康复科脊髓损伤护理查房

康复科护理查房康复科护理查房脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理康复科：赵方方康复科：赵方方2013年年2月月12020/11/30查房目的查房目的1234熟悉熟悉脊髓损伤的相关知识脊髓损伤的相关知识掌握脊髓损伤的康复与护理掌握脊髓损伤的康复与护理掌握脊髓损伤并发症的预防掌握脊髓损伤并发症的预防了解脊髓的结构及功能了解脊髓的结构及功能2病历病历介绍介绍 患者，男，32岁，以“高空坠落至双下肢活动障碍20余天”为主诉于2013年1月23日平车入科。查体：生命体征正常，背部可见一约30cm手术切口，已拆线，切口无红肿、渗出。双下肢运动障碍，肌力0级。双侧自腹股沟区以下深浅感觉消失。大小便障碍。双侧跟腱、膝腱反射反射消失。3病历病历介绍介绍初步诊断：初步诊断：1、胸、胸11、12椎体爆裂性骨折术后；椎体爆裂性骨折术后； 2、腰、腰4椎体爆裂性骨折术后；椎体爆裂性骨折术后； 诊疗计划：诊疗计划：1、完善相关检查；、完善相关检查； 2、给予七叶皂苷钠、神经节苷支注射液静、给予七叶皂苷钠、神经节苷支注射液静 滴及甲钴胺注射液静脉注射消除水肿、滴及甲钴胺注射液静脉注射消除水肿、 营养神经；营养神经； 3、双下肢行电针灸、低频及运动疗法等、双下肢行电针灸、低频及运动疗法等 综合康复治疗维持关节活动度，防止关节综合康复治疗维持关节活动度，防止关节 挛缩、僵硬及肌肉萎缩，下肢深静脉血栓挛缩、僵硬及肌肉萎缩，下肢深静脉血栓 等的形成。等的形成。4脊髓和脊髓损伤脊髓和脊髓损伤结构功能脊髓损伤脊髓损伤康复评定康复评定5脊髓的结构脊髓的结构细细的管束状神经结构，位于椎管内。细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿初生儿平第三腰椎）平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神经根支配上），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支），发出神经根支配下肢配下肢6脊髓的结构脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对脊神经分布到全对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈颈7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾17脊髓的功能脊髓的功能传导：传导：脊髓脊髓是脑与周围神经联是脑与周围神经联系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯导功能。大脑到躯干、四肢及大部分干、四肢及大部分内脏的各种刺激内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成可完成一些简单的反射活一些简单的反射活动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、跟腱反射等。跟腱反射等。8脊髓损伤脊髓损伤肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染发育发育性性代谢性代谢性脊髓损伤脊髓损伤不同病因造成脊髓结不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损构功能的改变导致损伤平面以下的运动、伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能感觉、自主神经功能障碍障碍9截瘫：截瘫：涉及两下涉及两下肢或全部肢或全部躯干躯干分类分类四肢瘫四肢瘫：四肢四肢躯干部分躯干部分或全部均或全部均受累受累10病理生理早期早期组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。中期中期特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。终期终期组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。11临床特征临床特征感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射障碍反射障碍括约肌括约肌功能障碍功能障碍其他障碍其他障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。12康复评定康复评定 康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断，康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定的内容包括：康复评定的内容包括： 13ASIA损伤分级14完全性与不完全性脊髓损伤的完全性与不完全性脊髓损伤的区区别别15Barthel ADL指数评定内容及方法指数评定内容及方法16不同节段完全性脊髓损伤的功能估计不同节段完全性脊髓损伤的功能估计17康复治疗康复治疗v脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。减轻残疾，提高生活质量。康复目标：康复目标：维持和增强残存的肌力维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防肺部感染预防压疮形成预防压疮形成主动运动训练主动运动训练肢体被动运动肢体被动运动加强呼吸训练加强呼吸训练保持正常体位保持正常体位18康复治疗康复治疗v（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗v1.急性不稳定期急性不稳定期v临床治疗与康复治疗同时进行临床治疗与康复治疗同时进行v地点：床边地点：床边v内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练练、膀胱功能训练19康复治疗康复治疗v2.急性稳定期训练急性稳定期训练v地点：康复治疗室地点：康复治疗室v内容：肌力增强训练内容：肌力增强训练v如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、 轮椅轮椅训练、训练、ADL训练训练20康复治疗康复治疗v 后期训练后期训练v 内容：内容：进一步强化肌力训进一步强化肌力训练练v 如如平衡训练平衡训练、轮椅轮椅转转移训移训练练v 使用支具进行站立和步行使用支具进行站立和步行训练训练平衡杠、拐杖平衡杠、拐杖21康复护理康复护理v （一）基本护理（一）基本护理v 1.正确体位摆放正确体位摆放使用各使用各种枕垫种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展肩关节外展90，肘关节，肘关节伸直，前臂旋后位。伸直，前臂旋后位。22康复护理康复护理侧卧位时：髋关节屈曲侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲；膝关节屈曲60 ，踝，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，肘，肘关节屈曲关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。臂中立位。俯卧位时：肩关节外展俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲，肘关节屈曲90 ，前，前臂旋前位。臂旋前位。23康复护理康复护理v .体位变换；体位变换； 定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期2-3小时更换一次。小时更换一次。24康复护理康复护理v步行训练步行训练25康复护理康复护理排泄排泄的的康复护理康复护理协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭在排尿方面在排尿方面（1 1）指导病人对自己排尿反射刺激点的寻找和使用）指导病人对自己排尿反射刺激点的寻找和使用（2 2）收尿器的管理）收尿器的管理（3 3）饮水量的控制）饮水量的控制（4 4）尿的观察）尿的观察（5 5）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特别注意对病人在无菌技术上的培训和指导别注意对病人在无菌技术上的培训和指导 26脊髓损伤并发症的预防及护理脊髓损伤并发症的预防及护理呼吸系统并发症呼吸系统并发症压疮压疮泌尿系统并发症泌尿系统并发症深静脉血栓深静脉血栓疼痛疼痛植物神经过反射植物神经过反射并发症并发症27 压疮的预防及护理压疮的预防及护理v定时变换体位定时变换体位v减轻骨突出部位受压减轻骨突出部位受压v选择良好的坐垫和床垫选择良好的坐垫和床垫v改善全身的营养状况改善全身的营养状况v皮肤护理皮肤护理v向患者及家属进行防治压向患者及家属进行防治压疮的教育疮的教育28泌尿系统并发症的预防及护理泌尿系统并发症的预防及护理v保持会阴部清洁卫生：大小便污染时及时清洗，保持会阴部清洁卫生：大小便污染时及时清洗，动作轻柔动作轻柔。勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的水性良好的“尿不湿尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引，男患者则用阴茎套连接引流管及尿袋流管及尿袋。以保持会阴部免受尿液的浸渍。以保持会阴部免受尿液的浸渍。v受伤后受伤后2周内持续引流尿液。以后每周内持续引流尿液。以后每24h开放开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染不畅而加重感染。29v尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。置以防尿液逆流至膀胱引起感染。v训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿他不适时，可用手按摩挤压排尿 。v间歇导尿间歇导尿30呼吸系统并发症的预防及护理呼吸系统并发症的预防及护理v定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。前提下进行体位引流。v湿化气道、稀释气道分泌物：可行湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。雾化吸入，并应用稀释痰液药物。v呼吸功能训练，手法辅助排痰。呼吸功能训练，手法辅助排痰。v监测肺部体征、行血气分析及痰培监测肺部体征、行血气分析及痰培养。养。v注意输液速度，避免诱发或加重肺注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿水肿31深静脉血栓及肺栓塞护理深静脉血栓及肺栓塞护理v护理措施：护理措施：v尽量避免选用下肢静脉进行尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢高下肢1015 制动。停止制动。停止肿胀下肢活动，一般肿胀下肢活动，一般2周内不周内不做关节运动。必要时给予输做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。控制炎症，使用有效抗生素。32植物神经过反射的护理植物神经过反射的护理v植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗、血压升高面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高比平常血压升高40 mmHg以上以上)、心动过缓或过速。、心动过缓或过速。v处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。33康复教育康复教育 教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。 教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划 34352020/11/30