《出院小结模板》word版.doc

海南省XX医院出 院 小 结 住院号: 130028姓 名XXX性 别男年 龄62岁职 业退休入院日期 2013年01月10日出院日期2013年01月18日住院天数8天入院诊断: 1、慢性支气管炎 2、慢性胆囊炎 3、胆囊结石 4、慢性胃炎出院诊断: 1、慢性支气管炎 2、慢性胆囊炎 3、胆囊结石 4、慢性胃炎治疗结果好转。各种特殊检查号 无入院情况: 患者因“反复咳嗽、咳痰8年，再发伴右上腹痛1周。”入院，咳嗽为阵发性干咳，昼夜无明显变化，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗。查体体温36.5 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压120/70mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右上腹压痛明显、无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。住院情况: 1、完善相关检查； 2、治疗上给予抗炎、化痰止咳及止痛、护胃等支持对症治疗。3、请示上级医师进一步检查及治疗。出院情况: 患者述无咳嗽，咳痰，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀及无其他不适主诉，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查体：生命体征平稳，神清，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。患者症状有明显好转，今患者及其家属要求出院，予办理出院。出院医嘱: 1、注意休息，适当运动，增强机体免疫力；2、不适时门诊随诊。医师签名: