急性心衰指南PPT学习教案

会计学1急性心衰指南急性心衰指南指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。第1页/共61页急性右心衰竭是指某些原因使急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。的临床综合征。第2页/共61页第3页/共61页第4页/共61页 根据根据AHF的病因、诱因、血流动力学与临床特征的病因、诱因、血流动力学与临床特征进行分类。进行分类。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第5页/共61页第6页/共61页第7页/共61页第8页/共61页第9页/共61页 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加及心率增加10101515次次/分。分。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。满布湿啰音和哮鸣音。第10页/共61页第11页/共61页第12页/共61页第13页/共61页早发现早发现第14页/共61页早发现早发现第15页/共61页第16页/共61页第17页/共61页PcwpCI症状、体征18mmHg2.2L/min/m2无肺淤血、无低血压和组织灌注不足 18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、有低血压和组织灌注不足第18页/共61页第19页/共61页基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱线检查改变、血气分析异常（氧饱和度和度90%90%）、）、超声心动图超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正正常常异异常常进一步治疗进一步治疗第20页/共61页第21页/共61页著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症联症。第22页/共61页吸困难、紫绀、休克，吸困难、紫绀、休克，无心肺无心肺疾病史而突发的明显右心负荷疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞过重和心衰，都应考虑肺栓塞。第23页/共61页第24页/共61页第25页/共61页能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期降低死亡危险，改善近期和远期预后。和远期预后。第26页/共61页一般处理：体位、一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第27页/共61页急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯类、硝（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量适当补充血容量（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第28页/共61页第29页/共61页患者慎用或减量。亦可应用哌患者慎用或减量。亦可应用哌替啶替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。（推荐强度（推荐强度aa类，证据类，证据强度强度C C级）级）第30页/共61页度度C C级）级）第31页/共61页物，或在需要时作为联合用药。物，或在需要时作为联合用药。（推荐强度（推荐强度类，证据强类，证据强度度B B级）级）第32页/共61页第33页/共61页单纯的血管扩张剂，而是一种兼单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。阻滞急性心衰演变中的恶性循环。第34页/共61页荷剂量而直接静脉滴注。疗程一荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般般3d3d，不超过，不超过7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强类，证据强度度B B级）级）第35页/共61页（推荐强度（推荐强度aa类，证据强类，证据强度度C C级）级）第36页/共61页在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后后逐渐加量，疗程至少逐渐加量，疗程至少6 6周，不周，不能耐受能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）第37页/共61页短期应用。短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第38页/共61页第39页/共61页疗疗。第40页/共61页肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。炎等，按相应的指南予以治疗。第41页/共61页第42页/共61页第43页/共61页（3 3）肾功能进行性减退，）肾功能进行性减退，血肌酐血肌酐500mol/L500mol/L或符合急或符合急性血液透析指征的其他情况。性血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据类，证据强度强度B B级）级）第44页/共61页第45页/共61页第46页/共61页第47页/共61页第48页/共61页第49页/共61页性肺水肿有效地控制房颤所致性肺水肿有效地控制房颤所致的快速心室率对成功治疗急性的快速心室率对成功治疗急性心衰极其重要。心衰极其重要。药物无效者可药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，应尽早考虑作介入术到控制，应尽早考虑作介入术或外科手术。或外科手术。第50页/共61页第51页/共61页心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。第52页/共61页第53页/共61页第54页/共61页第55页/共61页第56页/共61页第57页/共61页第58页/共61页第59页/共61页谢谢 谢！谢！第60页/共61页