粗大运动功能评估表

粗大运动功能评估表（GMFM88项）（标准化评估参考）姓名：性别：_年龄：_出生日期：年_月日入园时间：项目得分日期日期日期仰卧位与俯卧位（17项）0123012301231.仰卧位:头正中位，最大限度左右对称转动头部2.仰卧位:双手于正中位，双手合拢3.仰卧位:抬头45度4.仰卧位:右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲5.仰卧位:左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲6.仰卧位:伸出右上肢、手，越中线抓玩具7.仰卧位:伸出左上肢、手，越中线抓玩具8.仰卧位:向右侧翻身到俯卧位9.仰卧位:向左侧翻身到俯卧位10.俯卧位：竖直抬头11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直14.俯卧位:向右侧翻身到仰卧位15.俯卧位:向左侧翻身到仰卧位16.俯卧位:使用四肢向右侧旋转90度17.俯卧位:使用四肢向左侧旋转90度得分得分得分坐位（20项）01230123012318.仰卧位:检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制19.仰卧位:向右侧翻身到坐位20.仰卧位:向左侧翻身到坐位21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟35.站立位：从站位坐到凳子上36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上得分得分得分爬和跪（14项）01230123012338.俯卧位：向前方腹爬1.8米39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑得分得分得分站立（13项）01230123012352.坐在地板上：扶椅子站立53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助得分得分得分走、跑、跳（24项）01230123012365.站立双手扶栏杆，向右侧横走5步66.站立双手扶栏杆，向左侧横走5步67.站立牵双手向前走10步68.站立牵单手向前走10步69.站立不用扶持，向前走10步70.站立向前走10步，停止，转身180度，返回71.站立后退10步72.站立双手提大物品，向前走10步73.站立在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步74.站立在2cm宽的直线上，连续向前走10步75.站立右脚跨过膝盖咼度的木棒76.站立左脚跨过膝盖咼度的木棒77.站立向前跑4.6米，停止，返回78.站立右脚踢球79.站立左脚踢球80.站立两脚同时跳高30cm81.站立两脚同时跳远30cm82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次84.站立抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足85.站立抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足86.站立不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足87.站立不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下评分标准得分得分得分0分：指完全不能完成（做）1分：指仅能开始会做（即完成动作10%日期日期日期2分：指部分（10%完成100%评估者评估者评估者3分：指能顺利圆满完成（即100%完成）评分结果:包括以下几项：原始分原始分原始分原始分:5个能区的原始分；总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5；总百分比总百分比总百分比注：GMFR量表使用说明一、GMFM评估分5个能区，包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。卧位与翻身能区总分为51分，坐位能区总分为60分，爬与跪能区总分为42分，站立位能区总分为39分，行走与跑跳能区总分为72分。二、评分标准0分：指完全不能完成（做）1分：指仅能开始会做（即完成动作10%2分：指部分（10%完成100%3分：指能顺利圆满完成（即100%完成）三、GMFM评分结果：包括以下几项：原始分:5个能区的原始分；总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5;月百分比：（本次总百分比-前次总百分比）/间隔月数；月相对百分比：本次月百分比/前次总百分比x100%四、评估方式与使用次数进行评估之前，必须先细阅此评估工具原来的评估指引，每项以直接测试方式进行。直至毕业次评估工具作为对比训练前后的大肌能的改变，在接受训练开始进行第一次评估，进行最后一次评估，期间，可按情况和需要性每年进行一次评估，以作记录和统计。