心脏外科术后并发症的处理ppt课件

心脏外科术后并发症的处 理 n出血和心包填塞 n低心排综合征 n围术期心肌梗死 n心律失常 n急性肾功能衰竭 n呼吸能不全 n精神障碍 n脓胸和胸骨、胸骨后感染 n其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺 功能不全） 出血和心包填塞 病因 n外科性出血 n残留或反跳肝素的作用 n血小板数量减少或功能障碍 n凝血因子的缺乏 n纤维蛋白溶解作用 纵隔出血的处理 n确保引流管通畅 n维持正常体温 n控制高血压和躁动 n适当追加鱼精蛋白 n输注血制品 n应用止血药 n床旁影像学检查 n有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查 二开指征 n引流量没有逐渐减少 出血量400ml，达1小时 出血量300ml，持续2-3小时 出血量200ml，持续4小时 n怀疑存在心包填塞 急性心包填塞的判断 n原来存在的显著出血突然中止 nCVP，CO，心动过速，血压、脉压下降 ，少尿 n胸片提示纵隔影增宽 n超声可明确诊断 低心排综合征 概念： 正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持续性低血压，脉压 缩小，组织灌注不足，少尿，周围 血管收缩为LCOS 病因 n左室前负荷不足 失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过 度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸 、正压辅助呼吸、右心功能不全 n心肌收缩力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心 肌保护不当，巨大左室或小左室 n后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环 中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全 n其他 心包填塞、心律失常、张力性气胸 低心排综合征的处理 BP PCWP CO CVP 处理 补充血容量 N N 利尿 扩血管 正性肌力药/扩管/IABP N N / 激动剂 围术期心肌缺血或梗死 病因 n桥血管痉挛（桡动脉） n吻合口急性血栓形成 n桥血管断裂 n术后应激，高凝状态，血小板数量升高 处理 n心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸 再搭桥 心律失常 房颤 n房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20% -30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣 膜手术的患者中发生率更高。 n多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分 不经治疗可自行终止，也可反复发作，少 数可持续数周 病因 n心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常 ，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心 包感染，血液再分布 n呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸 中毒，气胸 n电解质紊乱：低钾，低镁 n心内监视导线刺激：肺动脉导管 n低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张 处理 n对因治疗 n窦性心律的转复和维持 同步电复律和药物复律 n控制心室率 受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂 n抗凝 室早、室速 病因 n低钾 n酸中毒 n缺氧 n低血压 n洋地黄中毒 处理 n治疗应针对病因 n补钾，可静脉补钾 n利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15 秒钟后重复给药，纠正后维持治疗 n若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应 补镁 n上述处理效果不佳时，可直流电复律或除 颤 房室传导阻滞 n一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用 异丙肾上腺素或阿托品静脉推注 n三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静 脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器 n纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要 急性肾衰竭 多发生在体外循环后。少尿是主要 表现之一。 n若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利 尿剂或利尿和剂治疗。 nCVP，应选用呋塞米或丁脲胺 n在血容量充足时，可选用血管扩张及或多 巴胺，增加肾血流 n有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量， 静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿 液 n若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型 尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血 症，限制液体量，早期透析。 呼吸能不全 病因 n支气管分泌物滞留 n体外循环灌注肺 n术前慢性肺病，肺动脉高压 n氧中毒 n感染 n疼痛，拒绝咳嗽 处理 n保持正常氧供，循环支持 n利尿，减轻肺水肿 n早期短期使用激素 n扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E， NO n支气管扩张药、抗菌素 n机械通气 精神障碍 n病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性 n可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗 脓胸和胸骨、胸骨后感染 脓胸 n脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC 、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中 感染。 n脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓 液减少后改为开放引流，处理不及时可引 起慢性脓胸和其他严重并发症 胸骨、胸骨后感染 n术后切口疼痛，胸骨叩击痛 n有骨擦感，胸骨裂开 n体温持续升高或已降为正常而再次升高 n白细胞计数升高 n胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出 n穿刺抽出脓液 nX线示纵隔阴影增宽 处理 1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中 纵隔扩散 2、除去创口内全部异物及坏死组织 3、全身应用高效抗生素 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换 敷料 5、闭式灌洗引流法 6、封闭填塞法 7、带血管蒂肌皮瓣转移法 消化道出血 n原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术 前无此病史者，体外循环术后可发生应激 性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手 术 乳糜胸 病因： 术中伤及胸导管 诊断： 术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无 臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞 ，中性粒细胞罕见。 处理 n早期可禁脂肪饮食，保守治疗 n必要时开胸结扎胸导管 急性肾上腺功能不全 概念 n 各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增 多，约较平时增高27倍，严重应激状态下，血 皮质醇可1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发 或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就 不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地 增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质 激素缺乏的急性临床表现(高热，胃肠紊乱，循环 虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏 迷)，称为急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危 象)，诊治稍失时机将危及患者生命。 实验室检查： n (1)尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)和17酮皮质类固 醇(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质 功能呈平行关系。 n (2)血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律 消失。 n (3)ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的 功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患 者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性 慢性肾上腺皮质功能减退。 n (4)血浆ACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功 能减退者明显增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介 于88440 pmol/L(40200 pg/ml之间(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而继发性肾上腺皮质功能 减退者血浆ACTH浓度极低。 病因 n 1.肾上腺肿瘤 只有双侧肾上腺肿瘤.大 部分肾上腺组织被破坏，才出现临床症状 。 n 2.恶性肿瘤肾上腺转移 约占癌肿转移 患者的10%，有双侧肾上腺转移，以肺癌和 乳腺癌多见。 n 3.自身免疫紊乱 主要是恶性肿瘤治疗 过程中类固醇类激素大剂量应用导致的。 处理 n高危患者，术前应行肾上腺相关检查 n病因治疗 n补钠治疗 n氢化可的松替代治疗 n重度急性肾上腺危象多危及生命，必须及 时抢救 谢谢！