微血管性心绞痛与慢血流的诊治评价

微血管性心绞痛与慢血流的诊治评价关瑞锦关瑞锦福建省立医院福建省立医院.省心血管病研究所省心血管病研究所 100-200umnicodile 500umCAG、 Nitrates、CCB 心外膜冠脉（500um）是传输血管，微循环（500um ）是灌注血管 心肌微血管是指血管直径心肌微血管是指血管直径200um的血管的血管 (冠冠)动脉直径与心血管病动脉直径与心血管病无复流 (No-reflow)：定义PCI时心外膜大冠脉血管已经解除狭窄，但远端前向血流丧失（TIMI 01级），心肌细胞灌注不能维持的一种现象。发生率550%J Am Coll Cardiol 2009;54:28192微血管性心肌缺血/心绞痛/病变常见临床表现 心脏X综合征 糖尿病心脏微血管病变 急性冠脉综合征的部分演变的部分演变 女性代谢综合征伴冠心病 冠状动脉扩张症（CAE） 冠脉PCI后的部分演变的部分演变微血管病变/慢血流冠状动脉扩张症（CAE）胸痛、CAE与慢血流（风心病换瓣术后）（风心病换瓣术后）原发性心肌微血管病 稳定型微血管心绞痛（MVA）： 如心脏X综合征 不稳定型微血管心绞痛（UVA）： 类似非ST段抬高ACS 微血管变异性心绞痛（ST段抬高心肌微血管病） Acta Med. Okayama, 2009;63(4):161-168n 内皮受损n 血小板/纤维蛋白栓子n 中性粒细胞栓子心肌缺血再灌注n 内皮受损n 组织/心肌水肿n 血小板/纤维蛋白栓子n 中性粒细胞栓子n 氧自由基n 心肌痉挛n 栓子进入小/微动脉无复流现象冠脉狭窄或闭塞再灌注（PCI）原发病（ACS）基础上，PCI加重无复流继发性心肌微血管病 冠心病、不稳定型心绞痛、NSTEMI以及急性心肌梗死（AMI） 血管重建过程中的演变，最常见最常见的形式的形式是AMI无复流、慢复流 数据提示，直接数据提示，直接PCI后，即使后，即使TIMI达到达到3级，冠状级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到动脉微循环障碍也仍然可达到60% 无复流的评价手段有哪些？形态学评价 TIMI血流分级：简便易行，临床常用 TIMI帧数计数（TFC）和校正TFC （cTFC） 心肌显影分级（MBG） TIMI 心肌灌注分级（TMPG）功能学评价 心电图改变：评估上抬的ST段的回落情况 心肌声学造影（MCE）：评价介入后梗死相关动脉心肌灌注情况的重要方法，床旁操作，具临床实用性 核素心肌灌注显像、对比增强磁共振成像（ceMRI）等心肌微循环功能的评价 冠脉造影TIMI分级 心肌染色分级（MBG） 心电图ST段回落程度 核素心肌扫描（ECT） 心肌核磁共振（MR） 心肌声学造影（MCE） 微血管病变（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响PCI术后血流灌注Circulation. 2008;117:3152-3156心肌灌注 心肌灌注依赖于大中型冠脉、微小冠脉和毛细血管的贯通性与灌注压。任何血管的狭窄（包括碎屑、血栓、水肿、微血管痉挛等）都会影响心肌的灌注。大中型冠脉微小冠脉微小冠脉毛细血管心肌灌注示意图心肌灌注示意图造影中良好的微小血管灌注相PCI对斑块的结果：对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块压扁斑块、压破斑块如何争取只压扁斑块，避如何争取只压扁斑块，避免压破斑块是减少免压破斑块是减少PCI相相关心梗损伤的关键关心梗损伤的关键Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化应激与氧化应激与炎症反应炎症反应冠脉造影情况冠脉造影情况（LAD近段严重狭窄）近段严重狭窄）球囊扩张后球囊扩张后（斑块破裂、部分内容物析出）（斑块破裂、部分内容物析出）诊断诊断:慢复流慢复流? 血栓血栓/炎症炎症/斑块内容物斑块内容物/其他其他?支架扩张后支架扩张后（斑块内容物析出）（斑块内容物析出）诊断诊断:慢复流慢复流? 血栓血栓/炎症炎症/斑块内容物斑块内容物/其他其他?球囊再通过球囊再通过-最后结果：最后结果：术后第一天术后第一天:cTnI升高达升高达26诊断诊断:慢复流慢复流/无复流无复流? 血栓血栓/炎症炎症/斑块内容物斑块内容物/其他其他?病例讨论：问题 10多年前，术前强化治疗准备不够？ 斑块内容物？血栓？其他？ 处理方法？PCI和原发疾病共同作用的结果：微血管结构或功能异常，易导致局部慢血流J Am Coll Cardiol 2009;54:28192远端远端血栓血栓内皮内皮突起突起心肌细胞肿胀心肌细胞肿胀内皮间隙增大内皮间隙增大红细胞外渗红细胞外渗血小板中性血小板中性粒细胞聚集粒细胞聚集缩血管物缩血管物质释放质释放间质间质水肿水肿血栓血栓中性粒活化中性粒活化释放氧自由释放氧自由基基缺血性损伤缺血性损伤再灌注再灌注损伤损伤慢复流/无复流的分类与机制 病理性、持续性的改变 功能性、可逆性的改变 机制：冠脉斑块炎症内容物析出导致冠脉远端的机制：冠脉斑块炎症内容物析出导致冠脉远端的栓塞、缺血性损伤和再灌注损伤栓塞、缺血性损伤和再灌注损伤(冠)动脉直径与药物疗效 心肌微血管缺乏心肌微血管缺乏硝酸盐硝酸盐类转化酶类转化酶 心肌微血管缺乏心肌微血管缺乏L型钙离子通道型钙离子通道，主要为，主要为T型钙通道型钙通道 尼可地尔尼可地尔具有部分硝酸盐作用、更重要是具有部分硝酸盐作用、更重要是线粒体膜线粒体膜KATP通道通道开放剂，能扩张不同直开放剂，能扩张不同直径冠脉，尤为微小动脉径冠脉，尤为微小动脉抗心绞痛药物的临床评价缓解心肌缺血症状缓解心肌缺血症状改善预后改善预后劳力性心绞痛静息心绞痛预防CHD死亡和MI；降低死亡率阿司匹林阿司匹林他汀类他汀类？ACEI, ARB-阻滞剂阻滞剂 硝酸酯类Ca拮抗剂曲美他嗪？尼可地尔 ？25慢复流/无复流的防治 血栓抽吸 糖蛋白b/a受体拮抗剂：a推荐，证据推荐，证据B 腺苷：a推荐，证据水平推荐，证据水平B 尼可地尔： a推荐，证据水平推荐，证据水平C 维拉帕米 硝普钠 Rho激酶抑制剂 ：法舒地尔 Jaffe et al. No-Reflow Systematic Approach. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:695704预防无复流的机械方法2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 X综合征药物治疗：改善症状药物推荐综合征药物治疗：改善症状药物推荐 可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和和代谢制剂代谢制剂（ IIa，C)European Heart Journal (2006) 27, 13411381ARMYDA研究： PCI术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025围术期心梗围术期心梗74%P=0.001围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤46%P=0.025围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤49%P=0.012围术期心梗围术期心梗40%P=0.014围术期心梗围术期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009ARMYDA-RECAPTUREARMYDA-RECAPTURE：阿托伐他汀序贯治疗阿托伐他汀序贯治疗MACEMACE获益主要源于获益主要源于ACSACS患者患者30天天MACE探索：他汀治疗何为指标? 一级预防：一级预防：以以LDL-C / nHDL-C为指标为指标 二级预防二级预防:治疗时间足够长（强效治疗治疗时间足够长（强效治疗2周周以上）。治疗时间（疗程）优于剂量以上）。治疗时间（疗程）优于剂量 以斑块狭窄为指标：以斑块狭窄为指标：冠心病二级预防、已冠心病二级预防、已有有CTA或或CAG或超声影像材料或超声影像材料 以危险分层为指标：以危险分层为指标：整体观念与方法论整体观念与方法论 ；最好能结合影像数据最好能结合影像数据他汀治疗的临床意义 他汀治疗：何时以他汀治疗：何时以LDL-C / nHDL-C为目标？何时以为目标？何时以AS狭窄或斑块为目标？狭窄或斑块为目标？ 他汀治疗之两面他汀治疗之两面- 调脂：经典途径，剂量加倍调脂：经典途径，剂量加倍6%规律，可被代偿规律，可被代偿 抗抗AS：旁路途径，剂量相关，作用持续：旁路途径，剂量相关，作用持续 抗抗ASAS之两面之两面：快速：快速炎症肿胀、内皮、纤维帽炎症肿胀、内皮、纤维帽 缓慢缓慢脂质斑块、核心脂池、纤维化脂质斑块、核心脂池、纤维化 狭窄程度与狭窄程度与CV事件什么关系？事件什么关系？ 调脂如同降压，需要联合治疗是趋势！调脂如同降压，需要联合治疗是趋势！口服负荷剂量曲美他嗪可减轻PCI围手术期心肌损伤、促进心功能恢复Circ Cardiovasc Intervent. 2008;1:10-19.Labrou A, Giannoglou G, Zioutas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs, 2007;7:143-150.陈韵岱，等陈韵岱，等.中华内科杂志，中华内科杂志，2010,49（6）：）：6小 结 微血管性心肌缺血临床并不少见，但机制各异，预防为上 要了解不同直径冠脉血管的特性与药物疗效特点 全面评估患者，基础治疗很重要，靶向治疗更对应，才能防治微血管性心肌缺血关注微血管性心肌缺血的特点与治疗！关注微血管性心肌缺血的特点与治疗！谢谢 谢谢