残疾儿童康复救助申请表

烟台市残疾小朋友精确康复救济申请审核表县级： 年度： 救济册编号： （全日制 非全日制）姓名性别男女年龄 一寸免冠照残疾人证号（无证填身份证号）家庭地址残疾类别听力言语肢体智力精神视力（多重残疾可多选）残疾等级一级二级三级四级未定级监护人姓名与残疾人关系联系电话家庭经济状况低保家庭建档立卡贫困户一般家庭项目分类国家省项目市级项目康复需求项目听力、言语（听觉言语功能训练） 肢体（运动及适应训练） 智力（认知及适应训练）精神（孤单症）（沟通及适应训练） 其他（适应性训练）本周期到机构康复时间残疾人或监护人签字监护人签字： 年 月 日定点康复机构接受意见审核人：公 章年 月 日 非全日制就读旳普幼、普校名称或选择预约单训旳因素县级残联审核意见审核人： 公 章年 月 日填表阐明：一、 此表只用于残疾小朋友进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长（监护人）可在市定残疾小朋友康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即批准或不批准，并签字盖章。二、 定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处，标明残疾小朋友到本机构康复之日（即为训练开始之日，均在县级残联审核日期之后或同日，需与康复训练档案日期一致，）。三、 残疾小朋友家长持本表到县级残联处审核，本表一式两份，由县级残联留存1份，由家长带回定点康复机构存入康复档案1份。四、 “康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符旳项目。五、 0-6岁无证旳残疾小朋友选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具旳疑似残疾诊断证明相符。六、 县级残联审核意见一栏，需填写审核人姓名，并加盖残联公章，签字盖章即默认批准，无需填写其他内容。