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新形势下医院内部控制建设中面临的困难及对策 摘要：随着我国医药卫生体制改革不断深化，医院经济活动内容日益复杂，运营风险不断显现，这对医院内部控制管理提出了更高要求。本文着重探讨目前医院在内部控制建设中面临的主要困难，并根据实际工作经验提出相应对策。 下载 关键词：新形势 医院 内部控制 困难 对策 2014年1月1日起，我国行政事业单位正式实施财政部发布的行政事业单位内部控制规范（试行）（财会201221号）。2016年6月24日，针对各行政事业单位仍存在的重视不够、制度建设不健全等问题，财政部又下发了关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知（财会201611号），希望通过“以评促建”的方式，进一步提升各单位的内部控制管理水平。从笔者所在学校审计中心近年对学校所属公立三甲医院的审计结果分析，当前各医院在内部控制建设中仍面临不少困难和挑战，本文将对这些问题的产生和如何应对进行阐述。 一、当前医院内部控制建设中面临的困难 （一）缺乏凸显行业特色的内部控制操作指南 面对日趋频繁、呈现多样化的经济活动，如何通过构建内部控制来合理防范风险，已成为我国很多行业关注的管理焦点。我国石油石化行业、电力行业已分别在2013年、2014年先后出台了本行业的内部控制操作指南，2016年教育部也出台了教育部直属高校经济活动内部控制指南（试行）。而医疗卫生行业关于内部控制的规范性文件只有原国家卫生部2006年6月22日下发的医疗机构财务会计内部控制规定（试行）（卫规财发2006227号），该试行规定也仅涉及财务会计方面的内部控制，欠缺对非财务方面经济活动内部控制的相关内容。除此就是财政部发布的自2014年1月1日起实行的行政事业单位内部控制规范（试行）（财会201221号），该规范覆盖行业面广、通用性高，针对行政事业单位普遍经济活动给出了基础性规范指导意见，但对于行业特点突出的医疗卫生行业来说还是缺乏针对性和适用性，比如在医用材料管理、药事管理、科研管理、对外投资与合作管理、信息化管理等方面都急需更专业、更适用的内部控制操作指南。 （二）?t院领导管理意识淡薄 我国的医院院长选聘当前仍主要采用“医而优则仕”的选拔方式，据2017年5月在上海召开的第十二届医院管理高级论坛发布的数据显示，目前我国医院院长有医学专业背景的占74%，有医院管理学专业背景的仅有18%，多数医院领导缺乏医院经营管理的专业知识，后续又缺少专门的管理知识学习和培训，导致医院领导从医疗专家型管理者向现代化管理者转型仍有差距，在加强内部控制管理的认识上存在“先天不足”，表现出对内部控制的意识淡薄，对内部控制建设主体的划分存在模糊认识，认为内部控制只是财务、内部审计、纪检监察部门的事，与医院其他部门及人员无关，经济责任主体不明确的问题比较普遍，直接影响了内部控制的建设和运行效果。 （三）内部控制建设流于形式 因为历史和行业的局限性，医院长期以来对医疗服务质量和安全比较重视，重业务、轻管理的传统观念一直根深蒂固，认为医院的中心工作是医疗、教学、科研，而管理工作则处于从属地位，导致多数医院对经济活动的风险管理缺乏足够认识，对内部控制建设缺少有效投入，没有针对医院自身的经营风险建立起一个科学、完整、合理的内部控制体系。有的医院对内部控制体系建设简单理解为对内部制度文件进行梳理汇编，甚至为了应付上级检查工作需要，重金聘请社会中介机构全权代为操办建设内部控制体系，最终建设成果仅是几本汇编成册的管理制度和流程图，而大多数医院职工对内部控制建设的认知度较低，更不用说落实到全员参与执行，使得内部控制建设流于形式。 （四）人力资源控制管理有欠缺 医院因受到编制体制的影响，人员编制和经费都有所受限，导致医疗行业人员在数量上处于绝对缺乏的状况。随着医疗服务数量的急剧增加，医院在岗位和人员配备上越来越捉襟见肘，导致出现人手不足、岗位职责交叉的情况，这就使得实行不相容职务必须相互分离、关键岗位必须定期轮换的制度难以实现，内部控制的有效运行未能得到落实。同时医院人力资源政策制度执行力度不够，对关键岗位人员的专业胜任能力和道德素养无明确要求和说明，用人随意性强，衍生出有的医院内部控制失控，经济违法犯罪案件屡有发生，造成了国有资产流失，损害了国家和医院的利益。 （五）缺乏内外监督机制 从外部环境来说，医疗卫生主管部门通常偏重对医院业务指标和服务质量的考核，对医院内部控制建设和执行效果的考核很少，医院在没有外部监督的压力下丧失了对内部控制建设和运行的主观积极性。从内部环境来说，医院长期以来不重视内部控制建设，导致自身内部控制环境较为松懈，内部控制机构不完善，没有明确的内部控制监督部门或岗位，缺乏一套行之有效的监督考核标准和体系，使得医院内部控制监督和评价常常流于形式，难以收到实际效果。 二、加强医院内部控制建设的措施 笔者根据多年的实际工作经验，针对当前医院内部控制建设中存在的问题，提出几点自己的看法。 （一）构建符合医疗卫生行业特点的内部控制体系 医疗卫生行业应加强内部控制理论研究，积极构建具有技术性、专业性、服务性等本行业特点，体现以风险防范为导向的医疗卫生内部控制体系，同时应充分考虑在社会主义市场经济条件下，公立医院不可撼动的国有资本主体地位以及首要的公益性特征，研究出台具有医疗卫生行业特点的内部控制操作指南，以有效解决医院实际工作中面临的问题，全面推动和提升医院的内部控制管理水平。因此，在实际工作中医院除了要重视会计内部控制管理之外，需要重点关注的业务内部控制还有很多，比如：在医用材料和药品管理方面，关于遴选、采购付款、退货、出入库管理、盘点监督等方面均需加强内部控制，每个环节都需制订可行的管理办法，并严格执行；科研项目管理方面，很多医院在常规医疗服务工作外还承担着大量的科研工作，包括不同资金来源渠道的纵向科研项目、横向科研项目，对其中的项目申请、立项、执行、验收、结题、成果保护等全过程管理都应有规范的内部控制要求；对外投资与合作管理方面，随着医药体制改革的深入，医院有更多的对外合作事项，如合作共建、合作办院、对外投资等情况，对项目可行性研究、审批、履行、跟踪管理等都要强化内部控制；信息化管理方面，随着计算机网络信息的飞速发展，信息管理的立项、开发、验收、运行和维护、业务外包等都需重点加强内部控制管理。 （二）强化管理者意识，提高医院领导职业化水平 2016年10月，中共中央、国务院印发的“健康中国2030”规划纲要明确规定要推进卫生管理人员专业化、职业化。2017年1月15日，中组部会同中宣部、教育部、科技部、国家卫生计生委印发了公立医院领导人员管理暂行办法，要求医院领导应当经过国家认可的院长职业化培训。未来医院领导管理职业化将是大势所趋，这将是实现医院科学、精细化管理的重要组织保障和制度保障，对提高医院内部控制水平具有重要意义。加之医院负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负有最终责任，医院领导更应提高自身管理水平并以积极的态度支持参与本单位的内部控制建设，保证内部控制建设得到有效?_展和实施。 （三）优化内部控制环境，扎实推进内部控制建设 为保证内部控制覆盖医院经济活动的全范围，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督的全过程，规范医院内部各层级全体人员。医院在单位主要负责人的直接领导下，根据本单位具体情况设立内部控制职能机构或确定牵头部门（一般由财务部门担当），由其具体开展组织协调内部控制的日常工作，充分发挥财务、内部审计、政府采购、基建、资产管理、纪检监察等各职能部门的联动机制作用，开展好培训宣传工作，发动全员参与，促使医院整体内部控制规范得到贯彻落实。 内部控制建设简要流程：初期准备，组织全员学习领会内部控制规范，强化内部控制意识；梳理现状，全面梳理医院业务流程，明确业务环节；风险评估，确定风险点及选择风险应对策略；开展组织及业务流程再造，形成内部控制手册；督促执行，加强对单位层面和业务层面的内部控制，实现内部控制体系全面、有效实施（如上图所示）。 （四）改善人力资源管理，实行内部控制关键岗位责任制 2015年我国已经完成了对事业单位的改革分类，2016年人力资源和社会保障部决定对分类后的公益二类中的医院开始着手改革。2015年5月，北京市已率先发布了关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见，明确提出对现有公立医院逐步创造条件，探索不再纳入编制管理。这一系列改革措施显示着未来医院在用人政策上将有较大自主权，能有效缓解医院人员配备不足的局面，进一步改善人力资源管理的效率性和效果性。 医院经济活动的内部控制关键岗位主要包括预算业务管理、收支业务管理、政府采购业务管理、资产管理、建设项目管理、合同管理以及内部监督等。医院在设立内部控制关键岗位时，应遵循决策、执行和监督“权力三分”原则，保证不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。医院应当明确内部控制关键岗位的专业胜任能力和职业道德要求，明确岗位责权以及与其他岗位的关系。同时对关键岗位要实行定期轮岗制度，或对关键岗位开展专项审计，确保关键岗位人员依法履行职责。 （五）建立健全监督评价机制，提高执行效果 内部控制建设要落到实处并持之以恒是个难题，这需要医院构建一个良好的考核激励环境并建立有效的评价奖惩措施。医院首先要明确相关部门在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，其次明确指定相关部门或岗位作为监督实施主体，充分发挥内部审计、财务等部门的监督考核作用，最后对医院内部控制的建立与执行情况进行定期或不定期的检查，及时发现内部控制中存在的问题并提出改进建议，同时要进行相应的考核评价来激发各部门和员工的积极主动性。如此一来使内部控制的建设和施行落到实处，不断完善优化本单位的内部控制，形成一套良性循环的内部控制体系。 三、结语 总之，内部控制建设是一个综合性强、涉及面广的系统工程，医院需要予以高度重视，通过建立健全有效的内部控制体系，不断提升医院现代化管理水平，促进医院健康平稳地持续发展，以更好地顺应医药卫生体制改革。 参考文献： 财政部.关于印发行政事业单位内部控制规范（试行）的通知（财会201221号）苏红.医院开展内部控制的方法和路径J.中国内部审计，2014，（4），54-58. 曹海寅.医院内部控制存在的不足与解决措施探究J.财会学习，2016，（23）：241，243. （作者单位：北京大学医学部审计室）