感染后咳嗽的中医辨治ppt演示课件

感染后咳嗽的中医辨治,.,1,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,.,2,咳嗽的分类,急性咳嗽 8周 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎,.,3,*急性上呼吸道病毒感染最常见 *鼻炎、鼻窦炎 *急性支气管炎肺炎、肺结核。 最常见的病原体为鼻病毒。,感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽） 细菌性鼻窦炎,咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS） 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 胃食道反流病（GER),急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中国咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的病因,.,4,感染后咳嗽的诊断与治疗,在09年修订的中国咳嗽指南中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍； 感染后咳嗽临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片（正侧位或CT）检查无异常； 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽 2）胸部X线照片无明显异常 3）用力肺活量、一秒率正常 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,.,5,感染后咳嗽发病机制,呼吸道粘膜损伤 呼吸道炎症 气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页,.,6,感染后咳嗽发病机制,中华结核和呼吸杂志,2010,33(12):907-911,2010年12月广州呼吸病研究所发表了建立感冒后咳嗽的模型 实验动物：豚鼠； 病毒：人副流感病毒3型； 指标：辣椒素测定咳嗽敏感性、气道高反应、 肺泡灌洗液、肺组织病理 结果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高 气道高反应升高但个体差异大 肺泡灌洗液中淋巴细胞升高为主 哮喘模型以嗜酸性细胞为主 急性期病理为淋巴细胞和巨噬细胞的浸润,.,7,感染后咳嗽西医治疗,目前以对症治疗为主，抗菌药物治疗无效 短期应用中枢镇咳药 降低咳嗽敏感性，不改善气道高反应 抗组胺H1受体拮抗剂 顽固性重症感冒后咳嗽患者:缺乏A级证据 在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗， 如1020mg泼尼松37d。,.,8,感染后咳嗽的中医诊疗,中医药对咳嗽的诊治有着悠久的历史与丰富的经验。 “五脏六腑皆令咳，非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽的病因病机就有深刻的认识。 随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升；随之对咳嗽的病因病机及治疗方法也不断深入，丰富了咳嗽证治的内容，并逐渐形成了一些规范，如咳嗽中医诊疗专家共识意见（草案）2011。 同时在病理机制方面也有所创新，尤其在“风咳”方面取得重要成果。,.,9,一、感染后咳嗽的病因病机,1、外邪袭表，失治误治 感冒主要因感受风邪或时行疫毒侵袭肌表，肺卫失和而发生，对于感冒的中医治疗，“其在表者，汗而发之”为经典概括，强调根据辨证，采用辛温或辛凉解表法祛邪外出。 而当今不恰当应用抗生素，或着眼于清热解毒，应用大剂量寒凉之品，欲以此来杀灭病毒，结果清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止。 感冒70-80由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理应用，许多患者不仅未能有效地解除感冒痛苦，反而损肝、伤脾、碍胃，引邪内入，由皮毛及肺胃，肺气失于宣降，发为咳嗽。,.,10,一、感染后咳嗽的病因病机,2、余邪未尽，调补失宜 有些患者感冒过后，依然咳嗽频频，究其原因： 一是停药过早，感冒症状稍减，即停用解表药物，殊不知此时虽正气尚复，而表邪未尽退，一旦药停，邪必复起，由表入内，肺气失宣，仍发为咳嗽。 二是或过早使用补药，尤其是平素体虚患者，或进食肥甘厚味，或贪凉饮冷，内伤脾胃，痰热水湿内停，上潴于肺，脾胃升降之枢失司，肺气肃降不利而咳。正如素问五常政大论曰：“大毒治病，十驱其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。” 可见过早停药和进补，均可使表邪缠绵，流连不去，进而犯肺致咳。,.,11,一、感染后咳嗽之病因病机,3、正气已伤，复感外邪 部分患者，经积极治疗，患者各项理化检查基本恢复正常，支气管激发试验或舒张试验均阴性(除外咳嗽变异型哮喘)，而咳嗽时发，同时鼻塞，流涕、喷嚏等再现，这些患者多是正气已伤，表现为气虚(肺气虚或脾气虚)或阴虚(肺阴虚)。 肺气虚卫表不固，外邪复侵，气虚无力驱邪，邪易留伏； 脾气虚健运失司，痰浊内阻； 肺阴虚濡润失职，肃降无权 总之，均是肺气不宜，失于肃降，发为咳嗽。,.,12,二、感染后咳嗽之辨证分型,在明确病因后，根据患者的症状、体征，结合舌脉象，主要分为三型九证： （一) 偏表邪盛型 风寒 风热 风燥 （二) 偏正气虚型 气虚 阴虚 阳虚 （三）表里同病型 外寒里热 阴虚痰恋，外风引动内风 枢机不利，肝脾失调,.,13,二、感染后咳嗽之辨证分型,（一)偏表邪盛 以风邪最为常见，风邪实为外感疾病之先导，可夹寒、燥、热等邪而犯人。风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣，发为咳嗽。 l、风寒束表：风寒之邪未尽，症见咳痰稀薄量多，伴咽痒、鼻塞、恶风，苔薄白，脉浮或浮紧。 2、风热尚盛：风寒化热，或外感风热之邪未解，症见咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黄，舌质红，舌苔薄黄。 3、风燥留恋：燥邪与风热并见则干咳无痰或痰少而黏，伴咽干且痒、鼻燥、口渴，舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数为温燥伤肺；燥证与风寒并见，则干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼见恶寒，头痛无汗，舌苔薄白而干，脉浮小数为凉燥伤肺。,.,14,二、感染后咳嗽之辨证分型,（二)偏正气虚 l、肺脾气虚：临床表现为咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懒言，平素极易感冒，常合并过敏性鼻炎，每因气候变化而诱发，舌质淡，苔薄白、 薄腻或白滑，脉沉滑细弱。 2、肺阴不足：多表现为干咳，入夜尤甚，无痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可见痰中加有血丝，口干，咽燥，时有低热，舌质红，少苔，脉细数。 3、脾肾阳虚：年老体弱，素体阳虚，外寒深入，临床见畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少气懒言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌淡嫩，苔自滑。,.,15,二、感染后咳嗽之辨证分型,(三)表里同病 l、外寒里热：症见咳嗽音哑，气急似喘，痰粘，口渴，心烦，兼风寒束表证，舌尖红，苔薄黄。 2、阴虚痰恋，外风引动内风：症见咳嗽阵发，咽痒甚，痰少或无痰，反复发作，遇风则咳甚，发前常打喷嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情绪不宁，形体消瘦，咽干口燥，恶风，汗出，舌质红少津，脉弦细。 3、枢机不利，肝脾失调：气逆作咳阵作，咳引胸痛，胸胁胀满，咽中不利，纳呆乏力，症状随情绪波动而增减，舌质淡或红，苔薄白或薄黄。,.,16,三、感染后咳嗽之证治,咳嗽治疗，以辨证为基础，分清寒热虚实之主次，或标本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正为主。 （一)偏表邪盛 l、风寒束表：宜疏风宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加减，药用荆芥、桔梗、紫菀、百部、陈皮、白前、前胡、蝉衣、甘草等。 2、风热尚盛：宜解表清热，宣肺止咳，可予桑菊饮化裁，药用桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、芦根、薄荷、黄芩、鱼腥草及龙脷叶、岗梅根等。 3、风燥伤肺 温燥伤肺：宜疏风清肺，润肺止咳，方用桑杏汤加减，药选桑叶、桑白皮、杏仁、南沙参、炙杷叶、知母、浙贝母、山栀子、淡豆豉、芦根等。 凉燥伤肺：宜疏风散寒，润肺止咳，予杏苏散加减，药用杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。,.,17,三、感染后咳嗽之证治,（二)偏正气虚 1、肺脾气虚：宜补肺益脾，化痰止咳，可予玉屏风散合二陈汤化裁，药用黄芪、白术、防风、陈皮、清半夏、茯苓、生甘草等。 2、肺阴不足：宜养阴润肺、清燥止咳，选方百合固金汤合沙参门麦冬汤加减，药用沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、桑叶、炙杷叶、知母、贝母、桑白皮等。 3、脾肾阳虚：宜温补脾肾，散寒止咳，方用止嗽散合真武汤加减，药选制附子(先煎)、茯苓、芍药、生姜、桔梗、白前、紫苑、荆芥、防风、百部等。,.,18,三、感染后咳嗽之证治,(三)表里同病 1、风寒外束，肺热内郁（外寒里热）：宜解表清理，可以宣白承气汤或用麻杏石甘汤加减，药用麻黄、杏仁、生石膏、黄芩，瓜篓皮、桑叶皮、荆芥、防风、薄荷等。 风邪束表，痰热内蕴者可选用桑菊饮合小半夏汤加减，药选桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、清半夏、全瓜篓、黄芩、生甘草等。 风寒束表，内有痰饮者可选用小青龙汤加减，药选桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、清半夏、五味子、生甘草等。 2、阴虚痰恋，外风引动内风：宜解表熄风，润肺止咳，方用过敏煎合止嗽散，药选柴胡、乌梅、白芍、防风、五味子、荆芥、陈皮、白前、紫苑、百部、钩藤等。 3、枢机不利，肝脾失调：宜调肝理肺，方选小柴胡汤合泻白散、黛蛤散加减，药用柴胡、半夏、黄芩、生地、青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮等。,.,19,三、感染后咳嗽之证治,此外，临床中还有很多患者表现为咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇寒热变化或异味等突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦，乃风盛挛急证。 治疗：疏风宣肺，解痉止咳。 方药：苏黄止咳汤 处方：炙麻黄6g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g 加减：偏风寒 加荆芥9g 防风9g 生姜6g 偏风热 加薄荷6g（后下） 桑叶9g 偏阴虚 加麦冬9g 乌梅9g,.,20,体 会,中医治疗感冒后咳嗽原则同 “ 咳嗽病 “，分为外感咳嗽及内伤咳嗽。常规治疗中方剂选择常体现出祛风寒、风热，润燥，或化痰祛湿、清热泻火、养阴生津等治法，根据辨证论治确定证型，以选择合适的方剂。 造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺气上逆作声，故治疗重点应放在宣肺理气上，随着证型或症状表现的不同，可予以临证加减，表邪未清者，可加以祛风解表药物，干咳无痰、口鼻干燥咽痒等燥邪或阴伤表现者，可予以麦冬、沙参、芦根等物，痰多色白等痰湿表现者，可予以陈皮、法半夏、茯苓等，痰多质黏或稠黄，气息粗重等痰热表现者，可予桑白皮、黄芩、知母等。,.,21,案 例,患者黄某某，男，69岁，2015年5月28日初诊。2周前受凉后出现咳嗽、恶寒发热，自服小柴胡冲剂、百服宁、阿奇霉素等药物后发热缓解，但仍有反复咳嗽，晨起明显，干咳无痰，咽痒，痒即咳嗽，气急，伴恶风，吹空调后可诱发加重。舌苔薄白，脉弦。 辨治：本患者为风盛挛急证，治宜疏风宣肺，解痉止咳，方用苏黄止咳汤加减： 炙麻黄6g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g 考虑患者有恶，怕空调，乃风寒未尽，加荆芥9g 防风9g 生姜3片（自备） 3剂，水煎服，日一剂。,.,22,案 例,6月2日复诊，患者咳嗽、咽痒、气急症状减轻，恶风缓解，但出现咯少许黄痰，质粘，伴咽干。舌偏红，苔薄黄，脉弦。 辨治：患者症状减轻，但有咯黄痰、咽干，考虑风邪入里化热，去荆芥、防风，加黄芩10g、浙贝母10g清热化痰，如下： 炙麻黄6g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g 黄芩10g 浙贝母10g 生姜3片（自备） 4剂，水煎服，日一剂。 6月6日复诊，患者咳嗽等症状基本消失。,.,23,谢谢大家,.,24,