1病程记录 颈椎病

病程记录2013 年 3 月 8 日 8： 00今随韩进副院长查房：患者女性，61岁，腹饱、乏力、纳差月余，颈部活动受限4 天而入院，既往有“慢性血吸虫病”“慢性胃炎”“颈椎病”病史，体查：体查：体温36.8C, 脉搏80次/min,呼吸19次/min。血压130/70mmHg发育正常，营养中等，神清合作，自动 体位，慢性病容。口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，头颅、五官无异常，心肺听诊无异常，腹 肌稍胀，无压痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，压头实验（+），余可。综上 所述:1慢性血吸虫病2慢性胃炎3颈椎病，诊断成立遂予以护肝、护胃及对症处理、适当 时可加中药治疗。医生签名：2013 年 3 月 9 日 8： 00今早查房，患者诉腹饱、乏力、纳差示有好转，颈部活动情况较前好转，精神食纳一 般、大小便可。体查：体温36.6C，脉搏80 次/min，呼吸19 次/min。血压130/70mmHg 发口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部示饱胀，无压痛，肝脾肋下未扪及、 双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，压头实验（ + ），遂遵医嘱继续治疗。医生签名：2012 年 3 月 12 日 8： 00今早查房，患者诉腹饱、乏力、纳差、明显好转，颈部活动可，精神食纳尚可、大小 便正常。体查：体温36.5C，脉搏90次/min，呼吸20次/min。血压13070mmHg， 口唇无 发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部示饱胀，无压痛，肝脾肋下未扪及、双肾区无 叩击痛，肠鸣音正常，压头实验（-），遂遵医嘱继续巩固治疗。医生签名：2012 年 3 月 14 日 8： 00今早查房，患者未诉特殊不适，无腹饱、乏力、纳差，颈部活动可，精神食纳可，大 小便正常。体查：体温36.7C，脉搏84 次/min，呼吸17 次/min。血压130/70mmHg，口 唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部（-）、肝脾肋下未扪及、双肾区无叩击痛， 肠鸣音正常，压头实验（-），患者要求出院遂予以出院。医生签名：