中枢神经系统肿瘤影像诊断及鉴别诊断

深圳龙华新区中心医院 医学影像科 丁云贵 Imaging diagnosis of meningioma脑膜瘤meningioma脑膜瘤是一种生长缓慢的肿瘤，占颅内肿瘤的1518，其中绝大多数为良性，恶性脑膜瘤很少见。 起源于脑膜细胞，最好发于脑表面富有蛛网膜颗粒的部位。 幕上85，幕下15。其中大脑凸面和矢状窦旁处最多见，占47；次为蝶骨嵴13，嗅沟及前颅凹底7，鞍结节6，小脑桥脑角7，其它共占20。 球形或分叶，质硬，血供丰富，来源于脑膜动脉或脑内动脉。 包膜完整，分界清楚。 少数脑膜瘤呈扁平状或盘状，质软，呈薄层沿脑表面蔓延，范围 较广，常侵入颅骨甚至颅外组织。 组织学分类较复杂，常用的分类： 合胞体型：钙化少见，水肿较明显； 过度型、纤维母细胞型：钙化常见；血管母细胞型：钙化少见水肿明显；恶性型：生长快，具明显的侵袭性。 多见于中年人。起病慢，初期症状不明显。1、无异常改变、无异常改变2、骨质破坏、骨质破坏3、肿瘤钙化，、肿瘤钙化，3184、脑血管压迹迂曲扩张、脑血管压迹迂曲扩张5、颅内高压、颅内高压 706、颅内钙斑移位、颅内钙斑移位X线平片表现X线平片表现线平片表现1、骨质增生、骨质增生 2030 内板增厚内板增厚 外板增生外板增生 骨板弥漫增生骨板弥漫增生 结节状增生结节状增生 弥漫性致密弥漫性致密 硬化硬化1、动脉期显示肿瘤的 供血动脉2、中心型的肿瘤血管3、肿瘤循环慢于脑循环4、包绕状血管移位血管造影表现血管造影表现1、枕动脉 2、枕动脉脑膜支 3、咽升动脉前支1、平扫：多为均匀的等密度或稍高密度病灶；少数可见坏死、 囊变、陈旧性出血。2、肿瘤钙化发生率约15。钙化形态各异。多为边缘弧线状钙化，或全钙化。3、多数肿瘤为圆形或卵圆形，边界清楚。4、肿瘤周围低密度，占61。原因：脑组织水肿、软化灶、蛛网膜下腔扩大、包绕肿瘤的囊肿和脱髓鞘。5、提示肿瘤位于脑外的征象： （1）：脑白质塌陷征Buckling 脑膜瘤生长于颅骨内板之下，并嵌入脑灰质，使脑灰质下方呈指状突出的脑白质受压而变平，同时受压的脑白质与颅骨内板之间的距离也加大。脑白质塌陷征（2）、广基与硬膜相连；肿瘤与硬膜相连处常为钝角。（3）、骨质增生肿瘤附着处颅骨骨质增生、硬化，发生率2344。脑膜瘤前例之骨质增生（4）、邻近脑池、脑沟变化。肿瘤所在处的池沟填塞，邻近的扩大。（5）、静脉窦阻塞。肿瘤起源于静脉窦旁时，可侵及静脉窦，引起阻塞。表现为静脉窦狭窄，增强不强化或充盈缺损。6、增强扫描：肿瘤明显强化无血脑屏障。少数轻度强化平扫越近等密度，增强后强化越明显。7、恶性脑膜瘤的CT表现：（1）、肿瘤周围明显水肿而本身无钙化或轻微钙化；（2）、肿瘤内明显囊变；（3）、增强不强化或轻中度强化；（4）、肿瘤边缘不规则毛糙，边界不清（5）、肿瘤呈蕈伞状附着于颅骨；（6）、增强提示肿瘤有较大深静脉引流1、大脑凸面脑膜瘤 最常见于额、顶和颞枕区。肿瘤常在大脑半球内形成一实质性肿块，但基底均与颅骨相连，肿瘤周围常伴中、重度水肿。局部占位征象明显。肿瘤附着处的颅骨常出现明显的骨质增生。冠状面扫描好。2、上矢状窦旁脑膜瘤 以上矢状窦中段多见。上矢状窦旁类园形块影，多沿同侧矢状窦旁向前后发展。肿瘤周围脑组织水肿明显，占位相对较轻；肿瘤附着处骨质增生明显，肿瘤增大时，可压迫、侵蚀和阻塞矢状窦，继发脑积水。3、大脑镰旁脑膜瘤 位置较窦旁脑膜瘤低，可发生于大脑镰的一侧或两侧，以两侧发展居多。肿瘤以广基与大脑镰相连，常有明显脑组织水肿。一般无骨质改变。镰旁和窦旁脑膜瘤的区别，临床意义较大。4、前颅凹底脑膜瘤 多起源于嗅沟，少数起源于眶顶部。圆形或卵园形块影，广基与前颅凹底相连，多为两侧发展。肿瘤周围脑组织水肿明显，冠状面扫描可见肿瘤附着处蝶骨增厚、毛糙。5、鞍上脑膜瘤 常起源于鞍结节、鞍隔，可发展到鞍上。平扫为鞍上池内一圆形块影，稍高密度，常有钙化，增强多为均一强化。肿瘤增大，可侵及周围结构。不伴脑组织水肿，常见鞍结节及附近区域的颅骨增生。 6、蝶骨嵴脑膜瘤 蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位。蝶骨嵴内1/3处脑膜瘤常附着于蝶鞍前床突，又称鞍旁脑膜瘤，可伸入眶上裂侵及海绵窦，包绕颈内动脉。中、外1/3处脑膜瘤，主要向后发展伸入中颅凹。多数蝶骨嵴脑膜瘤伴蝶骨嵴骨质增生。7、天幕脑膜瘤 可起源于近天幕缘处或横窦和窦汇区。前者肿瘤沿天幕缘向天幕上、下两侧生长，天幕处形成切迹，一般无骨质改变。后者仅向幕上或幕下生长，可类似大脑或小脑凸面脑膜瘤，可伴局部骨质增生；有时可引起横窦或窦汇内血栓形成。8、后颅凹脑膜瘤 可见于桥小脑角、斜坡、小脑凸面和枕大孔区。以桥小脑角最多见，表现为高密度肿块，可见钙化；增强多为均匀强化，少见坏死、囊变。肿瘤与岩骨有广基相连，骨质增生不明显，内听道不扩大，肿瘤不以内听道为中心生长。9、脑室内脑膜瘤 较少见，最好发于侧脑室三角区。平扫为均匀稍高密度，无明显钙化，边缘光整，不侵袭脑组织，无周围脑组织水肿。常引起侧脑室颞角扩大和局部脉丛钙化的移位。增强后为中度强化。新武松打虎多数脑膜瘤的信号与脑灰质相似。在T1WI上，多数表现为等信号，少数表现为低信号；T2WI上，肿瘤可表现为高、等或低信号。注射Gd-DTPA造影剂后，绝大部分脑膜瘤出现强化，其强化程度明显高于正常脑组织，T1弛豫时间平均缩短1040。MRI可很好地显示其周围情况。极轻微的水肿即可为MRI所显示，表现为T1WI上低信号和T2WI上高信号。MRI在显示脑膜瘤与邻近血管、血窦关系方面亦明显优于CT。在脑膜瘤包绕颅内较大的血管时，由于“流空效应”在T1和T2WI上为低信号区MRI也可清楚显示脑膜瘤的脑外占位征象脑膜尾征脑室内脑膜瘤脑膜瘤-2脑膜瘤-2脑膜瘤-3脑膜瘤-3脑膜瘤-31、大脑凸面脑膜瘤与胶质瘤、转移瘤 和淋巴瘤鉴别2、鞍上脑膜瘤与垂体瘤鉴别3、小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤鉴别4、侧脑室内的脑膜瘤与脉络膜丛乳头 状瘤鉴别5、近颅底的脑膜瘤：MRI诊断意义更 大。听神经瘤影像学诊断听神经瘤影像学听神经瘤影像学诊断诊断 听神经瘤为颅内最常见的神经性肿听神经瘤为颅内最常见的神经性肿瘤，占小脑桥脑肿瘤的瘤，占小脑桥脑肿瘤的80。绝大多。绝大多数为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤，数为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤，肿瘤好发于听神经的前庭神经，开始肿瘤好发于听神经的前庭神经，开始位于内听道，后长入桥小脑池。少数位于内听道，后长入桥小脑池。少数累及双侧听神经。累及双侧听神经。听神经瘤病理听神经瘤病理 多数听神经瘤发生于听神经的远侧多数听神经瘤发生于听神经的远侧段，少数发生于近侧段。段，少数发生于近侧段。 多为单发性，少数为双侧。多为单发性，少数为双侧。 肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整的包肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整的包膜，表面光滑，也可呈结节状。膜，表面光滑，也可呈结节状。 肿瘤大小不等，数毫米至数厘米。肿瘤大小不等，数毫米至数厘米。 常囊变。肿瘤在内听道生长，可侵常囊变。肿瘤在内听道生长，可侵蚀骨质致内听道扩大。蚀骨质致内听道扩大。X线平片表现线平片表现1、岩锥内耳道改变、岩锥内耳道改变 80 内耳道上壁骨质吸收内耳道上壁骨质吸收 内耳道扩大内耳道扩大 内耳道扩大变短内耳道扩大变短 岩锥骨质破坏岩锥骨质破坏/内耳道破坏内耳道破坏2、蝶鞍改变、蝶鞍改变听神经瘤CT表现1、平扫：多数、平扫：多数为均匀的等密度为均匀的等密度或稍低密度。少或稍低密度。少数为均匀的低密数为均匀的低密度或稍高密度，度或稍高密度，部分为混杂密度部分为混杂密度听神经瘤听神经瘤CT表现表现2、肿瘤常、肿瘤常发生坏死、发生坏死、囊变，也囊变，也可有出血，可有出血，钙化罕见。钙化罕见。听神经瘤听神经瘤CT表现表现3、肿瘤可为、肿瘤可为圆形、椭圆圆形、椭圆形或不规则形或不规则形。边界不形。边界不清楚。清楚。听神经瘤听神经瘤CT表现表现4、肿瘤常以、肿瘤常以内听道为中心内听道为中心向桥脑小脑角向桥脑小脑角生长，多数可生长，多数可显示内听道扩显示内听道扩大（大（5185）有时可见骨质有时可见骨质破坏。破坏。听神经瘤听神经瘤CT表现表现 肿瘤附近脑组织水肿带，表现为环肿瘤附近脑组织水肿带，表现为环绕肿瘤的低密度区。绕肿瘤的低密度区。 同侧桥小脑池扩大或为肿瘤所填塞同侧桥小脑池扩大或为肿瘤所填塞 环池、四叠体池可因脑干移位、旋环池、四叠体池可因脑干移位、旋转而不对称。转而不对称。 第四脑室受压变形和移位。第四脑室受压变形和移位。 中脑导水管受压致阻塞性脑积水。中脑导水管受压致阻塞性脑积水。5、占位征象、占位征象：听神经瘤CT表现听神经瘤CT表现6、增强扫描：、增强扫描：绝大多数肿瘤绝大多数肿瘤强化。常为均强化。常为均匀强化，坏死、匀强化，坏死、囊变区不强化。囊变区不强化。增强后病灶的增强后病灶的形态、轮廓显形态、轮廓显示更清楚。示更清楚。听神经瘤听神经瘤CT表现表现7、对于小于、对于小于1015mm的微小的微小听神经瘤，听神经瘤，CT诊断仍较困难。诊断仍较困难。脑池造影脑池造影CT扫扫描有一定的帮描有一定的帮助。助。MRI是最是最好的检查方法。好的检查方法。听神经瘤听神经瘤MRI表现表现T1WI为略低信号或为略低信号或等信号，等信号，T2WI为明为明显高信号。可为完显高信号。可为完全实质肿块；亦可全实质肿块；亦可有囊性变，肿瘤内有囊性变，肿瘤内可伴发出血。可伴发出血。Gd-DTPA增强后，实增强后，实质部分均可增强。质部分均可增强。微小听神经瘤听神经瘤听神经瘤MRI表现表现MRI可清楚显示听神可清楚显示听神经瘤的大小形态。肿经瘤的大小形态。肿瘤小于瘤小于1015mm时，时，局限在内听道内软组局限在内听道内软组织块影，织块影，T2WI易与易与脑脊液信号混淆脑脊液信号混淆肿瘤肿瘤大于大于15mm，常扩展常扩展至岩部和小脑桥脑角至岩部和小脑桥脑角听神经瘤听神经瘤 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1、脑膜瘤、脑膜瘤2、胆脂瘤、胆脂瘤3、三叉神经瘤、三叉神经瘤4、基地动脉系动脉瘤、基地动脉系动脉瘤胆脂瘤颅咽管瘤影像学颅咽管瘤颅咽管瘤craniopharyngioma 颅咽管瘤占颅内肿瘤的2.81-6.16%，男性多于女性，20岁以下占半数。 颅咽管瘤的发生目前没有统一的观点。颅咽管瘤颅咽管瘤craniopharyngioma病理学 肿瘤边界清楚，具有纤维包膜。多数为单或多房囊性，少数为实质性或囊实混合性。囊内容物混杂。实质部分和包膜钙化率较高。颅咽管瘤颅咽管瘤craniopharyngioma临床表现 1、颅内压增高 2、内分泌紊乱 3、视力障碍X线线平片表现平片表现1、鞍区钙化、鞍区钙化 儿童儿童8090 成人成人302、蝶鞍改变、蝶鞍改变肿瘤侵入蝶骨、后床突，鞍背和鞍底破坏，肿瘤侵入蝶骨、后床突，鞍背和鞍底破坏，并有骨增生、硬化并有骨增生、硬化CT表现表现1、CT平扫平扫多为均匀的低密度多为均匀的低密度均匀的等密度均匀的等密度囊实混杂密度囊实混杂密度高密度高密度钙化率钙化率42.8%CT表现表现2、增强表现、增强表现多数病灶强化多数病灶强化囊壁和实质强化囊壁和实质强化3、鞍上池闭塞、鞍上池闭塞4、第三脑室受压、第三脑室受压颅咽管瘤CT平扫和增强MRI表现T1WIT2WI信号依据肿瘤内容物不同而异颅咽管瘤颅咽管瘤craniopharyngioma鉴别诊断 1、垂体瘤 2、脑膜瘤 3、蛛网膜囊肿脑转移瘤影像学脑转移瘤脑转移瘤CT、MRI诊断诊断 脑内转移瘤可发生于任何年龄，脑内转移瘤可发生于任何年龄，尤以尤以40岁以后的中、老年人最好发，岁以后的中、老年人最好发，80的病人在的病人在3060岁。岁。 肿瘤与正常组织分界清楚。肿瘤肿瘤与正常组织分界清楚。肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血，少中心常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿明显。肿瘤血供多数丰富。明显。肿瘤血供多数丰富。脑内转移瘤脑内转移瘤CT表现表现 1、可为单发，也可为多发，各占、可为单发，也可为多发，各占半数。半数。 2、发生部位：多见于大脑皮层或、发生部位：多见于大脑皮层或皮层下区，以额后和顶枕叶多见，但皮层下区，以额后和顶枕叶多见，但也可发生于脑内其它部位。也可发生于脑内其它部位。 3、平扫时肿瘤本身密度差异较大。、平扫时肿瘤本身密度差异较大。可为等密度、低密度、高密度，均匀可为等密度、低密度、高密度，均匀或不均匀，钙化少见。或不均匀，钙化少见。脑内转移瘤脑内转移瘤CT表现表现 4、多数肿瘤周围水肿明显，呈指状、多数肿瘤周围水肿明显，呈指状 5、增强后，肿瘤的实质部分大多明、增强后，肿瘤的实质部分大多明显强化。可呈结节状、环状或点状强显强化。可呈结节状、环状或点状强化。化。 6、脑膜转移时显示为脑池、脑沟和、脑膜转移时显示为脑池、脑沟和其它邻近脑回呈不规则的强化。脑室其它邻近脑回呈不规则的强化。脑室室管膜下转移时表现为沿室管膜的带室管膜下转移时表现为沿室管膜的带状强化。状强化。脑内转移瘤CT表现脑内转移瘤CT表现脑内转移瘤MRI表现T1WI 低信号或等信号低信号或等信号T2WI高信号或等信号高信号或等信号增强后，肿瘤强化，显增强后，肿瘤强化，显示病灶更多示病灶更多脑内转移瘤MRI表现脑内转移瘤MRI表现脑内转移瘤MRI表现脑内转移瘤MRI表现