急性左心衰的护理 郭晶

急性左心衰竭的护理心内科一区心内科一区 郭晶郭晶 教学目标1、了解急性左心衰发病机制。、了解急性左心衰发病机制。2、熟悉急性左心衰临床表现。、熟悉急性左心衰临床表现。3、掌握急性左心衰处理及护理。、掌握急性左心衰处理及护理。内容一、概念一、概念二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、临床表现三、临床表现四、治疗处理四、治疗处理五、护理五、护理一、概念u 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心脏功能异常是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。临床以急性左心衰竭脏病病史均可发生。临床以急性左心衰竭为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床最常见的急危重症之一。克，是临床最常见的急危重症之一。二、病因与发病机制常见病因 心肌疾病心肌疾病瓣膜病瓣膜病高血压性心脏病高血压性心脏病冠心病冠心病主动脉关闭不全主动脉关闭不全高血压危象高血压危象 急性心肌梗死急性心肌梗死二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 严重的心肌缺血严重的心肌缺血二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心肌梗死的机械并发症心肌梗死的机械并发症主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 以前有左心室功能不全者以前有左心室功能不全者 出现新的梗死或缺血出现新的梗死或缺血心房黏液瘤心房黏液瘤肥厚性心脏病肥厚性心脏病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 老年人肥厚性心脏病老年人肥厚性心脏病心肌病心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病 心肌炎心肌炎 CABG后左心室泵功能衰竭后左心室泵功能衰竭 心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜急性返流，左室舒张末压减少，或左心室瓣膜急性返流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。发病机制心脏结构三、临床表现 u 突发气促、呼吸困难突发气促、呼吸困难u 情绪紧张、烦躁、恐情绪紧张、烦躁、恐 惧，面色灰白或紫绀，惧，面色灰白或紫绀， 大汗，皮肤湿冷。大汗，皮肤湿冷。u 端坐呼吸，频频咳嗽，端坐呼吸，频频咳嗽， 典型者见咯粉红色泡典型者见咯粉红色泡 沫痰。沫痰。症状 ： 呼吸达呼吸达30304040次次/ /分，心率明显加快；分，心率明显加快；血压开始可升高，之后下降甚至表现为休血压开始可升高，之后下降甚至表现为休克状态；两肺满布湿罗音或哮鸣音；心尖克状态；两肺满布湿罗音或哮鸣音；心尖区第一心音减弱，第二心音亢进；闻舒张区第一心音减弱，第二心音亢进；闻舒张期奔马律。期奔马律。体征：发病胸片四、治疗处理决定心脏泵功能的因素u 前负荷。前负荷。指收缩之前遇到的负荷，是舒指收缩之前遇到的负荷，是舒 张末期伸展左心室肌纤维的力量或负荷。张末期伸展左心室肌纤维的力量或负荷。u 后负荷。后负荷。是指心室射血时所面对的阻抗，是指心室射血时所面对的阻抗， 即心室肌开始收缩后才遇到的负荷，也即心室肌开始收缩后才遇到的负荷，也 称压力负荷或收缩期负荷。称压力负荷或收缩期负荷。u 心肌收缩力。心肌收缩力。（一）一般措施u 体位。体位。坐位，使下肢静脉回流减少。坐位，使下肢静脉回流减少。 u 吸氧。吸氧。高流量吸氧，高流量吸氧，6 68L/min8L/min以上，可用面罩给以上，可用面罩给 氧，氧，30305050酒精湿化给氧。酒精湿化给氧。u 吗啡。吗啡。吗啡有镇静和扩张血管的作用。早期即予吗吗啡有镇静和扩张血管的作用。早期即予吗啡啡3-5mg3-5mg静推，必要时可重复应用静推，必要时可重复应用1 1次。老年病人应减量次。老年病人应减量或改肌注。注意观察呼吸和血氧情况。或改肌注。注意观察呼吸和血氧情况。u 氨茶碱。氨茶碱。解除支气管痉挛，一定的正性肌力和利解除支气管痉挛，一定的正性肌力和利 尿作用。尿作用。u 诱因的治疗。诱因的治疗。 如快速性心律失常诱发的急性肺水肿，如快速性心律失常诱发的急性肺水肿， 药物治疗无效时，应行电复律治疗。药物治疗无效时，应行电复律治疗。u 利尿剂。利尿剂。通过减少总血流量而降低肺静脉压。速尿通过减少总血流量而降低肺静脉压。速尿20 40mg快速静注，必要时可增加剂量重复使用。快速静注，必要时可增加剂量重复使用。u 静脉扩张剂。静脉扩张剂。硝酸甘油小剂量时，作用外周静脉，降硝酸甘油小剂量时，作用外周静脉，降 低右心室和左心室充盈压；大剂量时，可产生轻度的低右心室和左心室充盈压；大剂量时，可产生轻度的 小动脉扩张作用，结果可增加心输出量。剂量小动脉扩张作用，结果可增加心输出量。剂量:10ug- 300ug。u 轮流结扎四肢。轮流结扎四肢。应用血压袖带结扎肢体，充气到舒张应用血压袖带结扎肢体，充气到舒张 压以下压以下10mmHg,10mmHg,可储留约可储留约700ml700ml的血液在外周。的血液在外周。u 血液滤过或腹膜透析。血液滤过或腹膜透析。（二）降低前负荷（三）降低后负荷u 硝普钠。硝普钠。为均衡的血管扩张剂，引起小动脉为均衡的血管扩张剂，引起小动脉 和静脉容量血管扩张，可增加心输出量和减和静脉容量血管扩张，可增加心输出量和减 轻肺瘀血。轻肺瘀血。u 其他血管扩张剂。其他血管扩张剂。如酚妥拉明。如酚妥拉明。 （四）正性肌力药u 多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。增强心肌收缩力，增加心输出增强心肌收缩力，增加心输出 量。剂量量。剂量:2.515ug/(minkg)。u 多巴胺。多巴胺。作用与多巴酚丁胺相似。剂量作用与多巴酚丁胺相似。剂量:25 ug/(minkg)开始。开始。u 氨力农和米力农。氨力农和米力农。增加心输出量、降低左心增加心输出量、降低左心 室充盈压、降低血管阻力作用。室充盈压、降低血管阻力作用。u 洋地黄。洋地黄。西地兰西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静注。稀释后缓慢静注。用药小结 速尿速尿 吗啡吗啡 硝酸甘油、硝普钠硝酸甘油、硝普钠 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 西地兰西地兰其他治疗u 无创通气：无创通气：加压给氧，使肺泡内压在吸加压给氧，使肺泡内压在吸 气时增加，一方面可使气体交换增加，气时增加，一方面可使气体交换增加， 另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗液。另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗液。u 机械通气：机械通气：可减少呼吸肌作功，降低耗可减少呼吸肌作功，降低耗 氧量。氧量。其他治疗 主动脉内球囊反搏：主动脉内球囊反搏：气囊充气：气囊充气：增加冠脉血流和心肌供氧，增加全身灌注。气囊排气：气囊排气：降低心脏射血阻力，减轻心脏后负荷，增加心脏排血量，减少心肌耗氧量。其他治疗 漂浮导管：漂浮导管：监测血流动力学监测血流动力学 （PCWP 、PAP 、CVP 、CI、CO ）。）。五、护理1 1、急性左心衰是一种严重状态，可威胁患、急性左心衰是一种严重状态，可威胁患 者生命，必须重视。凡患者病情突然变者生命，必须重视。凡患者病情突然变 化，考虑为急性左心衰者，及时告知患化，考虑为急性左心衰者，及时告知患 者家属，签病重病危通知书。者家属，签病重病危通知书。2 2、即刻取坐位、半卧位。、即刻取坐位、半卧位。3 3、高流量酒精湿化吸氧。、高流量酒精湿化吸氧。保持呼吸通畅，保持呼吸通畅， 观察病人咳嗽情况，痰液性质和量，协观察病人咳嗽情况，痰液性质和量，协 助病人咳嗽、排痰。助病人咳嗽、排痰。一般护理4、建立静脉通道、心电血压监测、及时记、建立静脉通道、心电血压监测、及时记 录病情变化。录病情变化。5 5、病情监测：严密观察病人呼吸频率、深、病情监测：严密观察病人呼吸频率、深 度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度 ， 肺部罗音的变化，记出入量。监测肺部罗音的变化，记出入量。监测 血电解质、血气分析结果。血电解质、血气分析结果。一般护理6 6、对安置漂浮导管者应监测血流动力学、对安置漂浮导管者应监测血流动力学 指标的变化，以判断药物疗效和病情指标的变化，以判断药物疗效和病情 进展。进展。7 7、心理护理、心理护理一般护理用药护理1 1、用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制、用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制、 心动过缓；心动过缓；2 2、用利尿剂要注意尿量、监测电解质；、用利尿剂要注意尿量、监测电解质；用药护理3 3、用血管扩张剂要注意调节输液速度、用血管扩张剂要注意调节输液速度、 监控血压变化，防止低血压的发生，监控血压变化，防止低血压的发生， 用硝普钠应现用现配，避光滴注。用硝普钠应现用现配，避光滴注。 硝普钠含有氰化物，连续使用不超过硝普钠含有氰化物，连续使用不超过 24h 24h。4 4、洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注、洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注 速度宜缓慢，同时观察心电图变化。速度宜缓慢，同时观察心电图变化。健康指导1 1、向病人及家属介绍急性心力衰竭的病、向病人及家属介绍急性心力衰竭的病 因，继续针对基本病因和诱因进行治因，继续针对基本病因和诱因进行治 疗。疗。2 2、告知有心脏病史的病人，在静脉输液、告知有心脏病史的病人，在静脉输液 前应主动向医护人员说明病情，便于前应主动向医护人员说明病情，便于 在输液时监控输液量及速度。在输液时监控输液量及速度。3 3、出入量的控制。、出入量的控制。六、小结1、急性左心衰的临床表现。、急性左心衰的临床表现。2、急性左心衰的处理及护理。、急性左心衰的处理及护理。预后 急性肺水肿发作过后，如原发病因得急性肺水肿发作过后，如原发病因得以去除，病人可完全恢复；若原发病因继以去除，病人可完全恢复；若原发病因继续存在，病人可有一段稳定时间，待有诱续存在，病人可有一段稳定时间，待有诱因时又再次发生心力衰竭。因时又再次发生心力衰竭。