辽宁科技型企业融资需求情况调查表

辽宁省科技型企业融资需求情况调查表各有关企业 :您好！为了解省科技型中小企业在发展中存在的融资困难问题，更加有效的地制定支持科技型企业成长的投融资政策，省科技厅与省政府研究室、辽宁科技创业投资有限责任公司、沈阳工业大学共同组织开展了本次全省科技型企业融资情况调查，请您帮助我们完成“辽宁省科技型企业融资需求情况调查表”。于 2012 年 9 月 29 日前将填写完成后调查表电子版发送至邮箱。本问卷共分五个部分，期待企业负责人能在百忙之中抽空填答或指派专人负责完成。我们将严格履行保密义务，调查结果仅用于制定投融资政策，不做任何其它用途。谢谢！辽宁省科技厅一、企业概况企业名称注册地址成立时间填表联系人联系手机：注册资本（万元）职工总数（人）电子邮箱：企业股东构成情况股东名称投资金额 (万元 )出资比例 (%)投资方式 (货币 实物 技术 土地使用权 )（按控股规模列出前三位）1国有企业2 集体企业3 股份合作企业4 联营企业5 有限责任公司6股份有限公司7 私营企业企业注册登记类型请选择填写 （ ）8港、澳、台商投资企业9 外商投资企业10 其他企业二、生产经营企业主营业务年市场总容量（亿元）产品生命周期（年）贴牌生产（），配套国内企业生产（），代理商（），1.节能环保2.新兴信息产业3.生物产业4.新能源 5.产品主要销售渠道主营业务所属新能源汽车6.高端装备制造业7.新材料其比例（ %）自营（）技术领域（）他领域产品市场近三年主营业务收入平均增1.非常强2.较强3.一般 4.较弱竞争能力（）长率（ %）1.名称：（）占销售收入比例（）； 2.名称：（）占销售收入比例（）；企业主要产品3.名称：（）占销售收入比例（）。年 度2011 年 单位：（千元）20122010 年 单位：（千元）上半年 单位：（千元）项 目主营业务收入金额（）较去年同期增长（）%金额（） 较去年同期增长（）%净利润金额（）较去年同期增长（）%金额（） 较去年同期增长（）%总资产其中：流动资产应收帐款总负债其中：流动负债短期借款应付票据应付利息三、科技创新知 识历年来授权专利数（项）发明专利实用新型外观设计产 权拥有其他各类知识产权情况（项）企业植物新品种（）、国家新药证书（）、集成电路布图设计权（）、软件著作权（）保 护研发费用占销售收研发人员占企业年末从业新产品销售收入占销售收2011 年研究开发经费投入（万元）入比例（ % ）人员数比例（% ）入比例（ % ）科 技1.国家级企业技术中心2.省级企业技术中心3.市级企业技术中心项 目有无专门的技术研发机构属于（）4.企业级技术研究开发机构开发企业项目技术来源属于（）1.自主开发2.产学研合作3.引进技术消化创新4 联合开发5.委托开发企业主要产品的技术水平属于（）1.国际先进2.国内先进3.省内先进 4. 其他四、已融资情况贵企业目前发展阶段（）1.种子阶段2.起步阶段3.成长阶段4.扩张阶段5.成熟阶段金融机构或其他机构对企业信用等级1.AAA 2.AAA3.AA+4.AA5.A+5.A6.B7.C8.未评级评定为：（ ）1.银行贷款2.股权融资3.财政科技资金支持4.担保融资5.融资租赁6.信托融资7.发行债券8.上市融资企业目前融资的首要方式（）其他目前企业银行贷款额度（）1.无贷款2.500 万元以下3.500-1000万元4.1000-2000 万元5.2000-5000万元6.5000万以上为企业提供贷款的银行情况（）1.一家2. 二家3.三家4.四家5.五家以上主要合作银行（三家以内）:目前获得贷款的主要方式（）1抵押贷款2.质押贷款3.保证贷款4. 信用贷款其他目前贷款利率情况（）1.基准利率2.基准利率1.1-1.3 倍3.基准利率1.3-1.5 倍4.基准利率1.5-2.0 倍5.2 倍以上目前获得非银行金融机构贷款主要来1.私人借贷2.企业间拆借3.典当公司4.小额贷款公司5.信托公司6.租赁公司其他源（ ）额度情况（ ）： 1.无2.500 万元以下3.500-1000万元4.1000-2000万元5.2000-5000万元5.5000 万以目前企业获得上述非银行贷款上具体额度万元利率情况（）：1.10% 以下2.10-15%3.15-20%4.30% 以上目前企业的债权融资方式目前企业的股权融资情况企业获得财政资金资助的主要渠道限选两量项以内（）主要方式，多选（）： 1.没有债权融资2. 短期融资券3.公司债4.中小企业集合债券5.中小企业业集合票据其他具 体 情 况 简 介（金额、金额单位：万元）方式一：金额：发行年度：期限：融资成本：主承销商：方式二：金额：发行年度：期限：融资成本：主承销商：主要方式（）：1.没有股权融资2.风险投资3.产业基金4.IPO其他投资风险投资机构名称：投资金额：产业基金投资名称：投资金额：IPO 地点：时间：募集资金额：其他股权投资额度：获得投资来源：1.财政厅（局）2. 发改委3.经信委4.中小企业厅（局）5. 科技厅（局）其他：1.融资渠道少2. 融资信息匮乏3.中小板块上市门槛高4.担保信用体系不完善5.可抵押物少，抵押折贵企业在融资过程中主要存在哪些困难，可复选不超过三项（ ）扣率高 6.企业信用等级低全 10. 民间信贷不规范7.资产少，负债能力有限11. 贷款额度小，频率高，增加交易成本8.经营波动大，贷款风险高9.投资机制不健12. 缺少税收优惠、财政补贴和贷款援助等支持其他：五、拟融资情况调查（目前主要产品或正在开发的项目情况，包括项目名称、资金投入、技术领域、创新水平、自主知识产权、产业化前景、融资需求等描述，可另附页说明。）融资项目简介（300 字内）目前融资需求量(万元)期限年流动资金(万元 )原材料(万元 )厂房建设(万元 )设备(万元 )融资需求结构研发(万元 ) 其中自主研发费用(万元 )委托开发费用(万元 )外购专利(万元 )其他(万元 )银行贷款是否需担保公司担保，是否如需担保，保费额占贷款总额比例预计若不能实现银行贷款1.吸收基金、 股权融资2.通过金融租赁公司融资3.通过民间借贷中介机构借款4.商业希望融资渠道（可复选不超过三项）票据融资5.应收账款质押融资6. 保理业务融资7.发行中小企业集合债券8.上市融资9.通过产权交易融资其他融资可提供的抵押物（）1.房产 2. 设备3.订单4.知识产权5. 信用6.无其他是否了解股权融资（）1.基本了解2.了解一点3.不了解是否了解信托融资（）1.基本了解2.了解一点3. 不了解是否了解融资租赁（）1.基本了解2.了解一点3.不了解是否了解科技保险（）1.基本了解2.了解一点3. 不了解是否了解财政科技支持资金（）1.基本了解2.了解一点3.不了解是否了解担保融资（）1.基本了解2.了解一点3. 不了解是否了解发行债卷（）1.基本了解2.了解一点3.不了解是否了解上市融资（）1.基本了解2.了解一点3. 不了解在融资方面希望得到政府扶持的方式，限选不超过三项（ ）1. 扩大政府风险投资基金2. 贷款贴息3. 50万元以下的小额贷款4. 开展知识产权、企业股权抵押贷款业务5.信用担保保费补贴6.设立政府担保资金，帮助企业申请科技贷款7.与金融机构联合开展企业信用评级8.上市辅导9.建立股权交易市场10. 帮助企业发行企业债券11. 帮助企业开展信托融资12. 技保险补贴其他我省金融环境制约科技型中小企业发展的主要表现是（请具体描述）对政府：帮助企业缓解融资困难的建议对其他金融机构：