前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝转移危险因素的研究

前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝转移危险因素的研究 分类号 密 级 公 开UDC 保密期限 硕士学位论文题 目 前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝转移危险因素的研究作者姓名肖 遥 指导教师 尉承泽 主任医师培养单位军事医学 科学院 附属 医院专业名称 肿瘤学论文提交日期 2021 年5 月14 日学位授予单位 中国人民 解放军 军事 医学科 学院辩论委员会主席 叶棋浓 中 国 人 民 解 放 军 军 事 医 学 科 学 院 制军 事医 学科 学院研 究生 学位 论文独 创性 声明秉承军事 医学科 学院严 谨的学 风和科 研作风 , 本人 声明 所 呈交的学位 论文 是本人在导师指导 下 独立进行 的研究工 作 和取得的研究 成果, 除了 文中特 别加以 标注和 致谢之 处 外 , 论文 中 不包含 其他人 已 经发表或撰写过 的研究成 果,也不 包含为获得 军事医学科学院 或其它教育机构 的学位 或证书 而使用 过的材 料。 与 我一同 工作的 同志对 本研究所做的 任何贡 献均已 在论文 中作了 明确的说 明并表 示了谢 意。论文作者 签字:签字日期: 年 月 日军 事医 学科 学院保 护知 识产 权声明本学位论文作 者完全了解 军事医学科学院 对研究生在 学其间撰写的论文 知识产 权保护 的相关 规定。 本人撰 写的论 文是在 导师具 体指导下, 并 得到相 关研究 经费支 持下完 成的, 其数据 和研究 成果归 属于导师和作者 本人, 知识产权 单位属 军事医学科学院 。 本人保证 毕业后, 以 本论文 数据和 资料发表 论文或 使用论 文工作 成果时 署名第 一单位仍然为 军事医学科学院 。 军事医学科学院 有权 保存学 位论文 及其电子版, 公布论 文的全 部或部 分内容 , 可以 采用影 印、 缩 印或其 他复制手段保 存论文 、汇编 以供查 阅和借 阅。 (保密学 位论文 在解密 后适用 本声明 )论文作者 签字: 签字日期 :年 月 日 指导教师 签字: 签字日期 :年 月 日军事医学科学院硕士论文 目 录 缩略词表 1 中文摘要 2 英文摘要 5 前言8 第一章 前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝转移危险因素研究. 11 资料与方法. 11 结果. 13讨论. 15 第二章 MSKCC 列线图在中国乳腺癌患者中的应用 18资料与方法. 21结果. 22讨论. 25 结论 31 参考文献. 32 综述 前哨淋巴结活检阳性乳腺癌的后续处理策略. 40 个人简历. 50 致谢 51 军事医学科学院硕士论文 缩略词表 英文缩写 英文名称 中文名称 前哨淋巴结 SLN sentinel lymph node SLNB sentinel lymph node biopsy 前哨淋巴结活检术 非 前哨淋巴结 NSLN non-sentinel lymph node ALN axillary lymph node 腋窝淋巴结 ALND axillary lymph node dissection 腋窝淋巴结清扫术 Memorial Sloan-Kettering Cancer 纪念斯隆- 凯特琳肿瘤中心 MSKCC Center National Comprehensive Cancer NCCN 美国国立综合癌症网络 NetworkROC receiver operating characteristic curve 受试者操作特性曲线曲线 AUC areas under the ROC curve ROC 曲线下面积 1 1 军事医学科学院硕士论文 前哨淋巴 结阳性 乳腺癌 患者腋 窝转 移危险 因素的 研究 摘要 乳腺的前哨淋巴结(sentinel lymph node ,SLN)是指最先接受整个乳房淋巴引流, 最早发生转移 的一组淋巴结 。乳腺癌前哨淋巴结活检术 sentinel lymph node biopsy ,SLNB 是乳腺外科开展史上里程碑式的成就,它具有操作简便,创伤小等优点,能准确预测腋窝淋巴结 (axillary lymph nodes ,ALN )的 状态 , 已成 为早 期乳 腺癌 腋窝 分期 的首 选评 估方 法, 当SLNB 阴性 阴性 时, 不需行腋窝淋巴结清扫术axillary lymph node dissection, ALND 。而对于腋窝SLNB 结果阳性乳腺癌患者, 需要行ALND , 美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN )也是如此推 荐。但即使SLN 转移 阳性 ,其中仍有有很大一局部患者的ALN 未有转移,这局部病人进行了没有必要的ALND ,却带来了上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍, 前臂内侧麻木和疼痛等术后并发症。 乳腺癌外科治疗追求的目的是尽量减少手术的切除范围,提高患者的生存质量,提高患者的生存率。随着根底医学研究的深入,新技术应用使乳腺癌的外科治疗向更小范围开展。区分何 种前哨淋巴结 阳性的乳腺癌患者有很低的腋窝转移风险,从而可以防止 腋窝淋巴结清扫是 一直是乳腺外科关注的焦点。 对前哨淋巴结阳性腋窝转移风险低的乳腺癌病人仅施行 前哨淋巴结活检术, 可减少术后并发症 , 提高生活质量 , 减少住院费用和住院天数。 目的 研究前哨淋巴结阳性乳腺癌患者 腋窝非前哨淋巴结 转移的危险因素。验证并评估纪念斯隆-凯特琳癌症中心 (MSKCC ) 腋窝 非前 哨淋 巴结 转移 预测 模型 对本研究机构乳腺癌患者的临床应用价值 。 方法 搜集2000 年1月至2021 年3月我院所有成功行SLNB 并且结果是阳性, 随即又行ALND 的乳腺癌患者,共计175 例。 所有病例符合以下标准: 临床及影像学检查提示腋窝阴性; 术前有病理学证实患有乳腺癌;2 军事医学科学院硕士论文 术前没有进行化疗、放射治疗; SLNB 至少发现有一枚前哨淋巴结癌转移并补充ALND 。 签署知情同意书。 分析的参数包括:患者年龄、原发肿瘤类型、原发肿瘤大小、核分级、肿瘤旁淋巴管浸润状况、是否多发肿瘤、肿瘤雌激素受体状况、阳性前哨淋巴结数 、阴性前哨淋巴结数和腋窝非前哨淋巴结状况等。 从175 例乳腺癌患者 中筛选符合MSKCC 模型计算标准的病例 。 入选标准 : 病理类型为浸润性小叶癌、浸润性导管癌、浸润性混合癌; 去除的腋窝非前哨淋巴结在10个以上。 排除标准 : 特殊类型浸润性乳腺癌(粘液癌、髓样癌、腺癌等)者,共计10例; 去除的腋窝非前哨淋巴结缺乏10 个,共计19 例。 从175 例前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者中共搜集到146 例符合MSKCC 模型计算标准的病例。 登陆互联网(/0. ) ,使 用在 线免 费软 件, 逐一输入原发肿瘤的大小、 肿瘤类型、 核分级、 淋巴管浸 润、 肿瘤 多发 灶、 雌激 素受体状态、前哨检查方法,阳性前哨数目和阴性前哨数目8个参数, 计算每一个入选乳腺癌患者腋窝非前哨淋巴结转移的危险性。为了评估MSKCC 列线图的分辨能力,通过描绘受试者操作特性曲线(receiver operating characteristic curve ,ROC 曲线)和曲线下面积(areas under the ROC curves, AUC 指标评价MSKCC 模型的预测能力。 结果 通过对本机构的乳腺癌患者的临床和病理资料研究后发现, 患者 年龄 、 病理类型 、 脉管 浸润 状态 、 雌 激素 受体 状态 、 肿瘤 细胞 组织 分化 程度 与腋 窝NSLN 转移无关,P 值分别为0.4602 ,0.6284 ,1.0000 ,0.9802 ,0.4895 。原发肿瘤大小、肿瘤是否多发、阳性SLN 数、阴性SLN 数、阳性SLN 转移率与腋窝NSLN 转移相关。随着原发肿瘤增大, 腋窝NSLN 转移增高,P0.0018 ; 多发 肿瘤 较单 发肿 瘤腋 窝NSLN转移高,P0.0029;腋窝SLN 转移枚数越多、SLN 转 移率 越高, 腋窝NSLN 转移率越3 军事医学科学院硕士论文 高,P分 别为0.0049 ,0.0007 ;SLN 未 转移 枚数 越 高, 腋 窝NSLN 转移 可 能越 小,P0.0002。 多因素Logistic 回归分析进一步发现, 原发肿瘤大小、 肿瘤是否多发和阳性SLN 数是腋窝NSLN 转移的独立的危险因素,P 分别为0.0022 ,0.0160,0.0176 。 绘制的ROC曲线下面积(AUC )为0.79,提示MSKCC 模型对本研究机构的乳腺癌患者腋窝非前哨淋巴结状况具有较好的预测价值。 为准确预测SLN 转移阳性患者的NSLN 转移 状态 ,学 者们 开展 了广 泛的 研究 。在各中心资料中, 分析最多的临床病理参数 分别是原发肿瘤的大小、 淋巴管浸润的状态、转移SLN 的数目,证实这三个参量与腋 窝NSLN 状态存在着密切 的关系。本研究也发现原发肿瘤大小、SLN 转移枚数与NSLN 转移成正相关;脉管浸润1 例,NSLN 转移阳性,符合率达100% ,但病例数过少, 统计学未发现其相关性。此外,本研究还发现多发肿瘤与NSLN 转移 呈正 相关 , 阴性SLN 枚数与NSLN 转移成负相关,结果与现行的局部预测方法中涉及相同参量结果相同。 我们 建议 将MSKCC 列线 图 中的SLN 的检 查 方法 变 更为 前哨 淋 巴结 的 转移 大小会更适宜。MSKCCC 列线图存在的另一问题是这一模型只适用于病理类型为 浸润性小叶 癌、 浸润 性导 管癌 、 浸润 性混 合癌 的乳 腺癌 患者 , 对少 数特 殊类 型浸 润性 乳腺癌(粘液癌、髓样癌、腺癌等)缺乏适用性 ,原因是MSKCC 列线图在创造时特殊类型的乳腺癌样本数太少,无法统计。 结论 前哨淋巴结阳性乳腺癌患者, 其原发肿瘤大小、 肿瘤是否多发、 阳性前哨淋巴结数、阴性前哨淋巴结数、阳性前哨转移率是与腋窝非前哨淋巴结转移相关 ; 原发 肿瘤 大小 、 肿瘤 是否 多发 和阳 性前 哨淋 巴数 是腋 窝转 移的 独立 的危 险因素 。 MSKCC 预测模型可较准确地预测本中心 腋窝非前哨淋巴结的转移风险。 关键词 乳腺癌 前哨淋巴结 非前哨淋巴结 MSKCC 预测模型4 军事医学科学院硕士论文 5 军事医学科学院硕士论文 The research of risk factors of axillary metastasis in sentinel lymph node positive breast cancer patients Abstract Breast sentinel lymph node SLN is the first lymph node that accepts the entire breast lymphatic drainage, and it is the first lymph node that occurs metastasis. The sentinel lymph node biopsy SLNB is the milestone in the development of breast surgery. It is easy to operate and have low trauma. It can accurately predict the status of axillary lymph node ALN.It can be used as the method of axillary staging evaluation. The current consensus is when the sentinel lymph node biopsy result is negative, the risk of axillary lymph node metastasis is very low, so it do not need axillary lymph node dissection ALND.And when the sentinel lymph node biopsy result is positive, it need axillary lymph node dissection. But a large part of patients do not have axillary lymph node metastasis, who is not necessary to have axillary lymph node dissection, but has brought many postoperative complications, such as upper extremity lymph edema, the the shoulder movement disorders, the inside of the forearm numbness and painThe objective purpose of surgical treatment of breast cancer is to minimize surgical resection, to improve the patients quality of life and to improve the survival rate. With the development of basic medical research, application of new technologies is making the surgical treatment of breast cancer to a more small-scale development. Discern what sentinel lymph node-positive breast cancer patients have a very low risk of axillary metastasis, which can avoid axillary lymph node dissection, is always the focus of breast surgery attention. Axillary sentinel lymph node-positive breast cancer patients with low risk transfer only have sentinel lymph node biopsy, which can reduce postoperative complications, improve quality of life , reduce hospital costs and length of hospital stayObjective To research the risk factors for non-sentinel lymph node metastasis of positive sentinel lymph node in breast cancer patients. To validate the value of the Memorial Sloan Kettering Cancer Center MSKCC nomogram for the prediction of NSLN metastasis in the patients with breast cancer6 军事医学科学院硕士论文 MethodsCollect the cases who had sentinel lymph node biopsy successfully and the results were positive in the Peoples Liberation Army 307 Hospital from January 2000 to March 2021, then have axillary lymph node dissection, a total of 175 casesAll cases meet the following criteria: clinical and radiographic examinations showed negative axillary; preoperative pathology is breast cancer;no preoperative chemotherapy, no preoperative radiation therapy; sentinel lymph node biopsy were found at least one sentinel lymph node metastasis and axillary lymph node dissection was supplemented signed an informed consent The acquisition parameters include: patient age, primary tumor type, tumor size, nuclear grade, lymphatic invasion status, whether multiple tumors, tumor estrogen receptor status, number of positive sentinel lymph node, the number of negative sentinel lymph node and axillary non-sentinel lymph node status Cases was screened from 175 patients with breast cancer conforming the MSKCC models standardInclusion criteria:pathological type of invasive lobular carcinoma, infiltrating ductal carcinoma, invasive mixed tumor;the number of non-axillary sentinel lymph nodes that was cleared more than 10Exclusion criteria:special type of invasive breast cancer mucinous carcinoma, medullary carcinoma, adenocarcinoma, etc. by a total of 10 cases;the number of non-axillary sentinel lymph nodes that was cleared less than 10, a total of 19 casesLymph node-positive breast cancer patients were collected in line with the the MSKCC model calculations standard cases, it was collected a total of 146 cases from7 军事医学科学院硕士论文 179 cases Access the Internet /. using online freesoftware, enter one by one the size of the primary tumor, tumor type, lymphatic invasion, multiple tumors, estrogen receptor status, outpost inspection methods, the number of positive sentinel node and the number of negative sentinel node ,eight variables.Calculated the rate of axillary non-sentinel lymph node metastasis risk for each selected breast cancer patients.Receiver operating characteristic curve and areas under the ROC curves were used to assess the resolving power of the MSKCC nomogramResultsTumor size, multiple tumors, the number of positive SLN, the number of negative SLN, positive sentinel lymph node transfer ratio were correlated with NSLN metastasis. P value was 0.0018 、0.0029 、0.0049 、0.0007 、0.0002 respectively.By multivariate analysis, tumor size ,multiple tumors,the number of positive SLN were identified as independent predictors of NSLN metastasis. The calibration curve showed the same trend between the predictive value curve and the real valuecurve.The AUC of MSKCC nomogram was 0.79Scholars have conducted extensive research to accurately predict SLN metastasis-positive patients NSLN transition state. The most analysis of clinicopathological parameters are the size of the primary tumor, the state of lymphatic invasion and metastasis number of SLN, which have close relationship between the state of axillary NSLN have been confirmed. The study also found that tumor size, SLN metastasis few pieces shifted positively correlated with NSLN. One case of vascular invasion, NSLN metastasis, compliance rate was 100%. But the number of cases was small, no correlation was found in statistics. The study also found that many tumor metastasis was positively correlated with NSLN and negative SLN metastasis few pieces were negatively correlated with NSLN. The results was the same with the existing prediction methodWe recommend MSKCC nomogram in the way of SLN examination is changed to the sentinel lymph node metastasis size would be more appropriate. Another problem of MSKCCC nomogram is that the existence of this model is only applicable to pathological type of invasive lobular carcinoma, infiltrating ductal carcinoma,8 军事医学科学院硕士论文 invasive carcinoma mixed,which have lack of applicability to few special types of invasive breast cancer mucinous carcinoma, medullary carcinoma, adenocarcinoma, etc. The reason was special types of breast cancer was too few samples when the MSKCC nomogram was inventedConclusion In positive SLN breast cancer patients, primary tumor size, the number of positive sentinel lymph node, the number of negative sentinel lymph node, positive sentinel metastasis rate were associated with non-sentinel axillary lymph node metastasis. Multivariate logistic regression analysis further found that the size of primary tumor, whether multiple tumor and positive sentinel node number were the independent risk factor for axillary metastasis.The MSKCC nomogram is appropriate for our center as a useful tool to predict the risk of metastasis of axillary non-sentinel lymph node accurately. It was proved that MSKCC nomogram had good metastasis predictive value about breast cancer patients with positive sentinel lymph node in our research institutesKeywordsbreast cancer sentinel lymph node non-sentinel lymph node MSKCC nomogram 9 军事医学科学院硕士论文 前 言乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一,每年全世界约有130 万人被诊断为乳腺 癌, 有约40 万人 死于 该病 , 其发 病率 呈逐 年上 升趋 势, 乳腺 癌占 全身 恶性1肿瘤的 7-10% , 并且 有年 轻化 趋势 。 近来 年, 随着 基层 医院 乳腺 癌早 期普 查技术的推广以及以乳腺外科为主的多学科综合治疗方法的普及,乳腺癌患者的预2后生存时间逐渐增加 。乳腺癌的手术方式经历了100 多年的开展变化, 从19 世纪末的Halsted 根治术,到上世纪50 年代的乳腺癌扩大根治术,再到上世纪60 年代的乳腺癌改3良根治术,最后到上世纪80 年 代的保乳手术, 手术的切除范围在逐渐缩 小 。特别是 近 20 年来的保存乳房的改进根治术和术后乳房再造使更多的乳腺癌患者提高了术后的生活质量,增强了生活信心。 乳腺癌外科从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术 , 向保存乳房及微创手术开展 , 这也是现代乳腺外科开展的趋势。 前哨淋巴结是指最先接受原发恶性肿瘤的淋巴引流,最早发生淋巴结转移的一 组淋 巴结 。 这组 淋巴 结多 靠近 肿瘤 原发 部位 , 且位 于淋 巴直 接引 流通 道上 ,4 5其组织病理学状态可反响整个区域淋巴结的转移状态 。1977 年Cabanas 等在对阴茎恶性肿瘤研究后发 现, 恶性 肿瘤 细胞 在转 移过 程中 总是 先引 流到 一组 “特殊的淋巴结群。这组淋巴结最早发生转移的淋巴结,随后将其命名为“前哨6淋巴 结 。1992 年Morton 等首次应用异硫蓝真皮内注射技术,定位和检测发生在四肢的恶性黑色素瘤病人的前哨淋巴结,通过统计发现具有较高的检出率和较低的假阴性率,随后这一结果得到广泛的证实。近几年,随着研究的不断深入,SLN 定位技术随即被推广到头颈部肿瘤、消化道肿瘤、妇科肿瘤、泌尿生殖系肿瘤、Merkel 细胞癌以及肺癌等的诊治中。 目前在西方国家SLN 定位活7检术已成为诊断恶性黑色素瘤的常规 手段 , 并可 作为 临床 病理 分期 提供 参考 。乳房的淋巴引流系统十分广泛,大致可分为浅、深两组。深毛细淋巴管网收集淋巴液,沿乳管向外表集中引流到乳头部位,注入乳晕下的淋巴管网。浅毛细淋巴管网位于皮下和皮内,在乳晕周围形成乳晕下淋巴管丛。深、浅两组淋巴管网有丰富的互相贯穿。而乳头、乳晕和乳晕周围皮肤的淋巴管丛亦互相交联,发出的集合淋巴管呈放射状集向局部淋巴结。前哨淋巴结是原发肿瘤淋巴流注的第一站淋巴结,原发肿瘤的转移的恶性肿瘤首先进入前哨淋巴结,它8可以是一个或一群淋巴结 。前哨淋巴结多靠近肿瘤的原发部位, 且位于淋巴直接引流通道上。乳腺癌的腋淋巴结转移有从下而上的规律。前哨淋巴结的分10 军事医学科学院硕士论文 布与肿块大小根本无关,与乳腺癌肿块位置有关。乳腺肿块位于外侧者前哨淋巴结几乎全部位于腋下群,乳腺肿块位于其他部位者前哨淋巴结也有2/3 位于腋下群,内上象限的肿瘤靠近内乳淋巴链,易发生内乳淋巴结转移而不是腋窝淋巴结转移,此时前哨淋巴结易位于内乳淋巴链上而非其他部位。 9Turner-Warwick 等经放射性核素显像发现,同侧腋窝淋巴结可以接收乳腺组织75% 以上的淋巴引流液, 且淋巴液在乳腺组织内直接引流到腋窝淋巴结。按照Berg 分 级方 法, 乳腺 的腋 窝淋 巴引 流顺 序为 区 、 区 、 区 , 乳腺 癌的癌细胞侵犯大致也遵循这一规律,较少出现区淋巴结未侵犯而区或区受10累的 “跳 跃式 转移 现象 , 临床 报道 级 “跳 跃式 转移 仅占 3% -4% 。Giuliano经过多年研究,从解剖、病理和临床都证实前哨淋巴结是乳腺癌腋窝淋巴结转移的第一站淋巴结。 11 99m1993 年 Krag 等用未过滤的 Tc-SC 作为示踪剂,在世界上第一次对乳腺癌前哨淋巴结进行了研究和报道。开启了乳腺癌前哨淋巴结研究的先河,此后10有关乳腺癌的前哨淋巴结活检术的研究在国际上风起云涌。1994 年 Giuliano等报道了用蓝色染料作为示踪剂对乳腺癌前哨淋巴结活检术进行研究,实验结果说明 SLNB 对腋窝淋巴结是否有癌细胞转移预测的准确率到达97.6% 。2000 年12Fraile 等人对 18 项前哨淋巴结活检术相关研究进行了Meta 分析,结果显示前哨淋巴结对腋窝淋巴结状况预测的准确率为97.6% 。 于是 认为 SLNB 是一种最具前景的腋淋巴结分期评价方法。前哨淋巴结活检术既能为乳腺癌患者提供准确预后信息,又能防止局部乳腺癌患者免于 腋窝淋巴结清扫术 ,从而防止其带来的并发症症。此后前哨淋巴结活检术 在乳腺癌治疗中的价值逐渐被多数学者13认同 。 通过乳腺癌前哨淋巴结活检技术, 预测腋窝淋巴结有无转移是平安可行的, 它可以了解乳腺癌淋巴结转移的方式 , 掌握原发肿瘤区域淋巴结的转移规律, 以便制定更加合理的乳腺癌个体化手术治疗方案。 前哨淋巴结活检术的创造和应用 是乳腺外科开展史上最有里程碑 意义的事件,它是目前世界公认的评价乳腺癌患者腋窝有无转移的标准方法。目前的共识是当前哨淋巴结活检是阴性时不需再进行 腋窝淋巴结清扫术 ,当前哨淋巴结14是阳性时需进行 腋窝淋巴结清扫术 以进一步控制肿瘤的转移 。是否所有前哨淋巴结转移的乳腺癌患者都需行 腋窝淋巴结清扫术 清扫一直存在争议。大约40-70% 的前哨淋巴结活检是阳性的乳腺癌患者没有 腋窝淋巴结 的转移。这就意味着腋窝淋巴结清扫术 对大量乳腺癌患者没有治疗意义和腋窝分期意义,但却15-18有很多并发症 。 如患侧上肢淋巴水肿、上肢疼痛、肩部活动受限、手臂感觉麻木等,成为影响术后病人生活质量的最主要原因。11 军事医学科学院硕士论文 影响 前哨 淋巴 结 活检 检出 率 的因 素包 括 患者 年龄 、 肿瘤 位置 、 肿瘤 大小 、19肿瘤病理类型、术者的经验 。前哨淋巴结活检 成功的两个重要要素是检出率20和假阴性率。国外报道 ,前哨淋巴结活 检 的检 出率 为 66%-99% ,预测腋窝淋21,22巴结状态假阴性率为 5%-10% 。临床上腋窝淋巴结级跳跃性转移发生率为233%-4% , 通常 的腋 窝淋 巴清 扫也 只做 到I 、 级 水平 , 因而 推测 腋窝 淋巴 清扫本身也有 3%-4% 漏检率,如果前哨淋巴结活检的 假阴性率也能降到这个水平,其完全可以代替腋窝淋巴结清扫术,减轻术后并 发症,因此曾有文献报道最为24理想的是检出率高于 95% 和假阴性率低于 5% 。虽然假阴性率是远期生存率影响的危险因索,但这种危险因素可能被乳腺癌的 综合治疗局部或完全消除。然25而还有文献报通 , 前哨淋巴结活检提示转移阴 性的患者术后腋窝复发的发生率约为 0.13% ,仍在腋窝淋巴结清扫术后腋窝复发率范围之内 0.25%-3%,即使26前哨淋巴结活检后出现腋窝淋巴结转移再行手术 并不影响患者的长期生存率 。因此 , 在前 哨淋 巴结 转移 阴性 乳腺 癌患 者中 前哨 淋巴 结活 检替 代腋 窝淋 巴清 扫,防止腋窝淋巴结的清扫是平安可行的。 前哨淋巴结的示踪方法主要有以下三种:蓝色染料示踪法, 即将有机蓝色染料注射在肿块周围或乳晕区,蓝色燃料通过淋巴管的将前哨淋巴结蓝染,沿着蓝染的淋巴管寻找到被蓝染的淋巴结即为乳腺前哨淋巴结。国内主要采用 亚27甲蓝,又称美兰,其有易于显影、价格廉价、没有过敏反响 等优点。该方法简便易行,不需要特殊仪器设备,中心、基层医院均可开展。前哨淋巴结的定位完全凭借主刀医师的临床经验判断,加上乳腺癌患者的解剖结构差异较大,所以检出率不稳定,放射性核素示踪法,即将放射性核素注射在肿块周围或99m乳晕 区, 常用 的核 素示 踪剂 为标 记 TC 的硫胶体或白蛋白胶体。 放射性核素联合蓝染料示踪法, 即将上述两种方法相结合起来以提高前哨淋巴结的检出率。28-30有文献报道 , 单独 使用 蓝色 染料 示踪 法准 确率 为90% , 单独 使用 放射 性示 踪剂的准确率仅42% ,两者结合使用准确率到达95% 。 乳腺癌外科治疗追求的目的是尽量减少手术的切除范围,提高患者的生存质量,提高患者的生存率。随着根底医学研究的深入,新技术应用使乳腺癌的外科治疗向更小范围开展。区分何种 前哨淋巴结 阳性的乳腺癌患者有很低的腋窝转移风险,从而可以防止 腋窝淋巴结清扫是 一直是乳腺外科关注的焦点。 对前哨淋巴结阳性腋窝转移风险低的乳腺癌病人仅施行 前哨淋巴结活检术, 可减少术后并发症 , 提高生活质量 , 减少住院费用和住院天数。12 军事医学科学院硕士论文 第一章 前哨 淋巴结 阳性乳 腺癌患 者腋 窝转移 危险因 素研究 乳腺的前哨淋巴结是指 最先接受整个乳房淋巴引流, 最早发生转移的一组淋巴结 。 乳腺癌前哨淋巴结活检术 是乳腺外科开展史上的里程碑, 它具有操作简便, 创伤 小等 优点 , 能准 确预 测腋 窝淋 巴结 的状态 , 其可 作为 乳腺 癌腋 窝分 期的首选 评估 方法 。 目前 共识 是当 前哨 淋巴 结活 检结 果是 阴性 时, 腋窝淋巴结转移的风险 很低 , 不需 行腋 窝淋 巴结 清扫 术。 而对 于腋 窝前 哨淋 巴结 活检 结果 是阳 性乳腺癌 患者 , 需要 行腋 窝淋 巴结 清扫 术, 但其 中有 很大 一部 分患 者的 腋窝淋巴结 未有转 移, 这部 分病 人进 行了 没有 必要 的腋 窝淋 巴结 清扫 术, 却带 来了 上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍, 前臂内侧麻木和疼痛等术后 并发症。 本研究的目的在于通过回忆性分析在解放军 307 医院普通外科接受 前哨淋巴结活检术 的早期乳腺癌患者的临床病理资料, 研究 腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的危险因素。 资料与方法 1.病例来源 搜集 2000 年 1 月至2021 年 3 月我院所有成功行SLNB ,且 SLN 转移阳性,随即又行ALND 的乳腺癌患者,共计175 例。患者均为女性, 平均年龄46.2 岁。SLN 阳性乳腺癌患者中,腋窝NSLN 未转移者79 例,腋窝 NSLN 转移者 96 例, T1期共有 70 例,其中29 例腋窝 NSLN 有转移,41 例无转移;T2 期共有 98 例,其中62 例腋窝NSLN 有转移,36 例无转移;T3 期共有 7 例, 其中5 例腋窝 NSLN 有转移,2 例无转移。原发肿瘤 4cm 占 89.7% ,平均大小2.3cm 。病理类型以浸润性导管癌为主,占78.2% 。SLN 病理检查以 术后石蜡切片常规HE 染色 结果 为准 。平均SLN 检出2.14 枚。 患者入组标准: 临床及影像学检查提示腋窝阴性; 术前病理学确诊乳腺癌;术前没有进行化疗、放射治疗; SLNB 至少发现有一枚前哨淋巴结癌转移并行ALND ; 签署知情同意书。采集的参数包括:患者年龄 、原发肿瘤类型、原发肿瘤大小、核分级、肿瘤旁淋巴管浸润状况、是否多发肿瘤、肿瘤雌激素受体状况、阳性前哨淋巴结13 军事医学科学院硕士论文 数、阴性前哨淋巴结数和腋窝非前哨淋巴结状况等。 2.手术方法前哨淋巴结识别、 活检 在乳腺肿块周围四点法注射2%美蓝 (北 京永 康制药厂)2ml, 注射后局部按摩5min ,然后于胸大肌外缘处做弧形切口,逐层切开,寻找到蓝染淋巴管后沿其追踪,直至找到蓝染淋巴结即为前哨淋巴结(图1) ,取 出所 有蓝 染淋 巴结 (图 2) ,送 病理 检查 室行 快速 冰冻 和石 蜡 切 片 检 查 。 术中病理诊断以快速冰冻法对前哨淋巴结进行 评估,如 快速冰冻法检查诊断为前哨淋巴结阳性,那么行腋窝淋巴结清扫术。图 1-1 术中发现的蓝染淋巴结 图 1-2 取出的蓝染淋巴结前哨 淋巴 的病 理 检查 所有 快速 冰冻 之后 的 前哨 淋 巴结 组 织块 固 定于 10%甲酸 溶液 中, 然后 包埋 于蜡 块, 每隔3-4mm 切片 , 常规 厚 度4nm 。 染色 切片 由病理科 医生 读片 , 判定 其内 是否 有癌 转移 。 如该 病理 科医 生对 切片 存在 疑惑 , 可报告上一级病理科医生, 联合会诊后得出最终结果。 如快速冰冻法阴性的前哨淋巴结在术后石蜡切片发现存在转移, 那么进行二期的腋窝淋巴结清扫。 乳腺癌及淋巴结状态的分期分级均参照2021 年第七版国际抗癌联盟 (UICC ) 和美 国肿 瘤联 合会(AJCC )联合制定的TNM 分期法。图1-3 微转移14 军事医学科学院硕士论文图1-4 孤立肿瘤细胞转移15 军事医学科学院硕士论文 3.统计方法 计算 均数 , 中位 数等 指标 描述 连续 性变 量, 计算 构成 比描 述分 类变 量。 连续变量间的比拟用t检验,分类变量的比拟用卡方检验。用SAPP16.0 软件进行统计分析,P 值小于0.05 具有统计学意义。 结 果1.患者 年龄、病理类型、脉管浸润状态、雌激素受体状 态、肿瘤细胞组织分化程度与腋窝NSLN 转移状态 的相关性分析,见 表1-1 。 表1-1 年龄、 病理类型、 脉管浸 润状态、 雌激素受体状态、 肿瘤细胞组织分化程度与NSLN 转移的相关性分组 总数 NSLN+ 百分比% NSLN- 百分比% P 值 40 51 28 54.9 23 45.1 (41 50) 70 39 55.7 31 44.3 年龄 (51 60) 48 25 52.1 23 47.9 0.4602 (61 70) 3 3 10071 以上 3 1 33.3 2 66.7 浸润性导管癌 137 75 54.7 62 45.3 浸润性小叶癌 14 8 57.1 6 42.9 病理类型 0.6284 浸润性混合癌 14 6 42.9 8 57.1 其他类型癌 10 7 70.0 3 30.0 有 1 1 100脉管浸润 1.0000 没有 174 95 54.6 79 45.4 阳性 93 51 54.8 42 45.2 雌激素受体 阴性 50 27 54.0 23 46.0 0.9802 未查 32 18 56.3 14 43.7 低分化 40 28 70.0 12 30.0 组织分化 中分化 73 36 49.3 37 50.7 0.4895 高分化 62 41 65.1 21 34.9 通过 分析 发现 ,