抗肿瘤药物简介、常见副作用及处理方案介绍

抗肿瘤药物简介、常见副作用及处理方案介绍,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍 2、常见副作用及处置方法介绍 3、化疗副作用等级介绍,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素）,按生物大分子的作用靶点分类,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,烷化剂 抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素，非特异性，但对G2期作用最强,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,阿霉素、和乐生,MTX,化疗药物的细胞动力学分类,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、赫赛汀,其它,抗新生血管生成剂,酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤 硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA （tRNA、mRNA、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、 脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,所选择药物应在单一用药时有肯定较高疗效 者，通常有效率在20以上； 选择作用于细胞周期中不同时相或不同代谢环 节的药物； 药物作用不能有交叉耐药性； 各药物的毒性不相重叠或不在相同时间出现； 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达 到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗的药物组合原则,化学药物作用特点,化疗药物作用特点： 非靶向非特异性： 双重性: 肿瘤细胞-治疗作用 正常细胞-毒副作用 副作用范围： 化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。全身组织和器官，影响生活质量,甚至生命 据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍 2、常见副作用及处置方法介绍 3、化疗副作用等级介绍,不良反应基本概念,定义： 副作用(side-effect) 毒性反应(toxic reaction) 后效应(after effect)： 特殊反应（unusual reaction)如：超敏反应 分类 发生时间： WHO分类： 1 急性、亚急性毒性,2慢性及后毒 临床分类： 立即反应，早期反应，近期反应，迟发反应 发生程度： WHO分级：0，1，2，3，4（1979年） 美国NCI分度：I-IV 欧洲ECOG分级：0，1，2，3，4，5（死亡）,化疗不良反应的分类,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。,化疗皮肤毒性反应,化疗药物外渗,医疗纠纷！ 化疗无小事！,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态； 注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅； 应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗； 注射化疗药物时，应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。 建议留置PICC进行化疗,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。严重影响患者形象和心理 脱发最早见于化疗后12周，2个月后达高峰，化疗停止12个月开始再生。 预防措施： 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品； 避免用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头 化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑； 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激； 帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,预防脱发的物理方法,脱发的护理,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎； 全身表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。 处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化，紧急处理。 应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,化疗药物引起的消化道反应分类,恶心与呕吐,发生时间和程度 急性呕吐：化疗开始24h内，与5-羟色胺有关。 高度致吐：合用5-HT受体激动剂、地米和阿匹瑞坦 中度致吐：合用5-羟色胺受体激动剂、地塞米松。 低度致吐：仅应用激素即可。 迟发性呕吐：化疗开始的24h至5d，机制复杂，与P-物质、 血脑屏障破坏、胃肠道活动紊乱有关。 高度致吐药物：地塞米松、阿匹瑞坦在2-5天内给药。 中度致吐药物：单独应用激素或 5-HT受体激动剂或多 巴胺受体激动剂2-5天。 低度致吐及微小致吐者不需处理。,胃肠道反应-恶心与呕吐,精神性呕吐： 特点：化疗前、期间或化疗后出现；对止吐药不敏感。 处理：助患者减轻对化疗反应恐惧和焦虑，采用神经 精神治疗，如系统脱敏治疗和镇静药，如安定 突破性呕吐： 特点：已用适当药物处理，但仍出现明显反应 处理：解救治疗。预防药物无效者，加多巴胺受体 激动剂或苯二氮唑类药物。,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺（5-HT）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效防治方法，多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选抗焦虑或抗抑郁药。 最近指南建议三联药物联合用于急性呕吐和迟发性呕吐 神经激肽(NK-1)受体阻滞剂：阿瑞匹坦 （化疗前 1 h口服 125 mg，在d2，3早晨服用 80 mg） 5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼 地塞米松,化疗引起呕吐的预处理,化疗相关性腹泻,肿瘤腹泻分类： 化疗相关性腹泻 抗生素相关性腹泻 放疗相关性腹泻 解剖相关性腹泻等 化疗相关性腹泻机制： 微环境破坏，菌群失调，粘膜损伤和坏死等。 治疗原则： 止泻、微生态制剂、消炎，减少毒素吸收，对症治疗。 每日超过5次或出现血性腹泻时,应立即停止化疗并需要 及时对症治疗； 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止； 腹泻次数较多或年老体弱患者,需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生； 大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。,对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。 5-Fu治疗化疗： 腹泻时应注意伪膜性肠炎发生。时间多在化疗后3-7天， 24h大便3次，大便呈蛋花样或海藻样，涂片G+球菌增多。 预防与治疗：乳酶生3g或培菲康，口服。乳酶生30g保留灌肠；或大肠杆菌10ml灌肠，bid，同时补液，以免引起水电解质紊乱。 CTP-111：化疗后3-5天，严重腹泻，危机生命。 应在化疗后第一次出现软便时，开始服用盐酸洛哌丁胺（易蒙停）,化疗药物引起腹泻的治疗原则,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,化疗引起腹泻的机制,发生率75%,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。 肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止 局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检 ，疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施,口腔炎发生率: 约为40%。 药物：5Fu，MTX，楷莱，6-MP，BLM，VCR等。 临床表现：早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，且由于疼痛而影响进食。 发生时间：多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观 察患者口腔内感觉及味觉有无变化； 保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁 牙剂； 漱口：进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或 3%双氧水含漱； 忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺 激性食物。 物理疗法： 冷冻方法 如 口含冰块等,预防措施,化疗后口腔炎,口腔溃疡,治疗：不同药物，个体化处理 5-Fu+KSM化疗：停药后37天出现，往往伴肠粘膜损伤， 严重伪膜性肠炎和腹泻可能。 治疗方法： 保持口腔清洁，用4%苏打水漱口，局部处理， MTX致口腔溃疡 用四氢叶酸解救局部涂抹或漱口。 顽固口腔溃疡： 口腔溃疡出血严重者：可用G-CSF或GM-CSF涂抹及锡类散等 外敷治疗。 中药治疗：,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前 含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽 或咀嚼时疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复； 若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌 感染可用3%双氧水含漱； 进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋 白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔炎护理措施,临床最常见引起便秘的药物： 长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。 其他因素：肿瘤肠道内外梗阻、饮食、长期卧床等。 多食富含纤维性食物，有助于软化粪便； 进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动； 适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水； 化疗前可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，,便秘的原因,防治便秘的措施,骨髓抑制,发生率：最常见和重要剂量限制性毒性反应 临床表现：WBC下降为主，伴PLT，RBC下降 主要危害： 化疗剂量减少 化疗延期 感染机会增加 出血风险增加 严重危险生命！,白细胞减少症：周围白细胞低于4109L 粒细胞减少症：粒细胞绝对计数低于2109L 粒细胞缺乏： 粒细胞绝对计数低于1109L 发生时间：多发生停药后1周，10-14日达最低，低水平维 持23天缓慢回升，至3-4周恢复正常，呈U型。 发生因素：与抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者年龄、 一般状态及以往接受治疗的情况等有关。,化疗后白细胞减少症,白细胞减少症预防,ASCO首先制定G-CSF和GM-CSF用药指南，1996年和2000年进行修订。 一级预防：指在完成第一疗程化疗后，在出现粒细胞减少症前，预防用CSF类药物。 二级预防：是指粒细胞减少症发生后，在随后疗程中开始使用CSF，以维持化疗药物剂量强度。,WBC减少症伴发热,临床表现： 发热38.3，或持续2小时38 ，热型 血常规：WBC：III-IV度易发生， 其他： 心率加快，血压下降等败血症。 病原菌： 自身皮肤和消化道细菌成为致病菌，局部感染病灶，真菌和病毒，其他外源菌 鉴别诊断： 肿瘤热和药物热 全面查体，进行危险性评分。,WBC减少伴发热处理流程,治疗流程： 环境隔离 促进中性粒细胞上升: 抗细菌治疗： 真菌性败血症 病毒感染,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的WBC在4.02.0109/L 时,治疗: III-IV骨髓抑制进行治疗 G-CSF 3-5g /kg/d，WBC10X109/L停止， 注意 ：严重骨髓抑制治疗恢复后后仍有可能下降。 1 患者依从性教育：化疗后d门诊复查 2 度周尚未恢复，下次化疗药物剂量酌减 3 应重视和积极处理减少伴发热 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌， 感染的部位主要为消化道和呼吸道。 粒细胞减少是化疗最常见死亡原因，是肿瘤化疗主要剂量限制性毒性 。,白细胞减少症治疗,化疗相关性血小板减少症,化疗期间严重并发症，处理不当，威胁生命。 定 义： 外周血PLT10000/mm3 药物：导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少 临床表现： 自发性出血表现：牙龈出血，鼻出血，咳血，便血等，全身淤血斑（穿刺点），严重时脑出血等,原因,预防化疗后血小板减少 上次发生IV度PLT减少或化疗前PLT减少，可考虑化疗前/化疗后开始预防使用IL-11或TPO,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板 细胞因子使用：PLT低于4060109/L并有可能继续下降时 使用IL-11或TPO 输注血小板：,治疗原则,化疗后血小板减少,化疗相关性血小板减少症处理,输血小板指征： 低于2040109/L并有出血倾向， 严重血小板减少或伴凝血功能障碍伴活跃出血PLT10000-20000/mm3 注意：输后2h查PLT，排除同种异体免疫排斥-输HLA配型PLT。 输后24h查PLT，排除同种异体免疫排斥、出血，发热，DIC，脾亢， 免疫受损等。 输血小板ABO配型和RH配型，洗涤WBC的血小板 同时使用IL-11和TPO 凝血因子：急诊出血输注 其他处理：局部止血 脏器出血处理,血小板减少症护理 穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚硬的食物。 防治便秘，预防大便出血和引起脑血管意外等 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,护理措施,预防措施,化疗相关性贫血,发生原因：多 化疗导致骨髓抑制 肿瘤进展、肾功能损害 营养因子（铁、叶酸、VIT-B12等）缺乏 感染、失血等均可致肿瘤相关性贫血发生 发生时间：晚 发生率： 高 治疗: 轻度：口服补血药物 中度：EPO 6000U/d,2-3次/周，IH 重度：应输血，有条件可压积红细 注意事项 中度贫血（Hb8g/L） 影响化疗疗效，重视贫血 EPO 与肿瘤发生关系，轻度贫血9-10g/L慎用 使用EPO，同时补充铁剂！,化疗药物心脏毒性临床类型,急性或亚急性心脏毒性：指化疗中或化疗后发生心肌受损和左室功能障碍,若停用蒽环类药物多能缓解。 慢性心脏毒性：指化疗结束1 年内出现心脏损伤。 表现充血性心力衰竭和(或) 心肌病,多为不可逆改变,临床发作多隐匿.实验室检查可见心脏增大、ST 段改变、左心室射血分数(LVEF) 降低等,可迅速进展双室心力衰竭,病死率高达30 -60 %。较常见，与剂量相关。 迟发性心脏毒性：指化疗1 年后发生,主要表现为隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及心律失常,可隐匿数年。 临床主要表现：多无力、心律失常，活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸困难，心竭。心电图：室上性或室性期前收缩，心室内传导障碍，非特异性ST-T改变和QRS降低。,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,常用蒽环类药物的推荐累积量,蒽环类药物对心肌影响,蒽环类相关心肌毒性病理过程： 急性心脏毒性：ECG改变、心律失常，如室上性心动过速、室性异位 心律，非特异性的ST段和T波异常， 房性期前收缩、 室性期前收缩、房扑和房颤等。 典型亚急性毒性：发生使用后8个月，症状在3个月时出 现高峰。 晚期心脏毒性:呈逐步积累和剂量相关，大剂 量时会 导致充血性心力衰竭 和左室功能不全，多在3-5年间出现。发生晚期心脏损害 患者死亡率较高，但通过早期识别，其远期预后可改善。 阿霉素累计量时可出现慢性严重的损害，表现为心衰的心肌病 400mg/m2时，发生率3%；550mg为11%；剂量800 mg/m2 , 15%-30% 11%病人阿霉素治疗后出现急性毒性，表现非特异性心电图变化如T波 平坦、ST-T段压低和偶发室早，与总剂量无关，且时间短，不影响用药,化疗药影响心脏功能影响,5-FU： 17%发生心肌缺血和梗塞，症状严重者 可出现明显心室功能紊乱，引起严重 血流动力学紊乱，伴心绞痛及心源性休克。 DDP、MMC 偶导致室上性心动过速和心肌损伤， 尤其MMC累积量（55 mg/m2）与ADM合用,可突发心绞痛和心肌梗塞,泰素也可致心肌病变。 ADM与氮烯咪胺、 IFO合用时可增加心脏毒性 其他高危因素：老年人、15岁下儿童、有心脏病病史患者、 纵隔手术后， 左乳腺放疗增加心肌毒性危险。,化疗对肝功能损害,化疗药物性肝损害多数抗癌药物经肝脏代谢或排泄，与药物种类，剂量相关。 损害类型： 急性肝损害：细胞毒性、胆汁淤积性或混合性。 慢性肝损害：慢性活动性肝炎、脂肪变、肝硬化、非硬化 门脉高压。 损害机制：药物直接损伤，免疫特异性机制，代谢特异性 机制氧应激。宿主体内炎症反应激发特异肝病。 临床表现： 轻者：ALT升高，重者乏力、食欲减低、黄疸等表现， 严重者：中毒性重症肝炎、胆汁淤积、肝细胞坏死、肝纤 维化性等。 辅助检查： 肝酶如：ALT，AST、胆红素，影像学检查 诊断和鉴别诊断： 生化异常和黄疸患者，根据临床进行个体化诊断,药物性肝损伤的诊断,基本条件 有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特异 质者多为1-5周，代谢特异质性者短则数周、数月， 长则1年以上 排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常 一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALT应于 23周后开始逐步下降，并于30天内不再上升，其 他血清肝功能指标亦应有所改善,药物引起肝功能损的类型及机制,防治肝功能损害措施有： 了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别； 化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担； 保肝药物的应用： 联苯双酯：有助于降转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳” 类固醇激素：对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助； 其他：可选用维生素B、大剂量维生素C等。,化疗药物肝损伤的防治,化疗药物致肝损害的治疗策略,停止当前化疗 调整化疗药的剂量 根据肝损害状况进行治疗 -II度肝损害患者，保肝治疗， 每周复查TBIL3N，停用肝损害严重化疗药物 ALT ：II度以下肝毒性（ 5N）：暂停化疗，保肝治疗 ALT： III度以上肝毒性（ 10N） 停用化疗或恢复到I度以下后降低剂量再次使用,药物性肝损伤的诊断,典型的药物不良反应有以下特点： 该反应出现在用药后； 停药后不良反应消失；继续用药，反应加重； 停药后再次用药导致更快、更严重的复发反应； 但事实上，由于病人往往同时应用多种药物，或缺少用药剂量、用药起始时间等资料，或合并有其他肝病等。因此，诊断非常困难。,化疗期间特殊肝功能损害处理,合并病毒性肝炎处理： 如病毒性肝炎血清标志物阳性，化疗情况下同时应用保肝药物 注意病毒是否激活！ 治疗期间密切监测肝功能，慎用或禁用化疗药 调整用药剂量。 如凝血酶原活动度70%,可继续化疗,50%,则停止化疗。血清胆红素85.5umol/L,停止化疗。 严重肝损害尤其伴药物性黄疸者： 应停用化疗药物，积极保肝治疗 促进有害药物代谢和排除： 各种透析方法。 非特异解毒：还原性谷光甘 肽、N-乙酰半胱胺酸，硫代硫酸钠，甾体类激素，S-腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱。 特异性药：二巯丙醇，青霉胺，巯丁二酸，依地酸钙钠等。 使用肝细胞保护药物：熊去氧胆酸，多烯磷脂酰胆碱，肝草甜素类药物，,化疗药物肝损害常用治疗药物,抗炎保肝 双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱 中药：五味子制剂、护肝片等 解毒保肝 N-乙酰半胱氨酸、还原型谷胱苷肽、硫普罗宁 解毒利胆 腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸 促进肝细胞修复再生，改善微循环 促肝细胞生长素、 前列腺素E,不同化疗化疗药物肾毒性防治,顺铂：水化 化疗前1日至化疗后2-3d，每日2000-3500ml， 保证24h尿量2500ml，不足者增加补液量并用利尿剂。 MTX：碱化和解救 大剂量MTX者，既水化和碱化尿，输注或口服碳酸 氢钠，保持尿pH6.5. 防肾毒性：给四氢叶酸解救。CF用量为MTX剂量10-15%。 IFO：解毒 防导致膀胱出血，应用美司钠，剂量为IFO用量10- 30%，时间为IFO 0,4、8、12h静脉给药,化疗对肺毒性反应,化疗药物: BLM,苯丁酸氮芥，亚硝脲类药物等 肺损伤类型： 肺炎/肺纤维化， 急性过敏反应， 非心源性肺水肿 BLM机制： 能浓集于肺，但肺缺乏分解酶，高浓度BLM通过自由基形成和磷脂膜的脂质过氧化作用，导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡I型上皮细胞氧化损伤并分泌含纤维蛋白原的渗透液；持续损伤导致淋巴细胞及浆细胞浸润，吸引及激活纤维母细胞发生胶原沉积及纤维化 高危因素：药物累计量，患者年龄，吸烟史，肾功能，放疗，吸氧（一般不推荐治疗期吸氧），给药方式，细胞因子等。,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良 慢性支气管炎者应禁用或慎用BLM等肺毒性发生率高的药物 严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg；BCNU、CCNU 不宜超过1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的阈值为500mg； 一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素 ，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能 发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。 定期行X线检查及肺功能检查；减少高危因素；BLM、BUS、MMC等 肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用； 预防使用药物，细胞保护剂右雷佐生，安磷汀；中药如肺宁，银杏剂 ，内皮素，维生素E等试用。 支持治疗：卧床休息，用支气管扩张剂和祛痰剂，继发感染和重症者 ，应使用广谱抗生素和糖皮质激素，利于肺损害恢复。,化疗药物肺毒性的防治措施,肺水肿及成人呼吸窘迫综合症 侯群为特征。 主要症状：胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药 数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。 2-46%患者发生，表现肺纤维化。多在治疗中产生，也有停药后6个月或更长时间，个别用药初期。初为干咳，活动后呼吸困难，时发热，病情进展静息时呼吸困难，呼吸急促甚至紫绀。 早期双肺底细撵发音，进展期出现干锣音； 胸部X线：往往迟于表现。双肺间质呈弥散性网壮密度改变，以肺底为著。晚期广泛浸润性病变，伴实质改变。 肺功能： 动脉低氧血症，限制性通气障碍二氧化碳弥散能力低用药期间肺活量及CO弥散能力低是敏感检测指标。 肺组织活检：证实肺毒性的直接证据。 特点是弥散性细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管 内皮细胞和肺泡上皮细胞纤维化。,临床表现,主要症状和体征,化疗相关性肾功能毒性,高危因素： 摄入不足，大量呕吐， 合用非甾体消炎药，氨基糖甙类， 中药， 含碘造影其他药物， 患者有尿路梗阻等危险因素 术中大出血 隐匿肾病和内科合并症 药物：DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大剂量DDP和MTX多见 发生时间:化疗用药24h-72小时明显。 表现 顺铂： 发生肾毒性为肾衰，肾小管酸中毒，低镁血症。 IFO： 范可尼综合症，肾小管酸中毒，葡萄糖尿和出血性膀胱炎。 MTX：引起非少尿型肾功能衰竭等。,化疗药物的肾脏毒性,肾毒性多发生于用药后2-3，一个月 左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查 肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。 化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等； 对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的 化疗药； 使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持 在150200ml/h，注意化疗后23天内维持尿量100ml/h以上 使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最 好同时监测血药浓度； 对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。 一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、 抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。,我们防治肾毒性的经验,临床特点,抗肿瘤药物肾损害剂量调整,#注：其他药物BLM，CTX， VP16，卡铂，MMC，DTIC等； #蛋白尿3g/h也应调整剂量,化疗对神经系统影响,分类： 外周神经毒性、中枢神经毒性。 引起毒性药物： DDP：外周神经感觉障碍，自主神经功能障碍，耳毒性， 视网膜毒性和癫痫等。 TAXOL：主要手足麻木等。 IFO：脑病等。 草酸铂：四肢或躯干感觉异常，麻木或迟钝，遇冷刺激可 诱发或加重，偶咽部不适，神经毒性为可逆性 治疗方法： 复合维生素B、维生素E 谷胱甘肽1.5g /、谷氨酸盐、N-乙酰半胱氨酸、 抗忧郁药物及抗癫痫药物（加巴喷丁及普瑞巴林） 钙镁合剂 细胞保护剂： 氨磷叮 中药内服与外用:手足浴,化疗药物的神经毒性,化疗对胰腺功能影响,药物： 阿糖胞苷，铂类、MTX、阿霉素及泰素类，5-FU等 辅助治疗药：肾上腺皮质激素，速尿，引起糖耐量异常。 其他：电解质紊乱，保肝治疗高糖输液，葡萄糖毒性作用可使胰岛素 分泌缺陷加重，使一些IGT加速恶化为糖尿病。 腹腔化疗是否会对胰腺产生直接毒性。 胰腺功能受损类型： 可逆性改变：高血糖症，糖耐量异常等，服糖后2h胰岛素与空腹胰岛 素比值明显下降等胰岛功能损减占主要因素， 不可逆改变：诱发胰岛素依赖型糖尿病。 预防： 针对所用药物种类以及诱发因素进行预防 顺铂免引起胰腺损伤； 减少泰素化疗中皮质激素剂量 纠正电解质紊乱，减少葡萄糖输入，化疗中小剂量胰岛素待研究。,减少药物副作用措施,医疗,肿瘤,患者,减少药物副作用-掌握药物基本知识1,熟悉所用抗癌药的作用特点，体内吸收分布 代谢及其抗癌谱和作用机制 严格掌握用药剂量和用药方法和配制方法 合理联合用药 （细胞周期用药，细胞非周期用药） 多途径给药 重视化疗个体化和综合治疗手段,减少药物副作用-掌握药物基本知识1,熟悉所用抗癌药的作用特点，体内吸收分布 代谢及其抗癌谱和作用机制 严格掌握用药剂量和用药方法和配制方法 合理联合用药 （细胞周期用药，细胞非周期用药） 多途径给药 重视化疗个体化和综合治疗手段,减少药物副作用-掌握药物基本知识2,联合化疗原则 从生化药理学角度考虑 (1)单用有效 (2）作用机制有无交叉耐药(3）毒性不重叠 从毒性方面考虑： （1）不同抗癌药不同毒性-联合具有不同毒性药物，疗效上升，毒性不重叠； （2）毒性相同，但出现时间不同，也可合并使用 从药物在体内的分布及代谢考虑： 环磷酰胺-肝代谢-代谢物抗癌作用 从细胞动力学考虑 （1）细胞周期非特异性药物 （2）细胞周期特异性药物,减少药物副作用-掌握药物基本知识3,用药方式 间断性给药：非代谢药物 持续性给药：抗代谢类药物：5-FU 剂量强度问题 剂量强度：mg/m2/w 线性关系与非线性关系药物的应用 周疗及低剂量持续用药的评价：紫杉醇 给药途径：口服、静脉、动脉，DSA、腔内、局部、鞘内 主张多途径给药 用药顺序： 序贯疗法先后使用不同药物 滋养细胞 EMO/CO 卵巢肿瘤：? 联合疗法同时用几种药物,注意不同化疗药物种类选择和剂量计算 计算方法：体重/体表面积/AUC 如：5-FU剂量-胸腺嘧啶代谢酶水平与毒副反应 使用方法和途径和辅助治疗的选择。 腹腔化疗 对放疗史，多次化疗及出现严重骨髓抑制、多种合并症 酌情减量! 各种肝，肾，肺等并发症药物用药量计算: 如何减少？ 年老患者酌情减量： 65岁 注意体重影响： 肥胖患者？ 减肥患者如何用药？,减少药物副作用-化疗个体化,减少药物副作用-化疗人性化,重视毒副作用防治，积极预防和支持治疗 细胞因子： GM-CSF,G-CSF,TPO/IL-11EPO-骨髓 化疗保护剂：氨磷汀-肾、骨髓、肝、皮肤 GnRHa-卵巢 Dexrozoxane-心 价值医学理念：疗效与收益比 重视化疗期间生活质量，尤其患者心理 患者基本化疗知识教育，提高依从性， 化疗无小事,翻译新书,肿瘤支持治疗 2013年 原著: MellarP.DavisSupportive Oncoongy 主译： 李小平 王建六 张国楠 主要内容：肿瘤放、化疗副作用、癌症相关症状处理、 并发症姑息治疗、生存与康复、肿瘤心理学 女性肿瘤与性 2011年 原著： Anne Katz Women Cancer Sex 主译： 李小平 魏丽慧 主要内容：癌症患者性及其变化，同时伴侣心理感受， 为患者提供有关治疗策略等。,咖啡酸片 （独家专利）,德州德药制药有限公司,【通 用 名】咖啡酸片。 【主要成份】咖啡酸。 【性 状】本品为淡黄色片，味微酸。 【适 应 症】用于外科手术时预防出血或止血；内科、妇产科等出血性疾病的止血，也用于各种原因引起的白细胞减少症、血小板减少。,【用法用量】口服，一次1-3片,一日3次。14日为一疗程，可连续应用数疗程。 【药理毒理】本品为止血升白细胞药，具有收缩增固微血管，提高凝血因子的止血功能、升高白细胞和血小板的作用。,咖啡酸片三重功效升高白细胞 升高血小板 止血,妇瘤科相关适应症 1.预防妇瘤放化疗引起的白细胞，血小板减少 在放化疗开始前3天就口服咖啡酸片，一次1-3片,一日3次，根据化疗强度调整用药剂量维持整个治疗过程。 2.治疗妇瘤放化疗引起的白细胞，血小板减少 放化疗开始3天后，白细胞，血小板出现减少 骨髓抑制的度、度，单独口服咖啡酸片，一次3片,一日3次； 骨髓抑制的度、度，联合集落刺激因子, 同时口服咖啡酸片，一次3片，一日3次。 【根据临床观察，暂未发现不良反应。】,咖啡酸片预防化疗所致血小板减少的临床研究 潘博，于雁，胡靖，许学宗 哈尔滨医科大学附三医院内六科 现代肿瘤医学2013年12月 第21卷第12期,研究目的: 观察咖啡酸片在肿瘤患者化疗血小板减少中的预防作用,均经病理组织或细胞学检查确诊为恶性肿瘤，白细胞计数4.0 109 /L、血红蛋白95g /L 及血小板计数( PLT) 100 109 /L； 肝肾功能及心电图正常，无血液系统疾患.,分组,病例资料及治疗方案：,化疗后第7 天两周期相比血小板计数无显著差异，第14 天及21 天A 周期血小板明显高于B 周期( P 0.05) 。,结果：,A、B 周期化疗后血小板变化( 109 /L),不同程度血小板减少情况,A、B 周期患者化疗后血小板减少分级评定 ，组间比较P 0.05，A 周期明显优于B 周期。,血小板减少的持续时间,A周期、度血小板减少的平均持续时间及延迟化疗的时间均比B周期短，,临床观察结论：,化疗过程中保护性的使用咖啡酸片 能够减轻化疗引起的血小板下降，降低血小板减少症的发生率，缩短血小板减少时间； 对化疗起协同作用，保证化疗全疗程的完成，提高肿瘤患者的生活质量和生存时间，减轻患者的经济负担； 安全性好，值得在临床进一步推广应用。,Thanks 66583860,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍 2、常见副作用及处置方法介绍 3、化疗副作用等级介绍,WHO 一、造血系统毒性反应,二、胃肠道毒性反应,三、泌尿系统毒性反应,四、呼吸系统,五、发热（药物所致）,六、过敏,七、皮肤,八、脱发,九、感染(特殊部位),十、心血管系统,十一、神经系统,