中医诊断学 第七章 八纲辨证

第七章 八纲辨证王 勇2022-6-281中医诊断学n掌握八纲辨证的概念及其内容。掌握八纲辨证的概念及其内容。n掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、临床表现、辨证依据。自的概念、临床表现、辨证依据。n掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的鉴别要点。鉴别要点。n掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。点。n掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。n理解证候相兼、错杂的含义及类型理解证候相兼、错杂的含义及类型 。n熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。n了解八纲辨证的意义。了解八纲辨证的意义。2022-6-28中医诊断学2p 一、八纲辨证的概念n 证：即证候，是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以一组相关的症状，不同程度地揭示病因、病位、病性、病势；或可认为证是人体生命活动状态的划分。n 辨证：是在中医理论指导下，对临床病情资料进行综合分析，判断证候为论治提供依据的思维过程，即确定属于何证的过程。它是一种将周围环境、正气强弱与疾病特点加以综合考虑的诊断方法。2022-6-28中医诊断学3n 证素：素，指本来的、原有的，带有根本性质的物质，如色素、毒素、元素、素质。证素，就是证的基本要素，即辨证所要辨别的本质性内容。u 证素不是指证候，但证素的确定，必须以症为据。u 证素是构成证名的要素。2022-6-28中医诊断学4n八纲：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。n八纲辨证：即运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领（八类证候），对四诊所获得的各种病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变的位置的深浅（表里），病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰（虚实）和病证类别的阴阳的辨证方法。u 阴阳是区分疾病类别的总纲；u 表里是分辨疾病病位的浅深和病势趋向（病位）的总纲；u 寒热是分辨疾病的属性（病性）的总纲；u 虚实是分辨邪正的盛衰（病性）的总纲。2022-6-28中医诊断学52022-6-28中医诊断学6p（1）八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性。p（2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。如图：p（3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辩证法思想，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段形式（模式）逻辑和辩证逻辑。nA就是A，不能既是A又是非An如果你的钱包在你的口袋里，而你的钱又在你的钱包里，那么，你的钱肯定在你的口袋里。nA既是A，又是非A（有条件的）。2022-6-28中医诊断学7p （4）阴阳学说的基本内容，对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的哲学道理同样适用于对八纲的理解。p （5）八纲的排列组合可以描述许多具体的证候纲领。八纲辨证具有可行性、实用性，临床上不管证候多么复杂、多变，都可以用八纲进行概括。2022-6-28中医诊断学8p八纲辨证，散论于内经，运用于伤寒杂病论，形成于明代，倡导于清代，正式提出于五十年代。n素问阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”n伤寒杂病论的六经辨证及脏腑辨证，体现了八纲辨证的思想。n医林改错：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。”n明景岳全书传忠录：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。n清代，八纲辨证得到了广泛的应用。n八纲一词的正式提出，见于近代祝味菊（18851951年，今浙江绍兴人）的伤寒质难（1950年出版发行），“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也”。n中医诊断学二版教材时，八纲辨证正式进入中医教材2022-6-28中医诊断学92022-6-2810中医诊断学p 一、表里辨证n概念：表里辨证中表与里是用以辨别病位内外和病势深浅的一对纲领。u （1）表与里是病位的总称，是一对相对的概念，其实质可以包括人体的各个部位。表里辨证是定病位的基本方法。u （2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）。任何疾病，都应该也一定有一定的表里病位。u （3）表里辨证反映了外感病发展阶段性的最基本认识，对于外感热病的诊断和治疗有重要意义，尤其是伤寒与温病之初期。p （一）表证（一）表证n 概念：六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入，正（卫）气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。n 【临床表现】u 新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。2022-6-28中医诊断学11n 【证候分析】u 病因：六淫、疫毒u 途径：皮毛、口鼻u 阶段：外感病初期阶段u 病机：正（卫）气抗邪于肌表u 特征：新起恶寒发热u 证候机理：外斜袭表，正邪相争，卫阳被遏。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，以咽喉为门户。n 辨证要点u 新起恶寒或恶寒发热，脉浮，具有起病急、病位浅、病程短的特点，有感受外邪之因可查。2022-6-28中医诊断学12p 表证证候类型：n风寒表证：以感受风寒之邪为主，故又称伤寒证。u其特点是：恶寒重、发热轻，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧 。 n伤风表证：以感受风邪为主，又称太阳中风证。u其特点是：发热轻而恶风，汗出，脉浮缓 。n风热表证：是感受风热之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。u其特点是发热重，恶寒轻，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。n六淫之邪侵袭肌表，均可以出现表证，除此之外，还有暑湿袭表证、湿邪遏表证、燥邪犯表证。2022-6-28中医诊断学13p 表证的病位是在体表吗？p 皮毛、肌腠等处的病变就是表证吗？p 表证的概念是临床实践同医理相结合的人为的抽象的归纳和判断。2022-6-28中医诊断学14p （二）里证（二）里证n概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。n【临床表现】u非表即里。（病因复杂，病位广，症状繁，极难概括）。n【证候分析】u证候机理：不同的里证有不同的机理。u病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。u阶段：外感病的中后期，或为内伤疾病。n辨证要点u病情较重，病位比较深，病程比较长；u没有表证的特征性表现；u以脏腑症状为主，如腹痛、腹泻等，常以寒热单见2022-6-28中医诊断学15p 附：半表半里证附：半表半里证n概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。n【临床表现】u 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。n【证候分析】u 证候机理：表邪入里，邪正分争，少阳枢机不利。u 证候特点：即非表证，亦非里证（即有表证，又有里证）。u 辨证要点寒热往来。2022-6-28中医诊断学16p （三）表里证鉴别要点2022-6-28中医诊断学17寒热内脏证候舌象脉象表证同见不明显少变化浮里证单见明显多变化沉半表半里交替明显多变化弦p 概念：寒热是辨别和判断疾病性质的一对纲领。n 寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰，病邪性质的属阴属阳。n 阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。n 恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的认识，故两者不能等同。2022-6-28中医诊断学18p （一）寒证（一）寒证n 概念：指感受阴寒邪气或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。n 【临床表现】u 恶寒、喜暖、口不渴、尿清长、面白、苔白、脉迟或紧等。u 冷、白、迟、痛、收。2022-6-28中医诊断学19n 【证候分析】u 证候机理：寒邪郁遏阳气，或阳虚阴盛，形体失于温煦。津液未伤。n 辨证要点：怕冷喜暖是其特征。n 证候类型：u 实寒证：实寒证：寒邪侵袭，起病急，体壮实，符合实证寒证特点。u 虚寒证虚寒证：阳气耗损，体弱久病，符合寒证虚证之特点。u 表寒证表寒证：寒邪袭表，符合表证特点，以新起恶寒为主。u 里寒证里寒证：寒中脏腑，或阳气不足，以内脏证候为主。2022-6-28中医诊断学20p （二）热证（二）热证n 概念：指感受阳热邪气或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温热特点的证候。n 【临床表现】u 发热、恶热、喜凉、口渴、面赤、舌红、苔黄、便干、脉数等。u 热、红、黄、干、数、乱（神昏、动风、血妄行）。2022-6-28中医诊断学21n 【证候分析】u 证候机理：阳热邪盛，阴液亏耗；或阴液亏虚而火热偏盛n 辨证要点恶热喜凉是其特征。n 证候类型：u 实热证实热证：火热侵袭，阳气亢盛，病势重，体壮实，符合热证、实证的特点。u 虚热证虚热证：阴液亏少，阳气偏旺，多为体弱久病，符合热证、虚证之特点。u 表热证表热证：热邪侵袭肤表，符合表证特点，发热重，恶寒轻。u 里热证里热证；阳热感于脏腑，或阴液亏虚而火热偏旺者。2022-6-28中医诊断学22寒热寒热喜恶喜恶 口渴口渴与否与否 面色面色赤白赤白 四肢四肢温凉温凉 大便大便小便小便 舌象舌象 脉脉象象 寒证寒证 恶寒恶寒喜温喜温 不渴不渴 白白 凉凉 稀溏稀溏清长清长舌淡舌淡苔白苔白紧紧迟迟热证热证恶热恶热喜凉喜凉 渴喜渴喜冷饮冷饮 赤赤 温温 秘结秘结短赤短赤舌红舌红苔黄苔黄 数数 项目项目证候证候2022-6-2823中医诊断学p 概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。n 邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实可为扶正、祛邪治则提供依据。n “邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。n “精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。n 总之，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯虚虚实实之戒。2022-6-28中医诊断学24p （一）实证（一）实证n 概念：指感受外邪，或阴阳气血失调，病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的证候。n 【临床表现】u 具有邪气充实，停积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即表现为有余、强烈、停积等特点。n 【证候分析】u 感受外邪，正气奋起抗邪；或气机阻滞，气化障碍，病理产物蓄积2022-6-28中医诊断学25n辨证要点u （1）新病、暴病、有感邪史；（2）病情激烈，以有余、亢奋等症状为特点。如高热剧烈咳嗽，剧痛等；（3）正气未衰，体质壮实；（4）舌质苍老、脉实有力。u 难经：“入者为实”、“急者为实”。u 素问：“有者为实”。n【实证的内容】u 六淫证（风、寒、暑、湿、燥、火）、气滞类证（气滞、气逆、气闭）、血瘀证、血寒证、血热证、水液内停证、食积证、虫积证、毒证、疫疠等。2022-6-28中医诊断学26p （二）虚证（二）虚证n 概念：指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不盛，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。n 【临床表现】u 具有正气不足，邪不明显；邪正斗争隐缓，即表现为不足、低下等特点。如气虚：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，动则汗出，舌淡脉弱阴虚：五心烦热、潮热、盗汗、舌红少津、脉细数。2022-6-28中医诊断学27n【证候分析】u 先天不足，后天失养。n辨证要点：u （1）久病、耗损过多（呕吐、腹泻、大汗、失血等）。（2）势缓，以不足、功能低下、衰退等症状为特点；（3）体质素虚；（4）舌嫩、脉虚无力。u 难经：“出者为虚”、“缓者为虚”；素问：“无者为虚”。n【虚证的内容】u 气虚类证（气虚、气陷、气脱）、血虚类证（血虚、血脱）、气血两虚类证（气血两虚证、气不摄血证）、津液亏虚证、阳虚证、阴虚证、亡阴证、亡阳证、五脏虚等。2022-6-28中医诊断学28p 请思考：n 邪气不甚，正气反应异常强烈会怎么样？n 邪气虽盛，正气不足，反应力弱会怎样？2022-6-28中医诊断学29 鉴别要点鉴别要点虚证虚证实证实证病程病程 长（久病）长（久病） 短（新病）短（新病） 体质体质 多虚弱多虚弱 多壮实多壮实精神精神 萎靡萎靡 兴奋兴奋 声息声息 声低息微声低息微 声高气粗声高气粗 疼痛疼痛 喜按喜按 拒按拒按 胸腹胀满胸腹胀满 按之不痛，胀满时减按之不痛，胀满时减 按之疼痛，胀满不减按之疼痛，胀满不减 发热发热 五心烦热，午后微热五心烦热，午后微热 蒸蒸壮热蒸蒸壮热 寒寒 畏寒，得衣近火则减畏寒，得衣近火则减 恶寒，添衣加被不减恶寒，添衣加被不减 舌象舌象 质嫩，苔少或无苔质嫩，苔少或无苔 质老，苔厚腻质老，苔厚腻 脉象脉象 无力无力 有力有力 2022-6-2830中医诊断学p 阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。n 阳的基本属性是：兴奋、躁动、亢进、明亮、向上n 阴的基本属性是：抑制、沉静、衰退、晦暗、向下n 凡具有阳的属性的证候，皆属于阳证，凡具有阴的属性者当属阴证。u 阳证表证、实证、热证u 阴证里证、虚证、寒证2022-6-28中医诊断学31p （一）阴证（一）阴证 n 概 念：凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢的，均属阴证范畴。n 【临床表现】u 不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。 书上所举为典型的里虚寒证，是侠义（具体）的阴证。2022-6-28中医诊断学32p （二）阳证（二）阳证n 概 念：凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的，均属阳证范畴。n 【临床表现】u 不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。书上所举为典型的实热证，是侠义（具体）的阳证。2022-6-28中医诊断学33四诊阴证阳证问恶寒畏冷，喜温，食少乏味，不渴或喜热饮，小便清长或短少，大便溏泄气腥身热，恶热，喜凉，恶食，心烦，口干渴引饮，小便短赤涩痛，大便干硬，或秘结不通，或有奇臭望面色苍白或暗淡，身重踡卧，倦怠无力，精神萎靡，舌淡胖嫩，舌苔润滑面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌红绛，苔黄燥或黑而生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣切腹痛喜按，肢凉，脉沉、细、迟、无力等腹痛拒按，肌肤灼热，脉浮、洪、数、大、滑、有力等2022-6-28中医诊断学34p 八纲证候的相互联系具有必然性、普遍性。n 阴阳表里寒热虚实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则要求全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、病性与病位。n 单单辨别病位或病性是没有意义的单单辨别病位或病性是没有意义的。n 八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂、证候真假，证候转化四类。2022-6-28中医诊断学35p （一）概念n 指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间，互相联系而出现的综合证候。n 其病位无论在表在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在n 在辨证时，论病位之在表在里，必然要区分其寒热虚实性质，论病性之属寒属热，必然要辨别病位在表或在里、系邪盛或正虚；论病情之虚实，必察其病位之表里、病性之寒热。2022-6-28中医诊断学36p 常见的证候（相兼）n八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。n表实寒证是风寒之邪侵犯肌表所表现的证候，常简称为表寒证。n表实热证是温热之邪侵犯肌表所表现的证候，常简称为表热证。n里实寒证是指寒邪侵袭脏腑（中寒），阴寒内盛所表现的证候，常简称为里寒证、实寒证。n里实热证是指体内热邪炽盛所表现的证候，常简称为里热证、实热证。n里虚寒证是由于阳气亏损而导致阳不治阴的虚寒证候，又称阳虚证、虚寒证。n里虚热证是由于阴精亏损而导致阴不制阳的虚热证候，又称阴虚证、虚热证。2022-6-28中医诊断学37p 请思考：n 我们通常所指的表虚寒证和表虚热证是不是有关纲领症候的相加？2022-6-28中医诊断学38p （一）概念n 指疾病某一阶段，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的征候。也就是八纲中相互对立的两纲病症同时并见所表现出的综合性症候。n 值得提出的是，错杂证中相互对立的证候均是疾病本质的反映，皆真无假。如上寒下热，上实下虚等。2022-6-28中医诊断学39p 1、表里同病n 表里同病；n 表里同病虚实错杂；n 表里同病寒热错杂；n 表里同病虚实错杂寒热错杂；2022-6-28中医诊断学40n （1）是表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。u 表里俱寒里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。症状有头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。u 表里俱热夙有内热，又感风热之邪，可见此证。症状有发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。u 表里俱虚气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。u 表里俱实外感寒邪未解，内有痰瘀食积，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。2022-6-28中医诊断学41n （2）是表里同病，且虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热之“寒包火”证。u 表寒里热表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。症状有恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦等。u 表热里寒素体阳气不足，或伤于饮食生冷，同时感受温热之邪。表热证过用寒凉伤人阳气，亦见此类型。发热恶寒，汗出，饮食难化，便溏，小便清。2022-6-28中医诊断学42n（3）是表里同病，且寒热性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。u 表虚里实内有痰瘀食积，但卫气不固，可见此证。症状有自汗恶风、腹胀拒按、纳呆、便秘、苔厚等。u 表实里虚素体虚弱，复感外邪，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、头痛身痛、时或腹痛、纳少或吐、自利等。n（4）是表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要为表实寒里虚热证。u 表实寒里虚热素体阴不足，同时感受风寒之邪（阴虚外感）。2022-6-28中医诊断学43p 2、虚实错杂（夹杂）n常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。u 实证夹虚：以邪实为主，正虚次之。常见于实证过程中邪气特别盛，正气受损，但受损较轻的患者，也见于体质本身较弱而新感较重外邪的病人。如虚人感冒。u 虚证夹实：以正虚为主，邪实为次。常见于实证迁延日久，正气大伤，余邪未尽的患者，也见于素体虚弱，复感较轻邪气的患者。如温病后期的肾阴亏虚证。u 虚实并重：正虚和邪实均明显。较重的实证，日久正气大伤，邪气未减；也见于素体正气虚弱，感邪较重者。如小儿疳积。2022-6-28中医诊断学44p 3、寒热错杂n 常见的寒热错杂寒热错杂有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。u 上热下寒:患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热，频欲呕吐的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀薄。u 上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频，尿痛，小便短赤。2022-6-28中医诊断学45p 概念：概念：“真”是指与疾病的内在本质相符的证候；“假”是指与疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。2022-6-28中医诊断学46p (一)寒热真假n 1、真热假寒、真热假寒u 概念：指内有真热而外见某些假寒的证候。又叫“阳厥”、“热厥”、“阳盛格阴”。u 病机：邪热内盛，阳气郁闭于内不能外达。致四肢厥冷，且热越盛肢厥越严重，即所谓“热深厥亦深”。u 临床表现：真热高热恶热不恶寒、胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，渴饮喜冷饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉有力。并非真寒四肢厥冷、神昏、面白或紫暗，脉迟。2022-6-28中医诊断学47n 2、真寒假热、真寒假热u 概念：指内有真寒而外见某些假热的证候。又称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。u 病机：阳气虚衰，阴寒内盛，迫虚阳浮于上（戴阳证），越于外。（阴寒内盛，格阳于外）。u 临床表现： 真寒胸腹无灼热或者欠温，四肢厥冷，下利清谷，小便清长或不利，舌淡脉弱； 并非真热身热但反欲加盖衣被，面色浮红如妆（非满面通红），烦热躁扰，口渴但不欲饮或不多饮或喜热饮，咽痛但不红肿，脉浮大但按之无力等。2022-6-28中医诊断学48n 3、寒热真假的鉴别u 原则：应以表现于内部、中心的症状为准、为真。u 方法： 把握病情的全过程； 假象多出现在疾病的后期，而真象多始终贯穿疾病全过程。 以二便、舌象、胸腹（内部）和全身的变化为依据； 内部多真，外周多假。内部多真，外周多假。 全身多真，局部多假全身多真，局部多假。 辨寒喜恶； 所喜是其不足，所恶是其有余。如病人身大热，反欲衣者，病人身大寒，反不欲近衣者。2022-6-28中医诊断学49p （二）虚实真假n 1、真实假虚、真实假虚u 概念：是指本质为实证，反见某些虚赢现象，即“大实有羸状”。u 病机：实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养。u 临床表现： 时而声高气粗，胸腹满硬拒按，脉按之有力（真实）； 神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉细（假虚）。2022-6-28中医诊断学50n 2、真虚假实、真虚假实u 概念：是指本质的虚证，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。u 病机：脏衰气虚，运化无力，气机阻闭不通。u 临床表现： 喜按、气短息弱、神疲乏力，舌淡脉虚（真虚）， 腹满、气喘、二便闭涩等（非真实）。2022-6-28中医诊断学51n 3、虚实真假的鉴别u 张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”u A 脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象为真谛。u B 舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。u C 言语发声的高亮与低怯。u D 病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。2022-6-28中医诊断学52p 概念：指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性（寒热），或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证侯转化为对立的另一种证侯。2022-6-28中医诊断学53p （一）表里出入n 病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是表。u扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊日：“君有疾在腠理（指皮肤的纹腠理（指皮肤的纹理和皮下肌肉之间的空隙）理和皮下肌肉之间的空隙），不治将恐深。”桓侯回：“寡人无疾。”扁鹊出，桓候曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓候又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓候又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。2022-6-28中医诊断学54p 1、表邪入里、表邪入里n 概念：指先为表证，后见里证，而表证随之消失，称为表邪入里，其结果是表证转化为里证。n 机理：邪盛正衰，失治误治，表邪入里所致。n 证候特点：脏腑证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻塞等消失。n 表证入里一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。2022-6-28中医诊断学55p 表邪入里表邪入里n外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里而成里热证；n伤寒论，六经辨证，六经传变：u 太阳经阳明经少阳经太阴经少阴经厥阴经u 膀胱 胃 胆 脾 肾 肝n三焦辨证：u 卫气营血n如感冒。鼻塞，流涕，恶寒发热经过治疗吃药，感冒症状没了，只剩下咳嗽，由表证转为里证。2022-6-28中医诊断学56p 2、里邪出表、里邪出表n概念：是指在里之邪，有向外透过肌肤而透达之势。n机理：正盛邪却，治疗得当。n证候特点：如发热随汗出、疹现而轻等。n举例u麻疹的病人，热毒内闭则疹不得出，见发热、咳喘、烦躁，用清热解表发散类药物，使里邪出表，透疹即可，疹出而烦热咳喘均除。u外感温热疾病中，高热烦渴的里热证可以随汗出而热退身凉。u痈疽，病位较身，若能向外溃破，则能脓出毒邪而病愈。2022-6-28中医诊断学57p 请思考：n 表邪入里和表证入里是属于同一范畴的概念吗？2022-6-28中医诊断学58p （二）寒热转化n1、寒证化热、寒证化热u 概念：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。u 机理：（1）外感寒邪，阳郁而化热（2）寒湿郁结，阳郁化热（3）过服温燥化热。n2、热证转寒、热证转寒u 概念：指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。u 机理：热毒严重，或失治误治，正耗阳衰。u 邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失，故而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳的证候。u 如里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证，甚至亡阳证。2022-6-28中医诊断学59p （三）虚实转化n 1、实证转虚、实证转虚u 概念：（先为实证，后来转化为虚证）实际为由邪气实为主转化成以正气虚为主的证候。u 病因病机：（1）失治误治正气损伤（2）病程迁延伤正。u 临床特点：先表现为盛实有余之状，后见隐晦之征。 u 实证转虚是疾病的一般规律，临床极为常见。2022-6-28中医诊断学60p 2、虚证转实、虚证转实n 概念：本为虚证，因正气不足，气化失常，而表现为病理产物蓄积，出现某些实的证候。邪实上升为矛盾的主要方面。n 机理：因虚致实。n 因虚致实一般不能理解为是虚证转化为实证，而应属于虚实夹杂的范畴。2022-6-28中医诊断学61p思考：p一子宫肌瘤患者，服药后患者少腹剧痛，忍痛两三天后，疼痛霍然消散，这是为什么？2022-6-28中医诊断学62p 亦有人认为虚证转实为：亦有人认为虚证转实为：n 本为虚证，因积极治疗调养（治疗、锻炼等）本为虚证，因积极治疗调养（治疗、锻炼等），正气来复，能与邪争所表现出实的证候。（，正气来复，能与邪争所表现出实的证候。（排石、排痰、发汗排石、排痰、发汗）。如腹痛加剧，或出）。如腹痛加剧，或出现发热汗出，或咳嗽而吐出痰涎等，此时虽然现发热汗出，或咳嗽而吐出痰涎等，此时虽然症状反映激烈、亢奋，但为正气奋起欲驱邪外症状反映激烈、亢奋，但为正气奋起欲驱邪外出，故脉象较前有力，于病情有利。临床较为出，故脉象较前有力，于病情有利。临床较为少见，症状虽反而激亢，但为正气奋起驱邪之少见，症状虽反而激亢，但为正气奋起驱邪之象，对病情有利。象，对病情有利。2022-6-28中医诊断学63p1、具有纲领性强，适用面广的特点、具有纲领性强，适用面广的特点n如阴水与阳水，实喘与虚喘;p2、可概括其它辨证方法n如卫分证、太阳经证、上焦病证属表证，气分证、厥阴证、下焦病证属里证;p3、增加了辨证的复杂性、可行性、实用性p4、较为突出地反映了中医学的辨证法思想n八纲概念的确立，标志着中医辩证逻辑思维的完善，它反映了逻辑思维的许多基本内容，抓住了疾病中带普遍性的主要矛盾。2022-6-28中医诊断学64p 思考题思考题n 表里证的鉴别要点是什么？n 试述寒证与热证的鉴别要点？n 试述寒热真假之病机与临床表现？n 如何鉴别寒热真假、虚实真假？n 如何理解寒热转化、虚实转化、表里出入？2022-6-28中医诊断学65