）送去检测，强度值低于1MPa。试验员将结果报告给了工程部长，事发时，工程部长未按规定采取有效措施。其次是没有关于拆模作业的管理规定。第三，项目施工质量验收范围划分表明确筒壁工程的模板安装与拆除作业属于现场见证点，需施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。在工程拆模时，没有单位进行现场见证和验收。第39页/共77页 4、对气温骤降应对不力 气象资料显示，11月21日至24日，当地气温骤降，分别为17-21、6-17、4-6和4-5，这种气象条件延迟了砼强度发展，但是直到事故发生，项目部一直没有制定和采取冬季施工措施。（加早强剂或调整配合比）深层次原因分析：间接原因：（施工单位-亿能公司）1 1、安全生产管理机制不健全。、安全生产管理机制不健全。2 2、对项目部管理不力。、对项目部管理不力。3 3、现场施工管理混乱。、现场施工管理混乱。4 4、安全技术措施存在严重漏洞。、安全技术措施存在严重漏洞。5 5、拆模等关键工序管理失控。、拆模等关键工序管理失控。第40页/共77页 对31人采取刑事强制措施。对38名责任人给予党纪政纪处分。对5家事故企业及相关负责人给予行政处罚。对有关责任人的处理第41页/共77页 第二部分：集团公司典型事故案例第42页/共77页第二部分：集团公司典型事故案例分析 1-9月，集团公司共发生10起上报事故，死亡13人。与去年同期相比，事故起数上升1起（上升11.1%），死亡人数增加1人（增加8.3%）。特别是7月份以来，接连发生5起上报事故，死亡7人。此外，合资企业中天合创化工分公司还发生1起机械伤害事故，死亡1人。安全生产事故情况形势第43页/共77页1月2日，华北油气分公司东胜气田5号集气站承包商“1.2”爆炸事故，造成2人死亡。1月6日，燕山分公司炼油事业部蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接过程中污水池发生爆炸，造成1名承包商人员死亡。1月10日，仪征化纤公司承包商高处坠落事故。仪征化纤公司承包商在拆卸烟囱顶部扒杆时，1名工人被钢丝绳甩出作业平台坠落死亡。2月12日，国勘哈萨克斯坦公司PPC子公司承包商在下放井架过程中，发生1起机械伤害事故，1名员工死亡。3月28日，胜利油田石化总厂在拆除重整车间酸性气管线盲板时发生硫化氢中毒事故，2人中毒。其中1人抢救无效死亡。事故具体情况第44页/共77页7月12日，宁夏石油承包商2名维修保养人员，在银川分公司德信加油加气站，使用升降机平台对罩棚内视频监控系统进行维修。升降机平台放置在小货车车厢平板上，当升至5.58米时平台倾倒，2名作业人员摔至地面，其中1人抢救无效死亡。7月28日，仪征化纤公司热电生产中心锅炉装置外操巡检发现3#锅炉内结焦严重。热电生产中心高级技师王某等人到现场检查。11时5分，锅炉内发生异响。现场人员撤离过程中锅炉内又发出轰鸣声，大量高温煤灰和蒸汽喷出。王某被高温煤灰和蒸汽烫伤，医治无效于8月11日死亡。8月13日，资产公司宜昌分公司燃煤锅炉超低排放改造项目施工现场，十建公司分包商山东显通安装公司1名员工在脱硫塔内进行打磨作业时，不慎从16m高处坠落，抢救无效死亡。事故具体情况第45页/共77页8月22日，中原石油工程井下特种作业公司修井一队在天然气分公司中原储气库公司文23-15井切割采气树一侧套管阀门连接法兰的螺栓时，溢出天然气发生闪燃起火，造成4人烧伤，其中2人抢救无效死亡。9月14日，东北油气公司承包商大庆建筑安装公司施工人员到松原采油厂联合站内，准备进行分线计量间管线更换项目施工。上午9时5分左右，施工队副队长张某、力工宋某驾车离开。17时左右，发现张某、宋某倒在距联合站2公里左右的一处阀池内，经抢救无效死亡。9月3日，中天合创公司的业务外包单位在甲醇部煤气化装置冲洗捞渣机导轮时，中安联合煤化公司（中国石化与皖北煤电合资组建的煤化一体化企业，与中天合创签有委托培训合同）实习人员赵某负责现场监护。在恢复12#捞渣机顶部盖板时，赵某不慎落入盖板孔洞内（长810mm，宽700mm），被正在运行的捞渣机挤伤，抢救无效死亡。事故具体情况第46页/共77页第47页/共77页 2017年1月2日13时38分，华北油气分公司东胜气田新建天然气开发项目5号集气站管线试压过程中，金属软管突然爆裂，4名承包商员工受伤，其中2人抢救无效死亡。第48页/共77页事故现场事故现场还原还原图图第49页/共77页爆裂损坏的金属软管图爆裂损坏的金属软管图 事故金属软管位于二级压缩机1#压缩机出口管线处。按照施工图设计要求，入口管线设计压力应为4.0MPa，出口管线设计压力应为6.3MPa。发生事故时压缩机出入口管线处于连通试压状态，出口管线实际压力为4.2MPa。其质量检验报告显示：其设计压力实际为4-6MPa。事故金属软管由河北远大新特橡塑有限公司生产，由承包商中油石化建设工程有限公司华北项目部自行采购。第50页/共77页 承包商违章进行工艺管道吹扫试压和交叉作业，致使二级压缩机1#机出口金属软管爆裂，爆炸气体将在附近进行电气安装的4名作业人员冲击至围墙上，导致4人受伤，其中2人经抢救无效死亡。第51页/共77页 （1）违章指挥。东胜气田2015年锦66井区天然气开发地面工程项目施工组织设计明确，工艺管道吹扫试压介质为水。施工单位技术负责人违章指挥对事发管道进行以空气为介质的吹扫试压作业。（2）金属软管选型错误。二级压缩机1#机出口管线设计压力为6.3MPa，已安装在此管线上的金属软管的质量检验报告中显示设计压力为4-6MPa，违反设计要求。第52页/共77页 （3）采购、安装监检环节缺失。在制造商未提供金属软管特种设备制造许可证的情况下，施工单位自行采购安装。金属软管到场后，施工单位技术人员只对其外观和合格证进行了查验，且未向监理报验。（4）施工管理混乱。未按要求对从业人员进行入场前安全教育；隐患排查治理缺失，对监理和建设单位提出的隐患和问题不能及时整改；开工前未进行必要的安全条件确认，导致施工现场不具备安全作业条件。现场施工安全视频监控系统不能正常运行。第53页/共77页 （5）风险管理意识淡薄。未明确现场压力试验管理和见证程序，吹扫试压作业警戒线形同虚设且没有专人看护，施工人员随意进入吹扫试压区进行交叉作业。施工方案未实施危害评估及风险控制措施。（6）HSE策划方案流于形式。施工前未编写HSE作业计划书和HSE作业指导书，布置任务无书面记录，HSE班前讲话记录无人员签字，作业前未进行JSA分析、安全技术交底和风险告知，编制的工程安全技术交底记录只对1名施工人员交底且没有吹扫试压内容。第54页/共77页 （1）违章监理。监理人员发现承包商违章进行吹扫试压作业，未及时制止和向建设单位报告，并违章允许其在2017年1月1日和2日继续作业。（2）现场安全监理缺失。施工总监理和监理工程师于2017年1月2日12:20左右到达5号集气站，在发现吹扫试压的管线压力为4.2MPa和现场无人员看护的情况下，未要求施工单位落实管控措施，擅离职守。（3）工程质量监理控制失效。监理单位未按照石油化工管道用金属软管选用、检验及验收（SH/T 3412-1999）和监理规划核查金属软管制造商的各类质量证明文件，也未核实是否符合施工图设计要求、未对各项安全条件进行确认，致使试压作业缺少安全、质量保障。第55页/共77页 （1）安全生产责任不落实。地面工程业务主管部门相关管理人员不清楚组织施工现场安全技术交底的岗位安全职责；有关生产管理人员不清楚指挥部突发事件应急职责和处置程序。（2）项目组织与管理缺失。对承包商“一体化”管理概念不清晰，未按照集团公司要求，制定符合项目自身实际、必备的质量管理手册以及承包商管理程序文件，导致合同、设计、采购、安全、施工管理程序不明，作业流程不清。华北油气分公司鄂北产能建设指挥部班子成员7人，其中6人（85.7%）为兼职，项目管理能力严重不足第56页/共77页 （3）施工现场安全监管不严。未按规定认真落实开工验收管理要求，开工前安全条件确认基本缺失。在发现承包商队伍素质差、施工过程违章频繁发生的情况下，未采取断然有力控制手段。（4）本质安全管理存在明显漏洞。施工图设计中缺少事故金属软管的材料表，且设计审查未发现，致使其规格型号不明确。未制定承包商采购管理程序，对压力管道部件采购的监检和进场验收流程不明晰，致使压力管道安装安全监督检验“关口”缺失。第57页/共77页 1.建设项目“重进度轻安全”和“以包代管”的问题依然严重。对承包商相关管理环节的缺失和存在的问题，反映出在施工安排上明显存在“抢进度”和“以包代管”的现象。吹扫试压方案还没有审批就开始试压作业，项目部和监理均没有制止。2.没有真正认识到承包商源头治理工作的重要性。监理单位及施工单位项目负责人对施工项目安全管理体系、应急体系概念不清，反映出没有对承包商开展源头治理和管控工作。第58页/共77页 （一）终止与施工方合同履行 暂停中油石化建设工程有限公司华北项目部在华北油气分公司的一切施工作业。给予其停工整改、赔偿损失、三年内不得进入华北油气分公司市场的处罚，并建议总部将其列入中石化承包商黑名单。（二）终止与监理方合同履行 给予其赔偿损失、三年内不得进入华北油气分公司市场的处罚，并建议总部将其列入中石化承包商黑名单。第59页/共77页第60页/共77页1月6日11时13分，燕山分公司炼油事业部蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接过程中污水池发生爆炸，1名承包商焊工受伤，抢救无效死亡。第61页/共77页1月6日11时13分，燕山分公司炼油事业部蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接过程中污水池发生爆炸，1名承包商焊工受伤，抢救无效死亡。第62页/共77页 “1.6”爆炸事故：根源因：1、动火前、动火过程中，没有对污水池内的易燃易爆气体进行检测情况下，在蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接作业。2、没有对与动火相关的管线（阀门）隔离封堵，没有与污水池空间进行隔离。第63页/共77页一、操作规程、施工方案缺失。燕山石化事故中，设备员决定拆除泵体夹套伴热，既没有履行变更管理程序，也没有制定施工方案。二、高风险作业安全管理制度执行不到位。第64页/共77页“2、风险识别不全面，没有识别出焊接作业可能存在污水池发生爆炸的重大风险。1、动火管理混乱，现场安全管理存在严重漏洞，监护履职不到位。3、作业人员未落实动火作业审批程序，进入易燃易爆场所动火作业，没有按照规定程序审批。4、入场前，作业人员接受的安全技术交底、风险告知不全面及防范措施不到位。第65页/共77页第66页/共77页1月10日8时39分，仪征化纤公司承包商在拆卸热电中心烟囱顶部施工用的桅杆时，1名工人被快速上升的配重块带起并甩出作业平台，导致高空坠落死亡。第67页/共77页第68页/共77页 根源因：违章拆除桅杆、配重失稳，作业人员被甩出作业平台，导致高空坠落死亡。第69页/共77页一、操作规程缺失。仪征化纤承包商拆卸桅杆作业没有操作规程，工人凭经验作业，现场指挥协调混乱。二、高风险作业安全管理制度执行不到位。仪征化纤事故中，拆卸桅杆作业没有办理起重作业许可，没有开展作业前JSA分析，工人在烟囱顶部平台上作业不系安全带。第70页/共77页 2、入场前，作业人员接受的安全技术交底、风险告知不全面及防范措施不到位。1、仪征化纤事故中，施工单位项目经理和安全员缺岗半个月，项目管理混乱，业主和监理单位均没有及时纠正。第71页/共77页第72页/共77页3月28日14时左右，胜利油田石化总厂在拆除重整车间酸性气管线盲板时发生硫化氢中毒事故，2人中毒。其中1人抢救无效死亡。第73页/共77页第74页/共77页二、吸取事故教训不深刻，导致重复事故发生。胜利油田2013年曾发生硫化氢中毒后盲目施救、4人死亡的惨剧，2016年7月9日荆门石化拆盲板时发生硫化氢中毒死亡事故，这次又是防护措施不落实、盲目救援导致重复事故发生。一、高风险作业安全管理制度执行不到位。第75页/共77页第76页/共77页