肾脏疾病PPT课件

肾脏疾病的营养治疗主要内容 相关知识复习 肾脏疾病患者的营养问题 急性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 肾病综合征的营养治疗 慢性肾功能衰竭的营养治疗 透析病人的营养治疗泌尿系统的 组成 肾脏 过滤生成尿液 输尿管 浓缩、输送尿液 膀胱 储存尿液 尿道 排泄尿液肾脏的解剖生理 左右两个，腹膜后，其大小、重量随年龄、性别而异。 肾由肾单位、近血管球复合体、肾间质、血管、神经等组成。肾脏的结构 肾小体肾小球（毛细血管球）肾小囊肾单位肾小管肾小管肾小管近端小管髓袢细段远端小管约100万个肾小球的结构与功能关系 肾小球由特殊的毛细血管网组成，周围被肾小囊包围； 毛细血管壁从内向外由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成； 毛细血管内压力较高，并具有滤过功能，其滤过面积约1.5m2； 毛细血管表面带负电荷； 带负电荷的大分子蛋白质不能透过毛细血管壁；肾小球的结构与功能关系 肾小球的滤过屏障包括： 机械屏障 多孔结构 电荷屏障 三层均带负电荷 正常情况，尿中无蛋白质肾小球的结构与功能关系 血浆中的水、小分子溶质和电解质均可以通过毛细血管，进入肾小囊，形成原尿； 滤过液（原尿）除蛋白质很少外，其他成分的浓度、渗透压、酸碱度等均和血浆相同，称作肾小球的超滤过功能。 每天肾小球的滤液约180L，排出尿液约1.52.0L.影响肾小球滤过的因素 肾小球毛细血管血压 受全身血压影响，当收缩压降低到80mmHg以下时，有效滤过率下降； 当收缩压降低到50mmHg以下时，有效滤过率是0； 当收缩压180mmHg以上时，有效滤过率升高，长期高，可引起肾毛细血管硬化，最终有效滤过率下降；影响肾小球滤过的因素 肾小囊内压：肾结石、肾盂肾炎、肿瘤可使内压升高，有效滤过率下降； 血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症），有效滤过压升高； 肾血流量：流量大，有效滤过率高；反之，有效滤过率低（休克、大出血、缺氧）； 滤过膜的面积和通透性肾小管的功能及临床意义 流经肾脏的滤过液只有1%成为尿液排出体外； 滤过液中的Na+、Cl-、K+、葡萄糖、氨基酸、 70%水被近端肾小管重吸收，浓缩尿液； H+、NH3、K+在远端肾小管分泌 重吸收和分泌功能调节尿液的酸碱度和渗透压。肾脏的功能 肾脏功能： 1）排泄代谢产物 2）调节体液、电解质、酸碱平衡和渗透压 3）内分泌功能：合成和释放肾素、分泌促红细胞激素、分泌前列腺素和血管舒缓素等； 体内最大的排泄器官 稳定内环境最重要的器官 功能的完成是通过尿液的生成和排泄实现的；神经体液因素对肾功能的调节 神经调节：交感神经影响肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的释放； 体液调节: 血管升压素（抗利尿激素）增加肾小管重吸收，浓缩尿液； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统：调节肾小管重吸收和兴奋交感神经、调节血压； 心房肽：增加肾血流量和滤过率、减少肾素和血管升压素的作用。 重要肾功能指标及临床意义p 血尿素氮： 评价肾小球滤过功能的指标； 正常值：成人3.27.1mmol/L； 当肾功能轻度损伤时，可无变化； 高于正常值说明肾脏有效单位损伤60 70%； 尿素氮的测定不能作为肾功能的早期诊断； 与肾功能恶化程度同步，可作为尿毒症的早期诊断。评价肾功能指标的临床意义p 血肌酐 是评价肾功能最简单、比较廉价的指标，但不十分准确； 每天肌酐生成量稳定； 主要由肾小球排除，肾小管很少重吸收； 当肾小球滤过率减低到正常的1/3以下时，肌酐会明显升高，不能作为肾功能损害的早期诊断指标，是损害程度的判断指标； 与血尿素氮同时测才有意义。评价肾功能指标的临床意义p 内生肌酐清除率p是判断肾小球早期损害的敏感指标；p当内生肌酐清除率下降明显时，肌酐和尿素氮可正常或轻度升高；p计算公式：血浆肌酐浓度尿量尿肌酐浓度内生肌酐清除率hh2424肾脏疾病常见病因 变态反应性疾病：急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等 感染：创伤合并感染、肾结核、传染性疾病等 糖尿病、高血压、冠心病引起肾血管硬化、肾血管栓塞等 药物、毒物等肾脏疾病的主要症状p排尿异常： 血尿突然发生 蛋白尿 微量蛋白尿50mg（试纸）（肾功能损伤的 最早表现，可逆） 蛋白尿150mg（24小时） 大量蛋白尿3g（24小时） 尿量正常24小时2000ml2500ml 少尿，24小时400ml 无尿， 24小时150mg 蛋白尿 3g 大量蛋白尿 血常规 ：红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞 血生化：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血脂、钾、钠、氯、钙； 肾功能：肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率肾病的营养治疗目的：减轻肾脏负担 改善肾功能一般原则：低蛋白低盐肾脏疾病营养治疗的重点问题 能量 能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良；p 30-35kcal/kg.d。肾脏疾病营养治疗的重点问题蛋白质的质和量 高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；（美国学者，与低蛋白饮食比） 高蛋白使血管活性物质释放增加（前列腺素、肾素血管紧张素系统） ，血压升高，肾毛细血管硬化；蛋白质的量和质 膳食中的蛋白质20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化； 当蛋白质25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化； 膳食中的蛋白质25%时，吸收利用率下降蛋白质的质和量有试验发现，肾脏疾病病人的膳食蛋白质占8%和占20%，对机体蛋白质的分解和合成的影响无大区别，高蛋白饮食反而增加肾脏负担；低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。正常人蛋白质占总能量是维持蛋白质合成代谢的最低值（动物、正常人和肾功能不全的临床实验）蛋白质占总能量10是保持氮平衡的平均点；蛋白质的量和质 根据肾功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等恶化程度调整蛋白质摄入量； 当LPD食物中蛋白质摄入量不足以维持氮平衡和纠正营养不良，则选用其他营养治疗方法。蛋白质的量和质 不同食物蛋白对肾功能的影响不同； 畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆； 在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是：大豆蛋白鱼虾类 鸡蛋牛奶 畜肉大豆蛋白和肾功能 大豆蛋白基本属优质蛋白质； 大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白； 降低血肌酐，减少氨积聚； 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率； 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 调节脂肪代谢，降低胆固醇和甘油三酯。（可能因大豆蛋白内含黄酮类物质有关） 饮食计划易达到，顺应性好（含脂肪少）。肾脏疾病营养治疗的重点问题 水 正常人每天需要水25003000ml； （包括饮水、食物中水1000ml） 应用利尿剂是强制性排水，易发生低钠血症和电解质、酸碱平衡紊乱； 肾脏病人的进水量估算方法： 前一日尿量+500ml 如果夜尿增多和多尿应警惕肾功能恶化常用食物含水量（100g） 蔬菜：80g90g 湿切面：30g 挂面：15g 馒头：40g 米粥：90g 米饭：70g 油条：20g 烧饼 ： 20gp牛奶：90gp水果：80g肾脏疾病营养治疗的重点问题 钠 正常血钠浓度135145mmol/L，肾脏疾病对食物和血液中钠量的变化十分敏感； 摄入过多或超过病理状态肾小球的承受力，会加重心肾负担，加速肾功能恶化； 肾脏功能不全时血压对钠的摄入量增加更加敏感；钠 肾脏疾病食盐一般控制在35克，严重时钠离子要限制。如用利尿剂、透析、腹泻、呕吐应放宽； 食盐的摄入量不可过低，如摄入1.5g，或血钠150mmol/L时,高钠血症；钠 急性肾功能衰竭时肾小管对钠重吸收能力下降，钠排泄增加，发生水潴留，因此发生低钠血症，使心血管功能储备降低，可发生严重并发症，还可以激活肾素血管紧张素系统，加速心肾衰竭。 应注意观察血钠指标，不要盲目限盐。钾 因肾小球滤过率下降，少尿和尿毒症时可造成钾潴留；每天尿量1000ml，血钾可维持平衡； 高钾血症应避免含钾高的食物(见后)； 轻度低钾血症应增加含钾高的食物，重度应口服或静脉补充钾制剂。 高钾血症+少尿 1.52.3g/d 低钾+多尿 尿量1000ml 可正常摄入 尿量1500ml 应补充钾主要内容 相关知识复习 肾脏疾病患者的营养问题 急性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 肾病综合征的营养治疗 慢性肾功能衰竭的营养治疗 透析病人的营养治疗一、病因和发病机理 是体内、体外抗原引起的抗体反应，是一种免疫性疾病； 主要病变在肾小球，带阳电荷的抗原抗体复合物与肾小球表面结合，并在肾小球沉积，引起一系列炎症性反应 ，破坏了肾小球的滤过屏障； 发病急、症状重，早发现、早治疗、可恢复，否则转为慢性或肾功能衰竭。二、急性肾小球肾炎的主要表现 血尿：突然、临床常见，严重时可见红细胞管型； 蛋白尿 高血压 水肿 肾功能不全可短时存在，少数恶化成急性肾功能衰竭。三、营养治疗的重点 能量：3035kcal/kg.d； 低蛋白饮食 0.60.8g/kg.d,优质大于60% 尿量基本正常低盐饮食 少尿或少尿+静脉补液体根据血钠调整； 少尿限钾，多尿（或用利尿剂）补钾。三、营养治疗重点 如有恶心、呕吐和食欲差，可增加餐次； 食物烹制要清淡、注意色、香味、形； 注意食谱的顺应性。 对临床生化检查结果要综合分析评价。主要内容 相关知识复习 肾脏疾病患者的营养问题 急性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 肾病综合征的营养治疗 慢性肾功能衰竭的营养治疗 透析病人的营养治疗慢性肾小球肾炎 病因和发病机理 多种病因引起的双侧肾小球弥漫性损害，起病隐匿，病程长，发展缓慢，临床表现多变，可稳定，也可急性发作，可演进为慢性肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎临床表现 水肿 持续性高血压 蛋白尿 排尿异常 肾功能进行性损伤慢性肾小球肾炎临床分型 普通型 肾病型 高血压型 混合型 -另有许多病理分型慢性肾小球肾炎的营养治疗 是肾小球疾病的一个转归阶段，其发展方向不定； 稳定期的营养治疗基本按急性肾炎恢复期进行； 氮质血症期则按慢性肾功能衰竭进行营养治疗。慢性肾小球肾炎的营养治疗 总原则：减轻肾脏负担，防治肾功恶化；根据病情的动态变化决定营养治疗方法 病情稳定期 指征：轻度或无浮肿、尿量正常、血压正常、尿蛋白无或少量、肾功能正常； 营养治疗原则：适当限盐 4g/d，合并有明显高血压和水肿时应限制在2-3g/d，蛋白质 10-12%（不超过1.0g/kg.d），优质蛋白质60%、能量30-35kcal/L，脂肪30%；应选用富含多种维生素的食品；每日45餐慢性肾小球肾炎的营养治疗 氮质血症期（肾功能衰竭） 指征（内科诊断学）： 轻度：血肌酐40ml/min； 中度：血肌酐 2.5mg/dl，血尿素氮9mmol/L，内生肌酐清除率 3.5mg/dl，血尿素氮20mmol/L，内生肌酐清除率3.5g/d3.5g/d） 低蛋白血症（血清白蛋白低蛋白血症（血清白蛋白30g/L30g/L） 水肿（重者体腔积液）水肿（重者体腔积液） 高脂血症（血清胆固醇高脂血症（血清胆固醇/ /甘油三脂甘油三脂 ）第第1 1、2 2两条必备两条必备发生大量蛋白尿的机理肾小球滤过屏障受损 肾小球结构通透性屏障 上皮细胞水肿、基底膜脱落、毛细血管硬化、系膜细胞硬化、病因性血流量和压力改变等，通透性增加； 电荷屏障 炎症改变肾小球毛细血管电荷屏障 孔径屏障破坏 小孔径闭合，大孔径开放。 二、低蛋白血症分解代谢大于合成代谢；大量丢失摄入量和吸收量均不足三、水肿胶体渗透压降低钠潴留、血压升高、血容量增加、抗水肿机制被激活 -现无公认学说四、高脂血症可表现为各种类型的高脂血症特点：血浆蛋白越低，血脂越高（由于白蛋白缺乏，载脂蛋白和受体蛋白结构缺损或变异，从而影响了脂代谢）肾病综合征的营养代谢特点蛋白质代谢特点与肾功能关系分解代谢与合成代谢都增加，合成速率正常人71mg/kg.d，肾病综合征病人可达160mg/kg.d；分解速率平均增加从8%达15%；肝脏合成蛋白质加强；蛋白质丢失严重；理论上营养支持应给予高蛋白；高蛋白饮食可以刺激肝脏合成白蛋白增加。高蛋白饮食与肾功能高蛋白饮食增加肾血流量 按1.5g/kg.d供给，3小时后，正常人肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；如果突击性增加蛋白质摄入可使肾小球滤过率增加60%；肾脏负担大大增加（Am Soc Nephrol 1986；224A（abstract）高蛋白饮食与肾功能高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高；（前列腺素、肾素血管紧张素系统） 增加肾脏的高灌注，血压升高，加速肾毛细血管硬化和肾小管的硬化；补充的越多，尿蛋白排出也越多，同时蛋白质携带诸多补体、矿物质元素经肾小管重新吸收进入间质引起抗原抗体反应加重血管硬化；低蛋白饮食改善肾功能的临床实例1989年Waiker，肾病人自身比较 1.0g/kg.d，0.6/kg.d分别观察3个月，后者GFR下降明显减慢，尿蛋白减少；2002年Hansen对糖尿病肾病晚期观察四年 一组0.6g/kg.d，一组1.02g/kg.d，进入终末期的病例数前者10%，后者27%；低蛋白饮食延长了肾功能衰竭病人的生存时间。 减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状及及代谢性酸中毒代谢性酸中毒 改善改善慢性肾功能不全慢性肾功能不全并发症并发症（继发性甲旁亢及肾性骨营养不良、蛋白质、糖及脂肪代谢紊乱）（继发性甲旁亢及肾性骨营养不良、蛋白质、糖及脂肪代谢紊乱） 延缓肾损害进展延缓肾损害进展低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状及及代谢性酸中毒代谢性酸中毒 蛋白质摄入减少，进而蛋白质分解及尿毒症毒素生成减少，酸中毒减轻，病人尿毒症症状减轻蛋白质摄入减少，进而蛋白质分解及尿毒症毒素生成减少，酸中毒减轻，病人尿毒症症状减轻低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 改善钙磷代谢改善钙磷代谢及及继发性甲状旁腺亢进继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少将减少磷磷摄入摄入15mg15mg，若同时口服开同又增加了，若同时口服开同又增加了钙钙摄入摄入 如此，能改善继发性甲旁亢、肾性骨营养不良及贫血如此，能改善继发性甲旁亢、肾性骨营养不良及贫血低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 （与减少尿蛋白排泄及增加合成相关）（与减少尿蛋白排泄及增加合成相关） 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化减轻肾小球硬化 （与球内高压、高灌（与球内高压、高灌 注及高滤过注及高滤过相关）相关） 减轻肾间质纤维化减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛肾小囊出球小动脉入球小 动脉 低蛋白饮食治疗时避免营养不良发生的关键：低蛋白饮食治疗时避免营养不良发生的关键： 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案治疗方案 对病人进行定期随访对病人进行定期随访 监测病人监测病人治疗依从性治疗依从性 监测病人监测病人营养状态营养状态如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 要制定合理的要制定合理的低蛋白饮食治疗方案：低蛋白饮食治疗方案： 需保证病人需保证病人起码蛋白质起码蛋白质入量入量及及足够热量足够热量 蛋白质蛋白质不能低于不能低于0.6g/kgd 热量热量需达需达 35kcal/kgd 老年人可减少为老年人可减少为 30kcal/kgd 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 实施低蛋白饮食治疗实施低蛋白饮食治疗要严格监测病人顺从性：要严格监测病人顺从性： 热量热量：准确记录三日食谱计算：准确记录三日食谱计算 蛋白质入量蛋白质入量：测定病人：测定病人2424小时尿尿素含量，小时尿尿素含量， 计算蛋白分解率计算蛋白分解率（PCR） 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 PCR（10.724小时尿尿素小时尿尿素/0.14）g/d + 尿蛋白排泄量尿蛋白排泄量 g/d 实施低蛋白饮食治疗实施低蛋白饮食治疗要严格监测病人营养指标：要严格监测病人营养指标：人体测量人体测量: : 体重指数（体重指数（BMI）, ,上臂肌围上臂肌围, ,三头三头 肌处皮褶厚度肌处皮褶厚度生化指标生化指标：血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 及胰岛素样生长因子等及胰岛素样生长因子等 主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGA）根据饮食、症状、根据饮食、症状、 体征及功能检查结果进行综合评估体征及功能检查结果进行综合评估 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生肾病综合征 能量 30-35kcal/kg.d 能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良； 蛋白质.kg.d大豆蛋白对肾功能的影响大豆蛋白属于优质蛋白质；大豆蛋白可有效降低含氮废物的积聚；改善肾脏的高灌注，稳定肾小球的滤过率；降低血脂；改善肾血管硬化。应用原则：在低蛋白的原则下可以应用。肾病综合征脂肪代谢特点 高脂血症使血液处于高凝状态，易发生血栓和心脑血管事件； 脂肪酸种类对肾功能的影响 SFA引起高脂血症； PUFA：n-6系列脂肪酸代谢过程产生的花生四烯酸可引起炎性反应，使肾毛细血管收缩，弹性降低，直接降低肾小球滤过率下降； PUFA： n-3系列可扩张肾毛细血管，改善肾小球滤过率，降低血脂。 MUFA降CHO、TG、LDL；升高HDL脂肪脂肪占总能量25%适宜；合理选择烹调油 以橄榄油、茶油首选。增加海鱼虾的食用频率。微量营养素和肾功能由于大量蛋白质丢失，使钙、维生素D不足，易发生骨质疏松；维生素C缺乏铁缺乏，易发生贫血血清锌、铜降低。 -注意补充主要内容 相关知识复习 肾脏疾病患者的营养问题 急性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 肾病综合征的营养治疗 慢性肾功能衰竭的营养治疗 透析病人的营养治疗慢性肾功能衰竭 临床特点 肾脏结构、功能、体内代谢严重损伤引起的综合征 主要临床表现 水、电解质和酸碱平衡紊乱 糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢紊乱 各系统功能紊乱 慢性肾功能衰竭因尿毒素积聚引起全身系统和重要脏器的功能障碍。慢性肾功能衰竭的分期 1992年全国肾脏疾病会议 肾功能不全代偿期 肾功能早期失偿期 肾功能失偿期 终末期（尿毒症期） 依据指标：血肌酐、血尿素但氮、肾小球滤过率、内生肌酐清除率慢性肾功能衰竭的营养治疗低蛋白、低磷麦淀粉饮食 适应症： 未作透析病人 原理：肾小球排磷减少，高磷血症；甲状旁腺功能亢进，低钙血症；体内必需氨基酸下降，非必需氨基酸升高；减少植物蛋白质摄入，在低蛋白的原则下，增加优质蛋白质。低蛋白、低磷麦淀粉饮食 配膳应掌握的知识： 1）麦淀粉含蛋白质0.4%，其中的蛋白属于不完全蛋白质 2.）每天摄入磷3.5g/d3.5g/d） 低蛋白血症（血清白蛋白低蛋白血症（血清白蛋白30g/L30g/L） 水肿（重者体腔积液）水肿（重者体腔积液） 高脂血症（血清胆固醇高脂血症（血清胆固醇/ /甘油三脂甘油三脂 ）第第1 1、2 2两条必备两条必备几种淀粉类食品的制作方法排叉：淀粉100克、鸡蛋1个、糖15克、芝麻少许。将淀粉烫熟透，稍凉后将鸡蛋、糖和芝麻揉入面中，擀成薄片做成排叉，用油炸熟。