基层医院基药培训课件.pptx

合理使用基本药物合理使用基本药物 提高基层医疗机构用药水平提高基层医疗机构用药水平基层医师培训基层医师培训-重点抓好五项改革重点抓好五项改革：一一是加快推进基本医疗保障制度建设是加快推进基本医疗保障制度建设，二二是初步建立国家基本药物制度是初步建立国家基本药物制度，三三是健全基层医疗卫生服务体系是健全基层医疗卫生服务体系，四四是促进基本公共卫生服务逐步均等化是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五五是推进公立医院改革试点。是推进公立医院改革试点。中共中央国务院关于深化医药卫生中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见体制改革的意见 -2009 -2009年年初步建立国家基本药物制度初步建立国家基本药物制度: :建立国家基本药物目录遴选调整管理机制建立国家基本药物目录遴选调整管理机制初步建立基本药物供应保障体系初步建立基本药物供应保障体系建立基本药物优先选择和合理使用制度建立基本药物优先选择和合理使用制度 我国的基本药物目录我国的基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录( (基层医疗卫生机构配备使用部基层医疗卫生机构配备使用部分分) )(2009(2009版）版） 205205+ +102=307102=307 中药中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。饮片只规定不予支付费用的中药饮片。国家基本药物国家基本药物目录目录（20122012年版年版）317317+ +203203= =520520种种 于于20132013年年5 5月月1 1日起实施。日起实施。 中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。新版目录新版目录中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。政府举办的基层医疗政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和卫生机构全部配备和使用基本药物，其他使用基本药物，其他各类医疗机构也都必各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物须按规定使用基本药物 p促进患者在药品领域的平等和可持续性获得促进患者在药品领域的平等和可持续性获得p促使药物的合理遴选：基本药物促使药物的合理遴选：基本药物品种少，品种少，品种品种是按临床路径（临床诊疗指南）遴选的，易于是按临床路径（临床诊疗指南）遴选的，易于临床选用临床选用p有利于用药的经济性：基本药物的遴选是按安有利于用药的经济性：基本药物的遴选是按安全、有效、经济（成本全、有效、经济（成本 效益比）的原则效益比）的原则p有利于获得正确的药品信息：由于基本药物品有利于获得正确的药品信息：由于基本药物品种少，较易掌握药品相互作用和其他用药相关种少，较易掌握药品相互作用和其他用药相关的问题，药品信息明确，不易受生产厂家促销的问题，药品信息明确，不易受生产厂家促销的影响的影响基本药物制度对合理用药的作用基本药物制度对合理用药的作用（一）用药观念存在误区（一）用药观念存在误区（二）迷信（二）迷信 吊液体吊液体 。（三）给药方案不合理（三）给药方案不合理（四）联合用药不合理。（四）联合用药不合理。（五）无明确适应症用药（五）无明确适应症用药（六）（六） 重复用药重复用药（七）忽视禁忌症和不良反应（七）忽视禁忌症和不良反应6 6基层医疗机构不合理用药的主要表现基层医疗机构不合理用药的主要表现 有的医生用药求新，用量求大，总认为新药有的医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，能用价廉的却用昂贵的，认为药量疗效好，能用价廉的却用昂贵的，认为药量与疗效是成正比例关系，与疗效是成正比例关系，“用量越大，疗效用量越大，疗效越高越高”。这样的观点显然是错误的。一般来。这样的观点显然是错误的。一般来说，药物剂量增大，体内药物浓度升高，药说，药物剂量增大，体内药物浓度升高，药理作用越强，但有一定的界限，超过一定的理作用越强，但有一定的界限，超过一定的剂量，即可导致药物中毒或致使病人死亡。剂量，即可导致药物中毒或致使病人死亡。 （一）用药观念存在误区（一）用药观念存在误区输液大国的输液大国的“吊瓶森林吊瓶森林”（二）迷信（二）迷信 吊液体吊液体 9 9某校学生集体打吊瓶某校学生集体打吊瓶 备战高考备战高考1010 静滴具有起效快静滴具有起效快, ,血药浓度易控制的优点血药浓度易控制的优点, ,多多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者. .缺点是易破坏血管的完整性缺点是易破坏血管的完整性, , 造成静脉炎造成静脉炎, , 血栓形成及败血症等血栓形成及败血症等, ,并可出现药物热原反并可出现药物热原反应应, ,危害患者的身体健康。另外危害患者的身体健康。另外, ,静滴也有一静滴也有一定的局限性定的局限性, ,如庆大霉素静滴达有效血药浓如庆大霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌肉注射快度时间不如肌肉注射快, ,疗效也不如肌肉注疗效也不如肌肉注射高射高. . 药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重的毒副作用的毒副作用. .（三）给药方案不（三）给药方案不合理合理- 药物剂药物剂量不合理量不合理 对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，而一对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用用800800万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达不到恒定的浓度，应每日两期较短，在体内达不到恒定的浓度，应每日两- -三次给药。如吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，三次给药。如吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，只需每日一次即可。只需每日一次即可。（三）给药方案不（三）给药方案不合理合理-给药次给药次数不合理数不合理（三）给药方案不（三）给药方案不合理合理-静滴速度不合理静滴速度不合理临床应用时控制临床应用时控制滴速的药物滴速的药物 6060滴滴/min/min 肠外营养药物肠外营养药物 氨基酸类、脂肪乳氨基酸类、脂肪乳 35403540滴滴/ /minmin 易刺激血管引起静脉炎的药物易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素霉素、两性霉素B B等。等。适宜滴速在适宜滴速在4040滴滴/min/min左右，以免左右，以免刺激周围神经刺激周围神经 调节水、电解质及酸碱平衡药物调节水、电解质及酸碱平衡药物氯化钾氯化钾。 钠盐钠盐、镁、钙镁、钙速度控制在速度控制在5050滴滴/min/min内内。 多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。维持在正常水平。 内酰胺类内酰胺类抗生素为了提高疗效，以充分发挥其抗生素为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。可减少药物的降解。 甘露醇甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达形成高渗状态，输入速度可达250300250300滴滴/min/min（但为（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的输液开始的5 min5 min内仍应保持一般输液速度）。内仍应保持一般输液速度）。 （三）给药方案不（三）给药方案不合理合理-静滴速度不合理静滴速度不合理临床应用时控制滴速的药物临床应用时控制滴速的药物 例例1 1： 奥美拉唑加入奥美拉唑加入 1010葡萄糖注射液中葡萄糖注射液中 前者偏碱性，后者偏酸性前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀混合易析出红色沉淀例例2 2：青霉素钠加入青霉素钠加入5 5葡萄糖注射液中静滴葡萄糖注射液中静滴 青霉素含不稳定的青霉素含不稳定的-内酰胺环内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖，葡萄糖是一种具有还原性的糖， 促进促进-内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素水解水解1515（三）给药方案不（三）给药方案不合理合理-溶媒选择不溶媒选择不当当宜选择宜选择0.9%0.9%氯化钠注射液为溶媒氯化钠注射液为溶媒中药注射剂溶媒选择不当，可能出现中药注射剂溶媒选择不当，可能出现PHPH、澄澄明度的变化或不溶性微粒超标等明度的变化或不溶性微粒超标等危害：危害： 局部血管堵塞，产生静脉炎和水肿、肉芽局部血管堵塞，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等肿、过敏反应、热原样反应等 清开灵注射液的清开灵注射液的PHPH质控在质控在6.86.87.57.5； 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 后者中比在前者中微粒数明显少后者中比在前者中微粒数明显少. .1616（三）给药方案不（三）给药方案不合理合理-溶媒选择不溶媒选择不当当 合并用药的目的是提高疗效，扩大治疗范围合并用药的目的是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，如果合并用药不当，反而或减少不良反应，如果合并用药不当，反而使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡至引起药源性死亡（四）（四）联合用药不合理联合用药不合理（五）无明确适应症（五）无明确适应症用药用药无明确适应症使用抗菌药物无明确适应症使用抗菌药物无明确适应症使用质子泵抑制剂：无明确适应症使用质子泵抑制剂：奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑无无明确适应症使用使用中药明确适应症使用使用中药注射剂：注射剂：柴胡注射液丹参注射液脉络宁注射液柴胡注射液丹参注射液脉络宁注射液清开灵注射液参麦注射液生脉注射液清开灵注射液参麦注射液生脉注射液注射用血塞通、注射用血栓通注射用血塞通、注射用血栓通 不同商品名的同一种药物同时使用；不同商品名的同一种药物同时使用；炎琥宁喜炎平炎琥宁喜炎平 作用机制相同的抗生素同时使用，如阿奇霉素片和克拉霉素作用机制相同的抗生素同时使用，如阿奇霉素片和克拉霉素胶囊合用胶囊合用 西咪替丁（甲氰咪呱）与胃舒平合用西咪替丁（甲氰咪呱）与胃舒平合用此类药都属于治疗消此类药都属于治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使西咪替丁的血化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使西咪替丁的血药浓度降低，影响疗效。药浓度降低，影响疗效。 维维C C银翘片与速效伤风胶囊银翘片与速效伤风胶囊合用。都含有对乙酰氨基酚（扑合用。都含有对乙酰氨基酚（扑热息痛）成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出热息痛）成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。汗、腹泻、肝脏损害。1（六）（六） 重复重复用药用药 只注意药物的药理作用和用途只注意药物的药理作用和用途, ,使一些使一些有禁忌症的药物应用于特殊的人群有禁忌症的药物应用于特殊的人群, ,如将毒如将毒性大的药物用于孕妇和儿童性大的药物用于孕妇和儿童, ,造成严重的不造成严重的不良反应良反应. . 将喹诺酮类药物用于将喹诺酮类药物用于12 12 岁以下的岁以下的儿童和孕妇儿童和孕妇, ,可影响骨骼的生长发育可影响骨骼的生长发育, ,造成严造成严重的药源性疾病重的药源性疾病. .（七）忽视禁忌症和不良反应（七）忽视禁忌症和不良反应 不合理用药造成的危害不合理用药造成的危害 导致治疗失败，轻则无效导致治疗失败，轻则无效, ,重则贻误重则贻误救治患者的时机救治患者的时机, ,危及患者危及患者 的生命的生命 药物的不良反应药物的不良反应, ,对机体造成损害对机体造成损害. .甚甚至导致药源性疾病至导致药源性疾病 造成医药资源的浪费造成医药资源的浪费国家体制国家体制和监管和监管基层用药基层用药不合理原因不合理原因患者患者医师医师知识不足知识不足2222卫生部、国家中医药管理局卫生部、国家中医药管理局 联合编写联合编写目的和意义目的和意义内容内容国家基本药国家基本药物处方集物处方集根据根据 “ “国家基本药物目录国家基本药物目录” ” 编编写的指导性文件。主要用于指导和写的指导性文件。主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参供其他医疗机构医务人员使用时参考。考。建立实施国家基本药物制度的重建立实施国家基本药物制度的重要技术指南。要技术指南。帮助基层医务人员了解和形成科帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效地服务患学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大患者建立良好的者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯。用药习惯。各类基本药物的药品名称、各类基本药物的药品名称、药理学、适应证、禁忌证、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、物相互作用、用法和用量、制剂和规格等信息。制剂和规格等信息。国家基本药国家基本药物临床应用指物临床应用指南南以基层常见病、多发病为以基层常见病、多发病为重点，突出重点，突出国家基本药国家基本药物目录物目录中收载的药品对中收载的药品对基层常见病多发病的药物基层常见病多发病的药物治疗。治疗。u三者紧密结合，将常见疾病的诊断、治疗三者紧密结合，将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构特别是基层更准确、合理地对常见病机构特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物。基本药物。国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南基层医疗机构基层医疗机构抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用2727目标性治疗目标性治疗经验性治疗经验性治疗2828行行经验治疗时经验治疗时，常选用，常选用广谱抗生素，应该广谱抗生素，应该覆盖所覆盖所有可能的有可能的微生物。微生物。 不是凭个人经验不是凭个人经验不是单纯的用药习惯不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好更不是个人偏好在没有获得病原学在没有获得病原学诊断的情况下，根据某诊断的情况下，根据某类（种）疾病感染病原类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患床循征医学证据等对患者所进行的抗菌药物治者所进行的抗菌药物治疗疗2929抗感染经验治疗抗感染经验治疗的基本原则的基本原则 正确判断感染的病原体正确判断感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）（细菌、真菌、病毒？） 皮肤软组织皮肤软组织 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（G G+ +） 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （G G+ +） 腐生葡萄球菌（腐生葡萄球菌（G G+ +）3030腹腔尿道腹腔尿道大肠埃希菌（大肠埃希菌（G-G-）变形杆菌属（变形杆菌属（G-G-）克雷伯菌属（克雷伯菌属（G-G-） 肠球菌（肠球菌（G G+ +） 上呼吸道上呼吸道 金黄色葡菌球菌金黄色葡菌球菌( (腐生腐生) ) （G G+ +） 肺炎链球菌（肺炎链球菌（G G+ +） 流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（G G- -）3131下呼吸道下呼吸道肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（G-G-）铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（G-G-）肠杆菌属（肠杆菌属（G-G-）沙雷菌属（沙雷菌属（G-G-）3232 正确评价应用的抗菌药物正确评价应用的抗菌药物, ,了解所用抗菌药物的了解所用抗菌药物的抗菌谱。抗菌谱。 组织穿透性依赖于抗菌药物的药代动力学组织穿透性依赖于抗菌药物的药代动力学 脂溶性脂溶性/ /分子量分子量/ /组织分布（血运组织分布（血运/ /炎症）炎症） 细胞内病原体细胞内病原体 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 耐药性参考细菌流行病学资料耐药性参考细菌流行病学资料/ /依靠当地资料依靠当地资料抗菌药物种类抗菌药物种类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素多肽类抗生素多肽类抗生素喹诺酮类药物喹诺酮类药物磺胺类磺胺类硝基咪唑类药物硝基咪唑类药物抗真菌类抗真菌类 包括包括 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类一、一、-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 （一）青霉素类：（一）青霉素类：窄谱青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素类、广窄谱青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素类、广谱青霉素类谱青霉素类 基药品种：基药品种：青霉素、苄星青霉 氨苄西林、 哌拉西林、 阿莫西林 对对G G+ +菌敏感、对菌敏感、对G G- -菌作用弱菌作用弱 主要用于金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎主要用于金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、腐生）感染于凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、腐生）感染 变态反应多发，变态反应多发，用前需做过敏试验，包括口服用前需做过敏试验，包括口服用药。用药。( (二二) )头孢菌素类头孢菌素类 根据研发时间及药理特点等分第根据研发时间及药理特点等分第1 1、2 2、3 3、4 4代代 基药品种基药品种: : 唑啉、呋辛曲松他啶唑啉、呋辛曲松他啶 抗菌谱广，不良反应少，与青霉素有交叉过敏抗菌谱广，不良反应少，与青霉素有交叉过敏可能可能 2-8 2-8原则，对青霉素类过敏的，只有原则，对青霉素类过敏的，只有10%-10%-20%20%的机率对头孢类也过敏，如果对头孢类过的机率对头孢类也过敏，如果对头孢类过敏，则对青霉素类的过敏率可达敏，则对青霉素类的过敏率可达80%80%以上。以上。 从第一代到第三代，抗从第一代到第三代，抗G G+ +菌的作用活性逐渐减菌的作用活性逐渐减弱，抗弱，抗G G- -菌的活性逐渐增强，对菌的活性逐渐增强，对-内酰胺酶内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。各代头孢菌素特点各代头孢菌素特点G+G+菌菌G-G-菌菌铜绿铜绿肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定+ + + + +/+/+ 所有头孢菌素所有头孢菌素口服品种口服品种对肠球菌、绿脓杆菌、不对肠球菌、绿脓杆菌、不动杆菌均无抗菌活性。动杆菌均无抗菌活性。头孢氨苄、呋辛、克洛、克肟头孢氨苄、呋辛、克洛、克肟 变态反应变态反应是头孢菌素中常见的不良反应，但明是头孢菌素中常见的不良反应，但明显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞增多。 应用应用任何一种头孢菌素任何一种头孢菌素，可由于抑制肠道菌群，可由于抑制肠道菌群使维生素使维生素K K合成减少，造成低凝血酶原血症而有出合成减少，造成低凝血酶原血症而有出血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予以维生素以维生素K K预防。预防。含有含有甲硫四氮唑侧链甲硫四氮唑侧链的头孢类药物，如头孢氨苄、的头孢类药物，如头孢氨苄、唑林、美唑、米诺、孟多、克洛、曲松、头孢哌酮唑林、美唑、米诺、孟多、克洛、曲松、头孢哌酮等，使用这些药物前后若饮酒或接触含酒精物质，等，使用这些药物前后若饮酒或接触含酒精物质，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动、头晕、恶心、呕吐、口干、胸痛、血管剧烈搏动、头晕、恶心、呕吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速血压下降、心率加速及心及心电图部分改变等电图部分改变等“双硫仑样反应双硫仑样反应”。这种反应一般。这种反应一般发生在用药与饮酒后发生在用药与饮酒后10-3010-30分钟。分钟。 系抑制乙醛脱氢酶，造成血中系抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚乙醛积聚的后果。的后果。双硫仑样反应发生机制双硫仑样反应发生机制乙醛乙醛乙醛脱氢乙醛脱氢酶酶乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶乙醇乙醇肝脏肝脏乙酸乙酸枸椽酸循环枸椽酸循环水水二氧化碳二氧化碳 头孢哌酮头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感致双硫仑样反应的报告最多、最敏感 其他可引起双硫仑样反应的药其他可引起双硫仑样反应的药：硝咪唑类药物：硝咪唑类药物（如（如甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、胰岛素、胰岛素、磺脲磺脲类降糖药（如格列本脲类降糖药（如格列本脲-优降糖、优降糖、格列齐特格列齐特- -达达美康）、美康）、华法令华法令等等 近近1 1周内有饮酒史特别是周内有饮酒史特别是1212小时内有饮酒史者小时内有饮酒史者, ,宜暂缓使用。宜暂缓使用。 用药期间及停药后用药期间及停药后1010天内天内避免饮酒及含酒精饮避免饮酒及含酒精饮料料（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温），消毒或擦洗降温）， 以免发生双硫仑样反应以免发生双硫仑样反应. .（三）非典型三）非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类主要品种：主要品种：亚胺培南、美罗培南、比阿培南亚胺培南、美罗培南、比阿培南等等抗菌谱最广，抗菌活性最强。对大多数抗菌谱最广，抗菌活性最强。对大多数革兰阳性菌革兰阳性菌、革兰革兰阴性菌阴性菌、厌氧菌厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌等对本品耐药。葡萄球菌、屎肠球菌等对本品耐药。碳青霉烯类适应证碳青霉烯类适应证 主要用于多重耐药的主要用于多重耐药的G G- -杆菌重症感染及厌氧菌与需氧菌混杆菌重症感染及厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者合感染的重症患者 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 美罗培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中枢神经美罗培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中枢神经系统感染，系统感染， 亚胺培南可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不能用于亚胺培南可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不能用于中枢神经系统感染中枢神经系统感染基药品种：基药品种：庆大霉素、阿米卡星、链霉素庆大霉素、阿米卡星、链霉素等等 对对G G- -杆菌杆菌有强效，对厌氧菌无效有强效，对厌氧菌无效 庆大霉素耐药率严重庆大霉素耐药率严重 阿米卡星抗菌最广，但抗菌活性较庆大弱，由于对多种氨阿米卡星抗菌最广，但抗菌活性较庆大弱，由于对多种氨基糖苷类灭活酶稳定，故对庆大、妥布耐药的细菌有效基糖苷类灭活酶稳定，故对庆大、妥布耐药的细菌有效 链霉素对结核分枝杆菌有强效链霉素对结核分枝杆菌有强效 该类药物具有明显的抗菌后效应（该类药物具有明显的抗菌后效应（PAEPAE） 该类药物均有不同程度的肾、耳毒性及神经肌肉接头的阻该类药物均有不同程度的肾、耳毒性及神经肌肉接头的阻滞作用，肾毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆滞作用，肾毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆 主要用于治疗需氧主要用于治疗需氧G G- -杆菌严重感染杆菌严重感染二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类氨基糖苷类使用注意事项氨基糖苷类使用注意事项 小儿不宜用、老年及肾功减退者慎用小儿不宜用、老年及肾功减退者慎用 该类药物不宜作为一线药应用该类药物不宜作为一线药应用 该类药物不宜无指征的局部应用该类药物不宜无指征的局部应用 碱性条件下抗菌作用强，毒性也增强碱性条件下抗菌作用强，毒性也增强 与强利尿剂、一代头孢菌素联用可加强肾毒与强利尿剂、一代头孢菌素联用可加强肾毒性；与其他耳毒性药等联用可加强耳毒性；性；与其他耳毒性药等联用可加强耳毒性；与肌肉松弛剂或具有此种作用的药物（如地与肌肉松弛剂或具有此种作用的药物（如地西泮）联用可致神经肌肉接头阻滞作用加强西泮）联用可致神经肌肉接头阻滞作用加强基药品种：基药品种：罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素窄谱窄谱抗菌药物，主要对抗菌药物，主要对G G- -球菌、球菌、G G+ +球菌球菌有抗菌有抗菌活性；对非典型病原体，如支原体、衣原体、军活性；对非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌有效；团菌有效；阿奇霉素阿奇霉素对肺炎支原体的作用为本类中最强者对肺炎支原体的作用为本类中最强者, ,比红霉素强比红霉素强1010倍倍; ; 半衰期为大环内酯类最长的半衰期为大环内酯类最长的一个，为一个，为3548h; 3548h; 具有明显的具有明显的PAEPAE三、大环内酯类三、大环内酯类 基药品种：基药品种：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星广谱。广谱。对对G G- - 杆菌有强大的抗菌活性，对铜绿假杆菌有强大的抗菌活性，对铜绿假单胞菌有效，其中以环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗单胞菌有效，其中以环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性最强；对菌活性最强；对G G+ +菌、结核杆菌、布什杆菌、军团菌、结核杆菌、布什杆菌、军团菌也有活性；菌也有活性；临床应用临床应用 泌尿生殖系统、呼吸系统、消化道感染泌尿生殖系统、呼吸系统、消化道感染 氧氟、左氧、环丙、作为治疗耐药结核分枝杆菌和氧氟、左氧、环丙、作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药其他分枝杆菌感染的二线用药 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药四、喹诺酮类药物四、喹诺酮类药物 莫西沙星、吉米沙星及莫西沙星、吉米沙星及750mg/d750mg/d剂量的左氧氟沙星剂量的左氧氟沙星 它们有强大的抗它们有强大的抗G G+ +球菌球菌和和厌氧菌厌氧菌的活性，对的活性，对不不典型病原体典型病原体有强大的抗菌作用，同时保持了其有强大的抗菌作用，同时保持了其良好的抗良好的抗G G- - 菌菌的活性，这些优良特性使其成为呼的活性，这些优良特性使其成为呼吸道感染的理想治疗药物，可作为社区获得性呼吸道感染的理想治疗药物，可作为社区获得性呼吸道感染的首选药物之一，故也称为吸道感染的首选药物之一，故也称为“呼吸喹诺呼吸喹诺酮类酮类”. . 对对CAPCAP常见致病菌而言，呼吸喹诺酮类的抗菌谱和常见致病菌而言，呼吸喹诺酮类的抗菌谱和抗菌活性优于青霉素和大环内酯类；对非典型病抗菌活性优于青霉素和大环内酯类；对非典型病原体而言，与大环内酯类相似、甚至还要优于大原体而言，与大环内酯类相似、甚至还要优于大环内酯类环内酯类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类基药品种：基药品种：克林霉素（氯洁霉素）克林霉素（氯洁霉素） 抗菌谱窄，抗菌谱窄，仅限于仅限于G G+ +菌和厌氧菌菌和厌氧菌，最主，最主要特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用要特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对厌氧菌的作用优于青霉素；对，对厌氧菌的作用优于青霉素；对G G- -菌菌几乎无效几乎无效五、林可酰胺类五、林可酰胺类常用品种：万古、去甲万古、常用品种：万古、去甲万古、 抗菌谱窄，对各种抗菌谱窄，对各种G G+ +球菌球菌与与G G+ +杆菌杆菌均有强大的抗菌均有强大的抗菌作用，葡萄球菌包括作用，葡萄球菌包括MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌等和肠球菌等多重耐多重耐药阳性菌药阳性菌均对本品敏感均对本品敏感 具耳、肾毒性具耳、肾毒性 药物滴注过快或浓度过高可以引起红人综合征药物滴注过快或浓度过高可以引起红人综合征 临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重敏的严重G G+ +菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑G G+ +菌感菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎 不宜作为预防用药，以及不宜作为预防用药，以及MRSAMRSA带菌者、粒细胞缺乏带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药伴发热患者的常规经验用药七、糖肽类抗生素七、糖肽类抗生素常见品种：四环素、土霉素、常见品种：四环素、土霉素、多西环素（基）多西环素（基）、米、米诺环素诺环素属广谱抗生素，因常见致病菌对本类耐药率属广谱抗生素，因常见致病菌对本类耐药率高，且本类药物对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器可高，且本类药物对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器可引起较多不良反应，现在仅用于引起较多不良反应，现在仅用于支原体、衣原体支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5 5倍，米倍，米诺环素作用更强，对多数诺环素作用更强，对多数MRSAMRSA有效。有效。八、四环素类八、四环素类 常用的有复方新诺明常用的有复方新诺明 多用于轻中度细菌感染和衣原体感染多用于轻中度细菌感染和衣原体感染 是卡氏肺孢子虫病的首选药物是卡氏肺孢子虫病的首选药物 不良反应：皮疹、血液系统及肝脏毒性不良反应：皮疹、血液系统及肝脏毒性九、磺胺类九、磺胺类 基药品种有基药品种有甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑奥硝唑 对对G G+ + 、G G- -厌氧菌均有极强杀菌活性，对需氧菌或兼性需厌氧菌均有极强杀菌活性，对需氧菌或兼性需氧菌则无效氧菌则无效 在抗厌氧菌感染方面，奥硝唑优于甲硝唑和替硝唑在抗厌氧菌感染方面，奥硝唑优于甲硝唑和替硝唑 甲硝唑及替硝唑甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脱氢酶作用，可出现双硫仑有抑制乙醛脱氢酶作用，可出现双硫仑反应反应 奥硝唑奥硝唑为第为第3 3代硝基咪唑类衍生物，本品对乙醛脱氢酶代硝基咪唑类衍生物，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用无抑制作用 不良反应不良反应: :奥硝唑奥硝唑替硝唑替硝唑甲硝唑甲硝唑十、硝基咪唑类十、硝基咪唑类不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、磷霉素、克林、磷霉素、氧氟氧氟、环、环丙丙 前列腺前列腺 氟氟喹诺酮、喹诺酮、红霉素、红霉素、SMZSMZ、四环、四环 胆汁胆汁 大环内酯大环内酯、林可、林可、哌、哌酮、酮、曲松、曲松、 庆大、庆大、氨苄、哌拉氨苄、哌拉类：类： “浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等。等。一日剂量一次给予可达到很好的抗菌效果一日剂量一次给予可达到很好的抗菌效果(重症感染者例外重症感染者例外)。但因为氨基糖苷类、两但因为氨基糖苷类、两 性霉素性霉素B B药物毒性药物毒性与峰值浓度相关，应与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性监测血药浓度，保证其安全性根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为两类两类类类“时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类类、部分大环内酯类、林可霉素类等等一日剂量分多次给药，才能维持较为稳定的血药浓度，才能获得一日剂量分多次给药，才能维持较为稳定的血药浓度，才能获得最优化的疗效，并且可降低细菌耐药性）最优化的疗效，并且可降低细菌耐药性）剖宫产术后头孢唑啉剖宫产术后头孢唑啉5g ivgtt qd ? 5g ivgtt qd ? 给药途径给药途径l轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。于少数情况。用药一段时间内预防用药一段时间内预防特定菌特定菌1 1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）、水痘）2 2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等瘤、应用肾上腺皮质激素等患者患者 抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用内、内、儿科一般不提倡预防性儿科一般不提倡预防性应用应用百日咳密切接触者、进入疟疾百日咳密切接触者、进入疟疾疫区者等高危人群疫区者等高危人群5757人体各部位的正常菌群人体各部位的正常菌群外科预防用药外科预防用药清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手手术、腹股沟疝术、腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术腺瘤切除术、脂肪瘤、脂肪瘤等，一般不使用抗菌药物，仅用等，一般不使用抗菌药物，仅用于高危人群。于高危人群。糖尿病控制不佳；长期使用激素的病人；免疫糖尿病控制不佳；长期使用激素的病人；免疫缺陷或营养不良；恶性肿瘤放、化疗中；身体远缺陷或营养不良；恶性肿瘤放、化疗中；身体远位存在感染病灶者；年龄位存在感染病灶者；年龄7070岁；特殊肥胖的病岁；特殊肥胖的病人等）。人等）。给药方法、给药方法、品种品种l接受清洁手术者接受清洁手术者 术前内给药或术前内给药或 麻醉开始给药麻醉开始给药; ;l手术手术时间超过时间超过3Hr3Hr或失血量大或失血量大, ,术中给予第术中给予第2 2剂剂; ;手手术时间术时间2Hr,2Hr,给给1 1剂即可，总预防用药时间不超过剂即可，总预防用药时间不超过24Hr,24Hr,必要时延长必要时延长48Hr48Hrl用用第一代头孢菌素孢唑啉第一代头孢菌素孢唑啉1-2g 1-2g 或第二代头孢菌素或第二代头孢菌素头孢呋辛头孢呋辛1.5g ivgtt+100ml0.9%1.5g ivgtt+100ml0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液，半小时内静滴，半小时内静滴完完l不不提倡口服用药，不提倡用青霉素类提倡口服用药，不提倡用青霉素类基层医疗机构基层医疗机构糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用 激素的药理作用激素的药理作用 1 1：抗炎作用：抗炎作用增加血管张力，降低血管通透性，拮抗组胺等炎性介质对血管增加血管张力，降低血管通透性，拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出。稳定溶媒体膜，减少的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出。稳定溶媒体膜，减少因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放减少组织分解和炎性介质因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放减少组织分解和炎性介质释放。释放。 2 2：免疫抑制作用：免疫抑制作用抑制抑制B B细胞向浆细胞的转化，减少抗体的生成；抑制体细胞向浆细胞的转化，减少抗体的生成；抑制体液免疫，减少抗原抗体反应之后引起的攻击性物质的释放。液免疫，减少抗原抗体反应之后引起的攻击性物质的释放。 3 3：抗毒作用：抗毒作用糖皮质激素虽然对细菌外毒素没有任何作用，但有强大的抗细糖皮质激素虽然对细菌外毒素没有任何作用，但有强大的抗细菌内毒素作用减少内源性热源物质的释放，有良好的退热作用和对中毒症状菌内毒素作用减少内源性热源物质的释放，有良好的退热作用和对中毒症状的极大改善作用。的极大改善作用。 4 4：抗休克作用：抗休克作用这是抗炎免疫抑制和抗内毒素作用的综合的结果，糖皮质这是抗炎免疫抑制和抗内毒素作用的综合的结果，糖皮质激素能够抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、激素能够抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5 5一一HTHT等递质等递质的缩血管作用，改善微循环其稳定溶酶体的作用可以有效减少心肌抑制因子的缩血管作用，改善微循环其稳定溶酶体的作用可以有效减少心肌抑制因子的释放从而维持正常的心输出量和维持内脏的血液循环不受血管收缩的影响的释放从而维持正常的心输出量和维持内脏的血液循环不受血管收缩的影响。 激素的不良反应激素的不良反应 1 1：类皮质醇增多症：类皮质醇增多症- -库欣综合征库欣综合征 2 2：类固醇性糖尿病。：类固醇性糖尿病。 3 3：蛋白质代谢紊乱。：蛋白质代谢紊乱。 4 4：诱发或加重感染。：诱发或加重感染。 5 5：诱发或加重溃疡病。：诱发或加重溃疡病。 6 6：诱发精神症状。：诱发精神症状。 7 7：骨质疏松：骨质疏松 激素的禁忌症激素的禁忌症 1 1活动性胃，十二脂肠溃活动性胃，十二脂肠溃疡疡 2 2新近胃肠吻合手术新近胃肠吻合手术 3 3严重精神病史严重精神病史 4 4肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进 5 5能用抗感染药物控制的能用抗感染药物控制的病毒，细菌和真菌严重病毒，细菌和真菌严重感染感染 6 6肥胖肥胖性糖尿病性糖尿病 7 7严重严重高血压高血压 8 8骨质疏松骨质疏松 9 9妊娠早期妊娠早期和产褥期和产褥期 1010角膜溃疡角膜溃疡、青光眼、青光眼、白内障白内障 1111慢性慢性营养不良营养不良合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 1 1：用药目的明确：用药目的明确 2 2：用药指征明确：用药指征明确 3 3：用药剂量适宜：用药剂量适宜 4 4：疗程安排妥当：疗程安排妥当 5 5：正确的减量与停药：正确的减量与停药 6 6：采取措施减少不良反应：采取措施减少不良反应用药目的明确用药目的明确 使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒和抗休克作用。和抗休克作用。 在不同的疾病中，应用激素的目的是不同：在不同的疾病中，应用激素的目的是不同： SARS,SARS,急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性重急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用：发挥抗炎和抗毒作用： 自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者，自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 用药指征明确用药指征明确 严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。 如类风湿性关节炎应用激素的指征为：如类风湿性关节炎应用激素的指征为： 严重关节外并发症，如心包炎，胸膜炎，血管严重关节外并发症，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫状体炎等炎及虹膜睫状体炎等; ; 常规治疗无效常规治疗无效用药剂量适宜用药剂量适宜 在有明确用药指征的前提下，激素剂量在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量越大。险程度，危险度越高，激素用量越大。疗程安排妥当疗程安排妥当 治疗目的不同，疗程不同，原则上时间治疗目的不同，疗程不同，原则上时间越短越好。越短越好。 正确的减量与停药正确的减量与停药 停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素用量一般应遵循药反应和反跳现象。激素用量一般应遵循“先快后慢先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至直接减至1mg/(kg.1mg/(kg.日日) )；初始剂量为；初始剂量为60mg/60mg/日，可直接减至日，可直接减至40mg/40mg/日，然后日，然后1212周减小原周减小原剂量的剂量的10%10%或或5mg5mg，当剂量小于日后方可停药。，当剂量小于日后方可停药。采取措施减少不良反应采取措施减少不良反应 尽可能小剂量，短疗程使用激素，这是尽可能小剂量，短疗程使用激素，这是预防不良反应的最佳方式。选择适当的预防不良反应的最佳方式。选择适当的激素品种，服用时间等。激素品种，服用时间等。 激素不合理使用的表现激素不合理使用的表现 1 1：用药指征不明确或完全无指征用药：用药指征不明确或完全无指征用药 2 2：无适应症不恰当地采用：无适应症不恰当地采用“冲击疗法冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素或超大剂量长疗程使用激素 3 3：滥用于慢性疾病的治疗：滥用于慢性疾病的治疗 4.4.作为作为“退烧退烧”药药 5 5：用于预防输液反应：用于预防输液反应 6 6：作为改善胃肠功能的药物使用：作为改善胃肠功能的药物使用 7272联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用两种或两种以上的药物合并或两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。物作用和效应的变化。药物相互作用药物相互作用-联合用药联合用药- 是指为了达到治疗目的而同时或相隔一定是指为了达到治疗目的而同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。时间内使用两种或两种以上的药物。7373药物相互作用结果药物相互作用结果u增强疗效增强疗效u降低副作用降低副作用u减少耐药性减少耐药性u治疗合并症治疗合并症u降低药物疗效降低药物疗效u增强副作用或毒性增强副作用或毒性u治疗作用过度增强治疗作用过度增强7474有益的相互作用：有益的相互作用：不良的药物相互作用：不良的药物相互作用：药物联用品种数与不良反应的发生率呈药物联用品种数与不良反应的发生率呈正相关正相关合并用药数合并用药数( (种种) )不良反应发生率不良反应发生率(%)(%)2-52-54 4% %6-106-102020% %11-1511-152828% %16-2016-205454% %7676 临床期望获得的药物相互作用临床期望获得的药物相互作用疗效提高和疗效提高和/或毒性减轻或毒性减轻-受体阻滞剂受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂，联合用于抗心二氢吡啶类钙拮抗剂，联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因扩张血管所绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因扩张血管所致的反射性兴奋交感神经系统的副作用，协同增效。致的反射性兴奋交感神经系统的副作用，协同增效。 -受体阻滞剂受体阻滞剂+硝酸酯类，联合治疗心绞痛，前者硝酸酯类，联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等引起的心室容积扩大。缩小普萘洛尔等引起的心室容积扩大。血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）/ /二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙拮抗剂（拮抗剂（CCBCCB） + +利尿剂利尿剂，利尿剂可对抗舒张血管产生，利尿剂可对抗舒张血管产生的水钠潴留副作用，可增强疗效、相互减少药物用量。的水钠潴留副作用，可增强疗效、相互减少药物用量。7676药效学方面的相互作用药效学方面的相互作用药物作用于不同部位或受药物作用于不同部位或受体体疗效协同或相加疗效协同或相加有机磷中毒有机磷中毒阿托品阿托品 + + 解磷定解磷定 阿托品为阿托品为M M受体阻断药受体阻断药, , 能阻能阻断断M M受体受体, ,可迅速缓解可迅速缓解M M样症状样症状; ; 解磷定为胆碱酯酶复活药，它解磷定为胆碱酯酶复活药，它既可与游离的有机磷结合，又可使既可与游离的有机磷结合，又可使已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。77777878临床复方制剂举例临床复方制剂举例基于联合用药产生协同作用的结果基于联合用药产生协同作用的结果 左旋多巴左旋多巴+ +外周多巴胺脱羧酶抑制剂外周多巴胺脱羧酶抑制剂美多巴：左旋多巴美多巴：左旋多巴 + +苄丝肼苄丝肼息宁：左旋多巴息宁：左旋多巴 + +卡比多巴卡比多巴 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ -+ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 亚胺培南亚胺培南+ +西司他丁西司他丁 泰能泰能7878v复方新诺明片：复方新诺明片：v磺胺甲恶唑（磺胺甲恶唑（SMZSMZ） + +甲氧苄氨嘧啶（甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP） SMZSMZ 二氢叶酸合成二氢叶酸合成 二氢叶酸二氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 TMPTMP 双重阻断细菌双重阻断细菌的叶酸代谢，的叶酸代谢，抑制细菌生长抑制细菌生长7979不合理不合理联合用药联合用药重复用药重复用药药物配伍不当药物配伍不当(包括配伍禁忌和溶媒选用不当包括配伍禁忌和溶媒选用不当) )药物间药物间药理作用药理作用相互拮抗相互拮抗加重加重毒毒副作用副作用 8080 患者，男，患者，男，3737岁，诊断为风湿性关节炎。岁，诊断为风湿性关节炎。处方处方醋酸强的松片醋酸强的松片 5mg5mg3030片，每次片，每次2 2片，每日片，每日3 3次，口服；次，口服；双氯芬酸钠栓双氯芬酸钠栓 50mg50mg1212粒，每次粒，每次1 1粒，每日粒，每日2 2次，塞入肛门；次，塞入肛门；扶他林扶他林 15g15g1 1支，适量涂于患处，每日支，适量涂于患处，每日3 34 4次，外用。次，外用。 分析分析 处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。 不必使用不必使用8181 患者，男，患者，男，6666岁，高血压并发心衰岁，高血压并发心衰 用药用药 地高辛，口服，每日地高辛，口服，每日1 1次；次； 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）50mg50mg，口服，每日两次；，口服，每日两次； 氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片，口服，每日两次。，口服，每日两次。 分析分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。的药物选用。停美托洛尔为停美托洛尔为缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg，口服，每日，口服，每日1 1次次8282 男性患者，男性患者，6363岁，高血压伴岁，高血压伴2 2型糖尿病。检验尿型糖尿病。检验尿蛋白（蛋白（+ +）。）。 处方硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片2020mgmg，口服，每日两次；，口服，每日两次；卡托普利卡托普利2525mgmg，口服，每日，口服，每日3 3次；次； 缬沙坦缬沙坦8080mgmg，口服，每日，口服，每日1 1次。次。 分析分析 钙拮抗剂硝苯地平与钙拮抗剂硝苯地平与ACEIACEI类类卡托普利卡托普利合用可增强降合用可增强降压效果；压效果；ACEIACEI与与ARBARB合用均作用于血管紧张素合用均作用于血管紧张素- -醛固酮系醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。 8383抗高血压药的配伍原则抗高血压药的配伍原则 1 1、增加疗效，减少不良反应。、增加疗效，减少不良反应。 2 2、小剂量联合原则。、小剂量联合原则。 3 3、个体化原则，包括用药方