外科学教学课件：泌尿系统损伤

概况1.多见部位多见部位: 男性尿道男性尿道 肾脏肾脏 2.特点特点: 解剖位置隐蔽解剖位置隐蔽,不易受伤。不易受伤。 在严重胸、腰、腹、骨盆外伤时，可伴有泌尿在严重胸、腰、腹、骨盆外伤时，可伴有泌尿系损伤。应注意检查泌尿系统。系损伤。应注意检查泌尿系统。 在泌尿系统确诊有损伤时，注意其他器官合并伤。在泌尿系统确诊有损伤时，注意其他器官合并伤。 泌尿系统损伤 Urological Injuries12345主要病理表现：主要病理表现： 出血出血 休克休克 血肿血肿 周围脓肿周围脓肿 尿外渗尿外渗-感染感染-全身中毒全身中毒 尿漏尿漏 尿道狭窄尿道狭窄尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。尿系统损伤的预后极为重要。 6肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤& 泌尿系损伤泌尿系损伤约占全部急约占全部急症损伤的症损伤的10%10%。 随着工业和交通的发展，随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。合并存在。 损伤的部位多见于男性损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。以肾脏损伤多见。78第一节 肾损伤 Renal Trauma肾脏的位置：腰大肌、腰方肌、骶棘肌、脊柱、胸肾脏的位置：腰大肌、腰方肌、骶棘肌、脊柱、胸廓、廓、 12肋肋 肝、脾、结肠、小肠。肝、脾、结肠、小肠。 多见于成年男子多见于成年男子开放性损伤开放性损伤： 闭合性损伤：暴力合性损伤：暴力 直接直接 间接间接肾蒂肾蒂 “自发性自发性”肾破裂肾破裂 医源性肾损伤医源性肾损伤9第一节肾损伤1. 肾挫伤肾挫伤- 瘀斑、包膜下血肿瘀斑、包膜下血肿 浅表皮质裂伤浅表皮质裂伤-肾周血肿肾周血肿 肾包膜及肾盂完整，可自愈肾包膜及肾盂完整，可自愈2. 肾部分裂伤：肾部分裂伤： 3. 肾全层裂伤：裂伤深入肾盂肾全层裂伤：裂伤深入肾盂血肿广泛血肿广泛 尿外渗尿外渗/肾横断肾横断/碎裂碎裂/部分组织部分组织 缺血缺血 4.肾蒂损伤：少见肾蒂损伤：少见 肾蒂肾蒂死亡死亡 内膜断裂内膜断裂-血栓血栓101112第一节肾损伤晚期病理改变：晚期病理改变： 尿外渗、尿囊肿、肾积水尿外渗、尿囊肿、肾积水 动静脉瘘、假性动脉瘤、动静脉瘘、假性动脉瘤、 肾性高血压肾性高血压1314第一节肾损伤临床表现：临床表现：1.出血：休克出血：休克 危及生命危及生命2.血尿：血尿与损伤程度不一定成比例血尿：血尿与损伤程度不一定成比例3.疼痛疼痛4.腰腹部包块腰腹部包块5.发热发热15第一节肾损伤诊断：诊断：1.病史、体检：病史、体检： 注意全面、细致注意全面、细致 尽早收集尿液标本尽早收集尿液标本 必要时导尿必要时导尿2.化验：化验： 血、尿常规、血球压积血、尿常规、血球压积3.特殊检查：特殊检查： IVP、CT、肾、肾A造影、腹穿造影、腹穿16第一节肾损伤治疗：治疗： 轻微肾损伤轻微肾损伤 自愈自愈 多数肾损伤多数肾损伤 保守治疗保守治疗1.紧急处理：休克者复苏、输血、确定合并伤紧急处理：休克者复苏、输血、确定合并伤2.保守治疗保守治疗3.手术治疗手术治疗 17肾损伤的治疗保守治疗：保守治疗：1.绝对卧床二至四周绝对卧床二至四周2.密切观察密切观察BP、P、R等生命体征、血尿等生命体征、血尿 情况和腹部肿块的变化、情况和腹部肿块的变化、HB。 3.输血、补液、水电平衡。输血、补液、水电平衡。4.早期抗感染早期抗感染5.休息、镇静、止痛休息、镇静、止痛 、止血、止血 18肾损伤的手术适应症1.开放性肾损伤开放性肾损伤2.闭合性肾损伤：严重肾损伤、肾碎裂及肾闭合性肾损伤：严重肾损伤、肾碎裂及肾 蒂损伤蒂损伤-早期手术早期手术 休克输血输液无好转休克输血输液无好转 血尿逐渐加重、血尿逐渐加重、HB继续下降继续下降 腰、腹肿块增大腰、腹肿块增大 疑有腹腔内脏器损伤疑有腹腔内脏器损伤 19手术方式及并发症 经腹切囗为主经腹切囗为主 并发症并发症:尿囊肿、肾脓肿、恶性高血压、肾积尿囊肿、肾脓肿、恶性高血压、肾积 水、持久性血尿水、持久性血尿 血管修复、肾切除、肾动脉栓塞血管修复、肾切除、肾动脉栓塞20第二节 输尿管损伤 Ureteral Injuries罕见罕见多为医源性损伤多为医源性损伤易被忽略易被忽略21 输尿管镜并发症可能比原发病后果更严重，会加重梗阻，失去尿路连续性，继发感染，甚至丧失患肾。22输尿管镜技术用以治疗结石、狭窄、息肉。病例选择和用以治疗结石、狭窄、息肉。病例选择和操作恰当可获满意疗效，否则致严重后操作恰当可获满意疗效，否则致严重后果！果！勉强扩大管腔，盲目进镜、高压冲洗、粗勉强扩大管腔，盲目进镜、高压冲洗、粗暴钳取会致渗漏、穿孔、破裂、断裂、粘暴钳取会致渗漏、穿孔、破裂、断裂、粘膜脱出、脱垂、拉断外翻、节段脱出等并膜脱出、脱垂、拉断外翻、节段脱出等并发症。发症。23穿孔 镜尖或结石被推穿破管壁，因导丝错导或光导纤维未对准结石而灼破管壁。处理：支架3-6周。24粘膜下假道：导丝遇结石梗阻，误入粘膜下，沿导丝入镜，致长段假道，继发梗阻及坏死，发生率0.4%-0.9%.25处理:观察或支架，可发生远端狭窄。 预防：探头或激光纤维宜与粘膜平行,勿垂直管壁。26出血 常轻微。易发生于管口，导丝损伤小盏,操作时损伤粘膜，偶因U-PJ切开时损伤异位血管。处理：重者改开放手术，术后出血则经皮栓塞，轻者自行停止。27撕裂伤撕裂伤：套石、钳夹拉出结石时撕：套石、钳夹拉出结石时撕断管壁。远端于输尿管口或女性尿断管壁。远端于输尿管口或女性尿道口见到，道口见到，IVPIVP造影剂外渗。造影剂外渗。处理：开放整复，端端吻合或与膀处理：开放整复，端端吻合或与膀胱角、膀胱瓣吻合，上段吻合后加胱角、膀胱瓣吻合，上段吻合后加肾造瘘。肾造瘘。28穿孔穿孔拉出一段管壁拉出一段管壁撕出一段粘膜撕出一段粘膜29拉断、套叠拉断、套叠撕裂撕裂变薄、外渗变薄、外渗30全长缺损全长缺损：镜进入上段，：镜进入上段，近侧镜鞘较粗，远端先撕近侧镜鞘较粗，远端先撕断，退镜撕断近端，离体。断，退镜撕断近端，离体。31323334螺旋瓣，基底螺旋瓣，基底4cm4cm输尿管下段缺损输尿管下段缺损膀胱瓣输尿管下段成形术膀胱瓣输尿管下段成形术35末端末端3cm3cm，瓣长，瓣长= =输尿管缺损输尿管缺损cm+3-4cmcm+3-4cm36 膀胱损伤Bladder Injuries膀胱排空时一般不易损伤，而充盈时易损伤。膀胱排空时一般不易损伤，而充盈时易损伤。医源性损伤、开放性损伤、医源性损伤、开放性损伤、闭合性损伤：腹膜外型、腹膜内型。闭合性损伤：腹膜外型、腹膜内型。 膀胱自发性破裂膀胱自发性破裂临床表现：临床表现： 1、休克、休克 2、排尿困难、排尿困难、3、腹痛、腹痛 4、尿瘘、尿瘘3738诊断病史与体检：病史与体检： 外伤史，排尿困难，腹痛，外伤史，排尿困难，腹痛， 体检：耻骨上压痛，直肠指检直肠体检：耻骨上压痛，直肠指检直肠 前壁饱满感。提示腹膜外型前壁饱满感。提示腹膜外型 全腹剧痛，全腹剧痛， 腹肌紧张，压痛，腹肌紧张，压痛， 反跳痛，移动性浊音。提示反跳痛，移动性浊音。提示 腹膜内型。腹膜内型。 39导尿及测漏试验：导尿及测漏试验：X线检查：平片：骨折线检查：平片：骨折 注入造影剂，可见漏至膀胱外，注入造影剂，可见漏至膀胱外， 排尿后明显的造影剂遗留。排尿后明显的造影剂遗留。 注意假阴性结果。注意假阴性结果。40治疗1 紧急处理紧急处理 ：抗休克：抗休克 ，抗感染。，抗感染。2 保守治疗：症状轻，尿外渗少者保守治疗：症状轻，尿外渗少者3 手术治疗：有血性腹水者应探查腹腔手术治疗：有血性腹水者应探查腹腔 同时处理其他损伤器官，同时处理其他损伤器官， 充分引流。充分引流。 注意：盆腔血肿处理应慎重。注意：盆腔血肿处理应慎重。41尿道损伤 Urethral Injures多发生于男性多发生于男性多发生在球部和膜部多发生在球部和膜部解剖：以三角韧带为界，分为前、后二段解剖：以三角韧带为界，分为前、后二段 前尿道包括球部和悬垂部前尿道包括球部和悬垂部 后尿道包括前列腺部和膜部后尿道包括前列腺部和膜部 42阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。 各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。 前言前言43分类开放性：战伤，锐器伤开放性：战伤，锐器伤闭合性：挫伤，撕裂伤闭合性：挫伤，撕裂伤器械检查或手术引起的损伤多发生在球膜部器械检查或手术引起的损伤多发生在球膜部交界或狭窄部远侧交界或狭窄部远侧最常见的损伤是：闭合性损伤最常见的损伤是：闭合性损伤44前尿道损伤病因与病理病因与病理 骑跨伤：硬物将尿道挤向耻骨联合骑跨伤：硬物将尿道挤向耻骨联合 ，引起尿，引起尿 道球部挫伤、裂伤、完全断裂。道球部挫伤、裂伤、完全断裂。 挫伤：仅有水肿和出血，愈后不会引起尿道挫伤：仅有水肿和出血，愈后不会引起尿道 狭窄。狭窄。45尿道4647裂伤：裂伤： 可致尿道周围血肿和尿外渗，瘢痕性尿可致尿道周围血肿和尿外渗，瘢痕性尿道道 狭窄。狭窄。完全断裂：断端退缩、分离，血肿明显，尿潴留，完全断裂：断端退缩、分离，血肿明显，尿潴留， 用力排尿发生尿外渗。用力排尿发生尿外渗。 尿外渗使会阴、阴囊、阴茎肿胀。有时尿外渗使会阴、阴囊、阴茎肿胀。有时 会向上蔓延至腹壁，于腹股沟和三角韧会向上蔓延至腹壁，于腹股沟和三角韧 带处受限。若延误治疗，会发生广泛皮带处受限。若延误治疗，会发生广泛皮 肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。48临床表现外伤后尿道流血，排尿困难或不能排尿；外伤后尿道流血，排尿困难或不能排尿；用力排尿时阴囊突然肿胀及疼痛；用力排尿时阴囊突然肿胀及疼痛；血肿及尿外渗；血肿及尿外渗；感染则出现全身中毒症状。感染则出现全身中毒症状。49诊断病史及体检病史及体检 骑跨伤史骑跨伤史 器械检查史器械检查史 典型症状及血肿、尿外渗分布可确诊典型症状及血肿、尿外渗分布可确诊X线检查线检查 尿道造影：尿道挫伤无外渗现象尿道造影：尿道挫伤无外渗现象50治疗紧急处理紧急处理挫伤和轻度裂伤：抗生素，必要时导尿挫伤和轻度裂伤：抗生素，必要时导尿 管引流管引流1周。周。尿道撕裂伤：膀胱造瘘，定期尿道扩张。尿道撕裂伤：膀胱造瘘，定期尿道扩张。尿道断裂：即时尿道修补术，经会阴部尿道断裂：即时尿道修补术，经会阴部 切口清除血肿，断端吻合，留切口清除血肿，断端吻合，留 尿管尿管2-3周。周。51并发症尿外渗：多处切开引流，耻骨上膀胱造尿外渗：多处切开引流，耻骨上膀胱造 瘘，瘘，3个月以后修补尿道。个月以后修补尿道。尿道狭窄：腔内经尿道切开或切除狭窄尿道狭窄：腔内经尿道切开或切除狭窄 部瘢痕。经会阴尿道吻合术；部瘢痕。经会阴尿道吻合术； 合并尿瘘者切除瘘道。合并尿瘘者切除瘘道。52 后尿道损伤病因与病理：病因与病理： 膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。的部位。骨盆骨折骨盆骨折 剪切样暴力、前列腺尖部撕断；大量出血；剪切样暴力、前列腺尖部撕断；大量出血；尿外渗浸润至膀胱周围尿外渗浸润至膀胱周围53 前、后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤54尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤55尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤56临床表现骨盆受挤压史；出血性休克；不能排尿；骨盆受挤压史；出血性休克；不能排尿；尿道口无流血或仅有少量血液流出。尿道口无流血或仅有少量血液流出。下腹痛，肌紧张，有压痛。下腹痛，肌紧张，有压痛。尿生殖膈撕裂时还会出现会阴、阴囊血肿及尿生殖膈撕裂时还会出现会阴、阴囊血肿及尿外渗。尿外渗。57诊断1 病史及体检病史及体检 骨盆挤压伤后尿潴留骨盆挤压伤后尿潴留 直肠指检直肠指检 前列腺尖端浮动前列腺尖端浮动 注意合并伤注意合并伤2X线检查线检查 骨盆骨盆X线照片常示骨盆骨折线照片常示骨盆骨折 尿道造影确定损伤部位尿道造影确定损伤部位58治疗紧急处理紧急处理 手术治疗：早期高位膀胱造瘘手术治疗：早期高位膀胱造瘘 尿道复位手术尿道复位手术并发症的处理并发症的处理 尿道狭窄的定期扩张和手术治疗。尿道狭窄的定期扩张和手术治疗。 合并直肠损伤，立即修补，暂时性合并直肠损伤，立即修补，暂时性 结肠造口。结肠造口。59尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤60 谢谢聆听61