ICU患者营养支持治疗

脓毒症，多发伤，呼吸衰竭，心力衰竭 ICUICU患者，我们重视抗感染，器官支持，呼吸支持，但是营养放患者，我们重视抗感染，器官支持，呼吸支持，但是营养放在什么位置？在什么位置？ 第1页/共57页第一页，编辑于星期六：一点 五分。 低蛋白血症是脓毒症，多发伤，低蛋白血症是脓毒症，多发伤，ARDS,ARDS,甚至颅脑甚至颅脑外伤预后的独立危险因子外伤预后的独立危险因子第2页/共57页第二页，编辑于星期六：一点 五分。 高血糖是脓毒症，多发伤，高血糖是脓毒症，多发伤，ARDS,ARDS,甚至颅脑外甚至颅脑外伤预后的独立危险因子伤预后的独立危险因子第3页/共57页第三页，编辑于星期六：一点 五分。1 WHEN？2WHAT3HOW？ 营养支持营养支持-治疗治疗第4页/共57页第四页，编辑于星期六：一点 五分。第5页/共57页第五页，编辑于星期六：一点 五分。第6页/共57页第六页，编辑于星期六：一点 五分。第7页/共57页第七页，编辑于星期六：一点 五分。EICU CASE 男男性性，78岁岁,酗酒史酗酒史 主主诉：胃十二指肠修补术后诉：胃十二指肠修补术后1月，神志改变月，神志改变10天天 T 36.6,HR 84T 36.6,HR 84次次/ /分，分，RR 20RR 20次次/ /分分,BP 125/74mmHg,BP 125/74mmHg 神志模糊，神志模糊， GCS 9GCS 9分，双瞳孔等大，对光敏，心肺听诊无明显异常，腹软，压分，双瞳孔等大，对光敏，心肺听诊无明显异常，腹软，压见痛苦表情，手术创口愈合良好，右中下腹见引流管在位，黄色微见痛苦表情，手术创口愈合良好，右中下腹见引流管在位，黄色微混液体流出，移浊阴性，肠鸣音可，无浮肿混液体流出，移浊阴性，肠鸣音可，无浮肿第8页/共57页第八页，编辑于星期六：一点 五分。急诊辅助检查 CRP 170mg/LCRP 170mg/L，WBC 12.1WBC 12.1，N 0.87 ,Hb 81N 0.87 ,Hb 81 ALB 31.9g/L ALB 31.9g/L 肝肾功能、血尿淀粉酶，肝肾功能、血尿淀粉酶，CTnCTn(-)(-) CTCT第9页/共57页第九页，编辑于星期六：一点 五分。头颅CT 08.24第10页/共57页第十页，编辑于星期六：一点 五分。第11页/共57页第十一页，编辑于星期六：一点 五分。第12页/共57页第十二页，编辑于星期六：一点 五分。胸部CT第13页/共57页第十三页，编辑于星期六：一点 五分。第14页/共57页第十四页，编辑于星期六：一点 五分。腹部CT第15页/共57页第十五页，编辑于星期六：一点 五分。第16页/共57页第十六页，编辑于星期六：一点 五分。第17页/共57页第十七页，编辑于星期六：一点 五分。第18页/共57页第十八页，编辑于星期六：一点 五分。诊断 神志改变待查：神志改变待查： 脑梗塞？脑梗塞？ 代谢性脑病？代谢性脑病？ 十二指肠修补术后十二指肠修补术后 肺部感染肺部感染第19页/共57页第十九页，编辑于星期六：一点 五分。入科治疗 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 高糖高糖60ml iv-vp q6h60ml iv-vp q6h 泰能泰能0.5 ivgtt q8h,0.5 ivgtt q8h,耐信制酸，思他宁抑酶，改善脑循环，维生耐信制酸，思他宁抑酶，改善脑循环，维生素素B1B1及沐舒坦化痰等及沐舒坦化痰等第20页/共57页第二十页，编辑于星期六：一点 五分。体温曲线 08.24-09.07体温变化曲线 08.29第21页/共57页第二十一页，编辑于星期六：一点 五分。8月29日CRP上升CRP变化曲线第22页/共57页第二十二页，编辑于星期六：一点 五分。 9月3日ALB上升ALB变化曲线第23页/共57页第二十三页，编辑于星期六：一点 五分。辅助检查 8月28日 痰、尿，引流液培养 肺克，MDR 9月1日痰培养,鲍曼，MDR ,改为舒普深 2日尿培养 白假丝，腹水常规见G+，G-及真菌 4日痰、尿培养，鲍曼，MDR ，科泽氏枸橼酸杆菌 5日血培养（-）8月26日 心超：二尖瓣轻度返流 B超：双下肢动脉硬化，肝回声改变9月5日 头颅MRI：腔梗第24页/共57页第二十四页，编辑于星期六：一点 五分。治疗经过治疗经过 8-248-24日日 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 高糖微泵高糖微泵 8-258-25日日 卡文卡文 8-268-26日日 予三升袋，停高糖及卡文，美兰（引流液多）予三升袋，停高糖及卡文，美兰（引流液多） 8-288-28日日 停胃肠减压，鼻饲糖盐水停胃肠减压，鼻饲糖盐水 8-298-29日日 瑞代瑞代 500ml500ml，GPT 115,T38.8GPT 115,T38.8度度 8-308-30日日 瑞代瑞代 1000ml1000ml，停三升袋，护肝，停三升袋，护肝 8-318-31日日 氧饱和度下降，氧饱和度下降，CTCT复查，瑞代复查，瑞代500ml+500ml+卡文卡文第25页/共57页第二十五页，编辑于星期六：一点 五分。胸部CT 08.31第26页/共57页第二十六页，编辑于星期六：一点 五分。第27页/共57页第二十七页，编辑于星期六：一点 五分。腹部CT 08.31第28页/共57页第二十八页，编辑于星期六：一点 五分。第29页/共57页第二十九页，编辑于星期六：一点 五分。治疗经过治疗经过 9-19-1、2 2、3 3日日 引流液多引流液多(500) (500) 禁食禁食 9-49-4日日 内镜置管，瘘内镜置管，瘘 百普力百普力 500ml500ml 9-59-5日日 自行拔管，再次禁食，高糖微泵，自行拔管，再次禁食，高糖微泵，MRIMRI 9-69-6日日 神志好转神志好转 体温正常体温正常5d5d 9-79-7日日 转外科转外科第30页/共57页第三十页，编辑于星期六：一点 五分。 经口经口 1 2 胃管，胃管，空肠管空肠管 部分静脉部分静脉 营养营养 3完全静脉完全静脉营养营养 4第31页/共57页第三十一页，编辑于星期六：一点 五分。2009年ASPEN指南 美国肠外肠内营养学会 ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B） 严重脓毒症或脓毒症休克复苏后血流动力学稳定，尽早开始肠内营养血流动力学稳定、应当在入院后最初24- 48小时48小时内EN小剂量血管活性药物使用不是肠内营养使用的禁忌症（2C) 第32页/共57页第三十二页，编辑于星期六：一点 五分。高危患者应当通过持续输注给予EN （D 级）（2009 ASPEN）速度：20ml/h开始，喂养速度应缓慢增加，每天增加25ml/h，最大速度不超过125ml/h温度：营养液温度40度左右浓度：选用等渗液或稀释营养液第33页/共57页第三十三页，编辑于星期六：一点 五分。 早期的肠内营养早期的肠内营养 VS VS 延迟的肠内营养延迟的肠内营养降低死亡率降低死亡率降低感染率降低感染率 降低住院费用降低住院费用 第34页/共57页第三十四页，编辑于星期六：一点 五分。ICUICU普通存在问题普通存在问题 1. 1.经口：昏迷，气管插管，球麻痹，应激性溃疡等经口：昏迷，气管插管，球麻痹，应激性溃疡等 2.2.胃管：高误吸风险，骨盆胃管：高误吸风险，骨盆/ /脊柱骨折，颅高压，胃潴留，胃脊柱骨折，颅高压，胃潴留，胃瘫等瘫等 3. 3.空肠管：腹泻，下消化道出血空肠管：腹泻，下消化道出血 4.4.静脉营养：液体容量控制，肝损，高血糖，血流感染风险静脉营养：液体容量控制，肝损，高血糖，血流感染风险 第35页/共57页第三十五页，编辑于星期六：一点 五分。What shall we doWhat shall we do第36页/共57页第三十六页，编辑于星期六：一点 五分。 1.1.评估评估 HarrisBenedict HarrisBenedict 方程式（方程式（19181918） 变量：性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）变量：性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁） 男性：男性：66.47+1366.47+137575体重体重+5+50 0身高一身高一6 67676年龄年龄 女性：女性： 665.1+9665.1+95656体重体重+1+18585身高一身高一4.674.67年龄年龄 能量需求量能量需求量=BEE=BEE活动因子活动因子应激因子应激因子 测量基础代谢率测量基础代谢率第37页/共57页第三十七页，编辑于星期六：一点 五分。对吗？60Kg目标：目标：1200-1500Kal第38页/共57页第三十八页，编辑于星期六：一点 五分。Dellinger RP et al, Critical Care Medicine 2013第39页/共57页第三十九页，编辑于星期六：一点 五分。能量 蛋白摄入量Elke G et al, Critical Care 2014第40页/共57页第四十页，编辑于星期六：一点 五分。Elke G et al, Critical Care 2014第41页/共57页第四十一页，编辑于星期六：一点 五分。Elke G et al, Critical Care 2014第42页/共57页第四十二页，编辑于星期六：一点 五分。Elke G et al, Critical Care 2014第43页/共57页第四十三页，编辑于星期六：一点 五分。Elke G et al, Critical Care 2014第44页/共57页第四十四页，编辑于星期六：一点 五分。 CHALLENGE! CHALLENGE!Elke G et al, Critical Care 2014第45页/共57页第四十五页，编辑于星期六：一点 五分。加拿大危重症营养实践指南(The Canadian Critical Care Practice Guidelines，CCPGs更新 2003年首次发布 最近的更新发生在2009年 此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究，于2013年对指南进行再次更新第46页/共57页第四十六页，编辑于星期六：一点 五分。1 新增加10条推荐意见1.ALL患者，不应考虑前5 d给予少量营养支持的策略（基于2项1级研究） 2.无充分证据推荐危重症患者予低热卡的肠内营养3.无充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂第47页/共57页第四十七页，编辑于星期六：一点 五分。4.无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。以250/500 ml(或之间)作为胃残留量的标准均可接受（基于1项2级研究） 5.无充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。选择胃残余液回注最大达250 ml/丢弃胃残余液均可接受（基于1项2级研究） 。第48页/共57页第四十八页，编辑于星期六：一点 五分。6 没有充分证据推荐危重症患者需要补充Beta(HMB)。7 强烈推荐： A 对未加选择的危重患者(例如低营养风险、ICU住院时间短者)，不应早期添加肠外营养(SPN)和静脉补充大剂量葡萄糖。 B 对于不能耐受足量肠内营养的危重患者，尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养。临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处，在个体化评估的基础上做出选择。第49页/共57页第四十九页，编辑于星期六：一点 五分。8 强烈建议：肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者。基于1项1级研究9 尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗。10 无足够证据推荐危重患者补充维生素D。第50页/共57页第五十页，编辑于星期六：一点 五分。升级3条推荐意见1 1 推荐危重患者使用益生菌推荐危重患者使用益生菌 基于基于3 3项项1 1级和级和2020项项2 2级研究结果级研究结果 2 2 使用肠外营养和脂肪乳剂时，建议降低使用肠外营养和脂肪乳剂时，建议降低-6-6脂肪酸大豆脂肪酸大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳 3 3 推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。化剂。第51页/共57页第五十一页，编辑于星期六：一点 五分。降级推荐意见4条1 ALL/ARDS 应考虑含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内制剂,基于2项1级研究和5项2级研究2 创伤烧伤 考虑肠内途径补充谷氨酰胺。基于2项1级和7项2级研究，无修改。但无足够证据支持在其他危重患者中常规肠内补充。反对在SHOCK和MODS者使用 REDOXS研究 第52页/共57页第五十二页，编辑于星期六：一点 五分。3 开始肠内营养时，应考虑选择整蛋白配方制剂 基于5项2级研究 4 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于SHOCK和MODS不使用谷氨酰胺。基于9项1级和19项2级研究结果，无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。第53页/共57页第五十三页，编辑于星期六：一点 五分。When and how should sepsis patients be fed? Cuur Opin Clin Nutr Metab CareCuur Opin Clin Nutr Metab Care2015 Mar;18(2) Elke et,al2015 Mar;18(2) Elke et,alTo provide an overview on the recent literature regarding metabolism during sepsis and outcome-related effects of nutrition therapy in septic patients. The question when and how these patients should be fed with respect to macronutrient intake is elaborated. RECENT FINDINGS: Although the incidence of severe sepsis has steadily increased over the past years, still no strong evidence is available with respect to the role of energy and protein provision in these patients. On the basis of recent large randomized trials in mixed patient populations, the updated sepsis guidelines recommend early but limited nutrition via the enteral route rather than targeted feeding. Lately, the results of a large trial challenged the importance of the route of feeding on the clinical outcome of critically ill patients. Four post-hoc analyses of prospective randomized trials including a large number of severely septic patients yielded conflicting results. One reported significant mortality reduction with near-target calorie and protein intake by exclusive enteral nutrition, whereas the second showed an advantage of enteral compared to combined nutrition, albeit resulting in a lower calorie and protein provision. The other two analyses found no association at all of either lower or higher daily caloric or protein intake, respectively, with clinical outcomes.第54页/共57页第五十四页，编辑于星期六：一点 五分。SUMMARY: In the absence of strong clinical evidence, pathophysiological findings are discussed and nutritional strategies for septic patients derived. Future studies should explore the individual response to specific exogenous supply of macronutrients and micronutrients in the acute and persistent phase of severe systemic inflammation. 目前目前缺乏强有力的临床证据，讨论了病理生理研究结果和感染病人的营养策略的由此指定。 未来的研究应探讨在严重的全身性炎症的急性和持续期的大量元素和微量元素的特定外源供应对个体的反应。未来的研究应探讨在严重的全身性炎症的急性和持续期的大量元素和微量元素的特定外源供应对个体的反应。 第55页/共57页第五十五页，编辑于星期六：一点 五分。谢谢谢谢聆聆听！听！第56页/共57页第五十六页，编辑于星期六：一点 五分。感谢您的观看。第57页/共57页第五十七页，编辑于星期六：一点 五分。