胡必杰肺部感染的治疗难点ppt课件

2019/3/23,1,2019/3/23,Dr.HU Bijie,1,复旦大学附属中山医院 胡必杰,肺部感染的治疗难点 -主要耐药菌PRSP/MRSA/MDR-GNB的治疗,2019/3/23,2,2019/3/23,Dr.HU Bijie,2,PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）,一、PRSP定义与检测,CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林纸片法 抑菌圈直径 20mm：敏感； 抑菌圈直径19mm：中间、耐药或敏感，不能区分 青霉素MIC测定 敏感S 中敏I 耐药R 非脑膜炎菌株(mg/L) 2 4 8 脑膜炎菌株(mg/L) 0.06 - 0.12 口服青霉素V(mg/L) 0.06 0.12-1 2,肺炎链球菌的鉴定,草绿色溶血？ Optochin试验：敏感 （ =14mm，5g ）,青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）,青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的beta内酰胺酶无关 对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等,二、PRSP肺部感染的流行病学,美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,2005.9-2006.9 我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,结果分析（PRSRPISP）,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 细菌株数10 未上报数据,不同省市青霉素不敏感的肺炎链球菌发生率分布图,Mohnarin，2006-2007,青霉素耐药与年龄有关 (2005年，9家医院）,N=35 N=23 N=181,年龄,中国 73.9%,全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布,Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).,PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,结果分析（红霉素耐药肺链）,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 细菌株数10 未上报数据,不同省市红霉素耐药的肺炎链球菌发生率分布图,Mohnarin，2006-2007,45 株来自无菌体液的肺炎链球菌的耐药性,2019/3/23,16,三、PRSP肺部感染的治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2019/3/23,17,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌,葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药,2019/3/23,18,2019/3/23,Dr.HU Bijie,18,MRSA（耐甲氧西林金葡菌）,一、MRSA定义与检测,CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,1ug) 13 1112 10 MIC 2 4 头孢西丁 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 22 21 MIC 4 8,CA-MRSA和MRSA,金葡菌耐药性的发展历程,S. aureus,Penicillin-resistant S. aureus,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Penicillin,Methicillin,Vancomycin-resistant enterococcus (VRE),Vancomycin (glycopeptide)- Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA）,Vancomycin- Resistant S. Aureus （VRSA）,Vancomycin,1940,1960s,1990s,1996,2002,VISA与VRSA,万古霉素 敏感S 中敏I 耐药R 金葡菌 MIC 2 48 16 CoNS MIC 4 816 32 替考拉宁 敏感S 中敏I 耐药R 葡萄球菌 MIC 8 16 32 利奈唑胺 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 21 - MIC 4 -,VRSA：vanA基因的MRSA,二、MRSA肺部感染的流行病学,2019/3/23,24,摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,协和医院 61.9% 北京医院 73.7%,华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 12.4%,浙大一附院54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,中国CHINET（2006）,结果分析（MRSA）,我国不同地区MRSA比较,Mohnarin，2006-2007,结果分析（MRSA）,我国不同省市区MRSA发生率分布图,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上报数据,Mohnarin，2006-2007,2019/3/23,Dr.HU Bijie,28,2019/3/23,Dr.HU Bijie,28,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/3/23,Dr.HU Bijie,29,医院内肺炎病原菌 （Meta分析，全国19901998年，6062株菌）,2019/3/23,Dr.HU Bijie,30,SICU64例VAP病原谱构成 （20032005年复旦大学附属中山医院）,2019/3/23,31,MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.,中国对CA-MRSA的研究,2003-2006年1366株MRSA研究 PVL(杀白细胞毒素)阳性5株 0.37% Sccmec III型 1株 IV型1株 V型2株 未分型1株 来源：2株皮肤软组织感染、2株肺部感染、1株是尿道感染,上海华山医院,2005-2007年中国革兰阳性球菌的耐药监测(GPRS) 研究报告,全国多中心监测(12家医院) Gram-Positive Resistance Surveillance in China,0507年GPRS MSSA敏感性,0507年GPRS MRSA敏感性,2019/3/23,36,2019/3/23,Dr.HU Bijie,三、MRSA肺部感染的治疗,2019/3/23,37,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,2019/3/23,Dr.HU Bijie,38,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,2019/3/23,39,呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,万古霉素,是微生物发酵产生的天然抗生素 是第一个临床应用的糖肽类抗生素 也是糖肽类抗生素的代表药物 有50年临床应用经验 治疗MRSA/MRCNS感染有效 迄今国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌,Reports of Six Patients with VISA (MIC, 8 g/ml) Infection in the US,Patient no./ Source Vancomycin Therapy Outcome Age exposure (wk) 1 (59) Peritonitis 18 TMP-SMZ, RIF IC (died) 2 (66) Bacteremia 18 GM, RIF IC (died) 3 (79) Bacteremia 6 VAN, TOB Died 4 (63) Bacteremia, IE 3.5 VAN, TOB, RIF Died 5 (56) Bacteremia, OM 18 VAN, NAF, GM IC (died) 6 (27) Hepatic abscess 10 LIN, TMP-SMZ, IC DOX,Fridkin SK. Clin Infect Dis 2001;32;108-15.,IC, infection cleared,5 with renal failure, dialysis,MRSA, VISA Vancomycin MIC Creep Blood Isolates, 20012005,Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:78894.,%,1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。2003;3:138-142,MIC增加时，静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位,随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低,一项对男性老年健康志愿者(p平均年龄71岁)及男性年轻健康志愿者(平均年龄23岁)静脉滴注1g万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年人及年轻人体内药代动力学参数,替考拉宁,在体外抗菌活性是万古霉素的4倍 肾毒性小： 剂量在6mg/kg/d，毒性反应发生率低 大剂量（1218mg/kg/d），毒性相同 治疗严重感染，是否能提高疗效？,替考拉宁,安全性提高 药理性能的进一步提高,脂肪酸侧链封闭潜 在的毒性集团,蛋白结合率高， 血药浓度波动小,脂肪酸侧链 降低大分子的致敏源性,细胞毒性降低,致敏性降低,替考拉宁组织刺激性小，耳、肾毒性显著低于万古霉素 与氨基糖苷类药物合用时对肾功能的影响也明显低于万古霉素 一般无需常规血药浓度检测,替考拉宁过敏反应发生率2.6%，明显低于万古霉素，甚少发生“红人综合症”,利奈唑胺(斯沃)是一种全新类别的噁唑烷酮类合成抗菌药物,化学结构式,分子式 ：C16H20FN3O4 分子量：337.35,作用机制：与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成,. 斯沃说明书。,覆盖革兰阳性菌-金葡菌/肠球菌/链球菌,多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)：对下列2种或更多种抗生素耐药的菌株， 包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内酯类、四环素和SMZ/TMP。,1. 斯沃说明书。,斯沃(利奈唑胺)是一种 可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物,对MRSA有很强的体外抗菌活性 独特的抗菌作用机制与糖肽类不产生交叉耐药 口服生物利用度100，达峰时间为1-2hr 静脉-口服序贯给药无需调整剂量 强大的组织/体液穿透能力 轻-中度肝功能不全/肾功能不全患者无需调整剂量,组织浓度比较 （% of serum concentration）,斯沃在肺组织中的浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,给药后时间(小时),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度(ug/mL),金葡菌MIC90,4ug/mL,在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,实验室检查异常,当用药剂量最高达600mg q12h、疗程最长达28天时，利奈唑胺与血小板减少相关 血小板减少可能与疗程相关(通常疗程均超过2周) 多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常/基础水平 使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道,停用利奈唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平 包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症,与替考拉宁比较，治疗ICU中革兰阳性菌感染,Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-55.,5.3 p=0.03,4.9 p=0.02,7.2 p=0.003,4.6 p=0.01,OR,MRSA VAP (n=91),Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎患者生存的重要预测指标,利奈唑胺推荐应用指征,免疫力极度低下，病情危重者 高MRSA发生率且糖肽类“疗效疑问”的院内感染 潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变如休克等可能影响肾功能的病理状态 需要或预计需要联合肾毒药物者(如AMG、AmpB等) MRSA对Van MIC1mg/l MRSA肺炎，特别是VAP,2019/3/23,Dr.HU Bijie,55,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2019/3/23,Dr.HU Bijie,56,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,2019/3/23,57,2019/3/23,Dr.HU Bijie,57,MDR-GNB（耐多药革兰阴性杆菌）,一、MDR-GNB定义与检测,ESBLs, AmpC, SSBL MDR, PDR, CR, XDR- AB/PA KPC ,Bad Bugs: ESKAPE,Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; ESBL Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,Bad Gram Negative Rods,Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella: ESBL, KPC Acinetobacter: MRD, PDR, XDR Pseudomonas: MRD, PDR, XDR Enterobacter: SSBL,2019/3/23,Dr.HU BijieDr.HU Bijie,60,二、 MDR-GNB肺部感染的流行病学,医院内肺炎的病原构成,2019/3/23,62,2019/3/23,Dr.HU Bijie,62,VAP/NP病人 最初经验性抗菌治疗不足的病原体,Alvarez-Lerma,et al.,Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI,30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolones Carbapenem-resistant A. baumannii 37% in VAP 29% in CLABSI 26% in CAUTI Carbapenem-resistant K. pneumoniae 10% in CLABSI and CAUTI,2019/3/23,Dr.HU BijieDr.HU Bijie,63,Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 2008,2019/3/23,Dr.HU Bijie,64,4. 汪复. 2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 5. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1): 1-9.,克雷伯菌属ESBLs发生率：CHINET，中国,ESBLs(+) 39.1%,ESBLs(-) 60.9%,在中国ESBLs发生率逐年上升,2005年 4,c,2006年 5,D,2006年产ESBLs的肠杆菌科对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国,5. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1): 1-9.,耐药率(%),2019/3/23,Dr.HU Bijie,66,10533株肺炎克雷伯菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2006-2007年度报告,上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁,铜绿假单孢菌亚洲,SENTRY,上海地区不动杆菌属的耐药性变迁,不动杆菌属亚洲,SENTRY,三、 MDR-GNB肺部感染的治疗,产ESBL肠杆菌科细菌，耐3GCs或氨曲南 重症感染：碳青霉烯类、FQAG 尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、FQ 备注 头孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ体外具有活性，但动物实验效果差，部分高产ESBLs菌株对TC/CL、PIP/TAZ原发耐药 注意部分产ESBLs菌株体外可对2、3GCs敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用2、3GCs治疗无效 如对FQ敏感，可能有效 注意KPC菌株 少数菌株仅对多粘菌素敏感,Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae,Organisms that produce KPC have similar resistance profiles to most ESBLs, but with the addition of carbapenem resistance. Treatment options Tigecycline Polymyxins Other tetracyclines (at times) Aminoglycosides (at times),Pharmacotherapy. 2008;28(2):235-249,铜绿假单胞菌,治疗选择 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（AG或FQ）,耐药菌感染的治疗,铜绿假单胞菌: 耐亚胺培南及美罗培南 选用药物 环丙沙星（根据药敏） 氨基糖苷类（根据药敏） 粘菌素静脉给药 备注 许多菌株仍对氨曲南和头孢他啶或AP Pen敏感 AP Pen+AG、或头孢他啶+AG可能有效,鲍曼不动杆菌,治疗选择 碳青霉烯类 氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 (舒巴坦对不动杆菌具高度活性) , 或 氟喹诺酮类 (环丙沙星, 左氧氟沙星) 联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用 体外具有活性 米诺环素/多西环素 替加环素 多粘菌素,鲍曼不动杆菌感染的治疗,鲍曼不动杆菌: 耐亚胺培南、AP Pen或cef、AG、 FQ 选用药物：含舒巴坦制剂（舒巴坦单用对部分鲍曼不动杆菌有效） 黏菌素有效 备注： 6/8例鲍曼不动杆菌脑膜炎AM/SB治疗痊愈，其中7例对亚胺培南耐药 FQ+AG、泰能+AG或RFP、或AP Pen或AP Cef+AG对部分泛耐药株具有活性 体外活性：黏菌素+泰能+RFP, 替加环素,2019/3/23,Dr.HU Bijie,77,ATS/IDSA关于MDR病原体的 治疗要点和推荐,如绿脓杆菌肺炎明确，推荐联合用药，因单药耐药率很高。虽然联合不一定能预防耐药发生，但可避免不合理和无效治疗（II） 不动杆菌感染最有效药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。现尚无资料表明联合治疗可改善临床结果（II）,2019/3/23,Dr.HU Bijie,78,如ESBL(+)肠杆菌科细菌，最有效的药物是碳青霉烯类,应避免单一使用三代头孢（II）； 对MDR的G-杆菌肺炎，可吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其全身用药无改善者（II）但此治疗还需更多研究；,2007年泛耐药菌株的检出率,弗劳地柠 檬酸杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌,检出率范围,总检出率,030.8%,5.9%,01.5 %,0.3%,鲍曼不动杆菌,08.9%,3.2%,05.3%,2.8%,(华山),( 重医),(华山),(浙医),泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,菌株数,3258株,3988株,3157株,222株,2019/3/23,Dr.HU Bijie,80,2005年ATS/IDSA指南 抗生素经验性治疗成人剂量 晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,2019/3/23,Dr.HU Bijie,81,碳青霉烯类抗菌药物 在新的治疗方案中的作用,经验治疗 晚发医院获得性肺炎 怀疑为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的病原菌 近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者 存在多药耐药细菌感染的高风险性 二线治疗 先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败,Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541,MDR-GNB感染治疗,联合治疗？ 优化PK/PD？ 老药新用-多粘菌素？ 特殊状况下药物治疗？ 其他 噬菌体治疗？ 密度感知系统抑制？ 生物被膜？,鲍曼不动杆菌泛耐株的治疗 Treatment of pan-drug resistant Acinetobacter baumannii,方法：89例PDRAB感染用不同方案治疗：A组(n=39)：carbapenem sulbactam；B组(n=30)：2/3 代cephalosporins, antipseudomonas penicillins, or fluoroquinolones + aminoglycosides 结果：两组临床结果无差异：感染吸收(25/59, 42% vs 12/30,40%)或存活(35/59, 59% vs 17/30, 57%)。但48株细菌中有16株对imipenem/sulbactam敏感，单独对imipenem敏感仅2株；8株对meropenem/sulbactam敏感，单独对meropenem敏感仅3株 结论：carbapenem-sulbactam合用不能明确是否可提高临床效果，但可降低 PDRAB菌株的MIC，早期用药可能对防治PDRAB有价值,Scand J Infect Dis. 2005;37(3):195-9,Microbiological activity and clinical efficacy of a colistin and rifampin combination in multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections,评价多粘菌素E和利福平联合应用对MDR铜绿假单胞菌的抗菌活性 在7株试验细菌中有6株有协同作用，使MIC下降达到治疗水平。 在4例难治的由MDR铜绿引起的临床病例 (sepsis 或肺炎)中均获得成功治疗 结论：微生物和临床观察发现多粘菌素E和利福平有协同作用，可用于难治性耐多药铜绿假单胞菌的治疗,J Chemother. 2004 Jun;16(3):282-7,MDR引起肺炎的防治方法,预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP） 早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌 停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果 加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴 联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特门汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶 旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等,2019/3/23,Dr.HU Bijie,86,全球患者安全联盟-行动项目,2005年 Clean Care is safer care 2007年 Safe Surgery Saves Lives 2009年 抗击细菌耐药,WHO计划出台Bundle来控制细菌耐药 What tools do we want to produce?,Bundles according to the available ressources (minimal requirements + extra measures) - national/govermental bundles - bundles for individual health care facilities to explore the feasiblity, validity of these bundles indicators for monitoring and evaluation of structures/ procedures/ outcomes Guidance to integrate infection control and antibiotic stewardship programmes Tools to help implementation of IHR in the area of multidrug resistance,2019/3/23,Dr.HU Bijie,88,欢迎浏览和下载课件 上海国际医院感染控制网上论坛 （我国最大的医院感染控制交流平台）,Thank you!,