非计划性拔管风险评估表二.docx

新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间：评估内容分值评估日期年龄70岁5岁1非高危导管（类导管）导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2高危导管（类导管气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分6分为低度风险或无风险；总分6分为高风险。（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。 护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。患者/家属签字： 日期：干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险6分标准预防性干预措施1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性2.每班观察导管位置、深度及固定情况3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6.导管标识是否规范7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况高风险6分预防性干预措施1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2.在床头牌做明显标记3.实行床头接交班4.每小时巡视 1 次5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预 防非计划性拔管警示标识。（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利； 患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性 下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。（三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患 者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识 贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端 510cm 处，如标 识出现污染或破损，应及时更换。（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒 目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓 相关内容并配合。（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案, 达到理想的镇静水平。效果评价评估情况： 符合 不符合 预防措施： 落实 未落实结 果： 发生 未发生 护士长签字： 日期：效果评价评估情况： 符合 不符合 预防措施： 落实 未落实结 果： 发生 未发生 护士长签字： 日期：注：护士长应每周进行效果评价一次。