无锡市产科标准化建设评审标准.doc

无锡市产科标准化建设评审标准标 准标准分评审要点评审方法一、房屋设置20(一）产科门诊51.基本诊室设置齐全4一级医疗保健机构产科门诊诊室不少于1间，使用面积不少于12m2（包括检查室）；实地查看，缺一室或有1室与妇科门诊合用不得分；各室面积每少于2m2扣0.2分。2二级以上医疗保健机构产科门诊诊室不少于3间，其中高危门诊诊1间，每间使用面积不少于12m2（包括检查室）。2.根据功能定位设立相应的诊室1各级医疗保健机构设立孕妇学校（可与健康教育室合用），面积不少于25m2。2二级及以上医疗保健机构设立高危监护，使用面积不少于10m2；有产科专用B超检查室。实地查看。有一项房屋面积每少于2m2扣0.2分，扣完为止。三级医疗保健机构应设立遗传咨询门诊，使用面积不得少于10m2；具有产前诊断资格的医疗保健机构还应设立专门的产前诊断门诊。（二）产房81.各功能区设置齐全，面积达标2产房内设更衣室、换鞋处、待产室、隔离待产室、洗手消毒间、分娩室、隔离分娩室、污物浸泡清洗间、打包间、卫生间等。实地查看，缺一室不得分；2分娩室均为单人，二级以上医疗保健机构分娩室不少于2间，每间使用面积20m2，其中1间分娩室按手术室配置要求；待产床不得少于3张，每床使用面积7m2；洗手消毒间应能容纳2-3人同时洗手。分娩室、待产床不达要求扣1分；面积不达标各扣0.5分，扣完为止。2、各功能区布局合理，设置科学。 2产房为独立单元，可明显区分限制区、半限制区和非限制区；待产室靠近分娩室；分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动；产房内医生与病人通道应分设，流程合理。实地察看，有一项达不到扣1分，扣完为止。1产房门窗、墙壁与地面按照江苏省手术室建设管理规范与操作常规要求执行。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。1污物浸泡清洗间、打包间参照医院消毒隔离工作指南中消毒隔离的相关要求执行，门、窗、地面及墙壁的建筑和通道要求与手术室相同。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。（三）手术室 剖宫产手术在综合手术室进行1手术室按江苏省手术室建设管理规范与操作常规要求严格划分限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区；布局合理，面积20 m2；内部设计科学，适于产科手术。实地察看有一项达不到不得分。（四）产科病房5未实行母婴同室不得分，其余一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。1、设置数量适宜的产科床位，与其相关独立单元。3一级医疗保健机构产科床位不少于6张，产科门诊、产房及母婴同室病房均为相对独立单元。未按要求配置相应产科床位数，每少1张床位扣0.5分，扣完为止；不单独设置护理单元扣1分；三级医疗保健机构产科、妇科未分设不得分。产科门诊、产房及母婴同室病房均非相对独立单元扣1分。二级医疗保健机构产科床位不少30张，产科门诊、产房及母婴同室病房均为相对独立单元。二级及以上医疗保健机构设立高危监护，使用面积不少于10m2；三级医疗保健机构产科床位不少于40张，且产科、妇科要分设产科门诊、产房及母婴同室病房均为相对独立单元。2、实行母婴同室，病房面积达标，采光通风良好2病房内设卫生间，可淋浴；每床净使用面积不少于9m2（含婴儿床）；房间整洁卫生，采光、通风良好。（五）新生儿沐浴室1设立新生儿沐浴室，并与产房及母婴同室病房相邻。室内防暑降温设施齐全、安全适用。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分。二、设备配备17（一）产科门诊2配备必要的诊疗设备，能够完成基本的检查和诊断。配备普通检查床、妇科检查床、听诊器、血压计、体重秤、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、骨盆测量器、阴道检查器械、软尺、脚踏垫、计算机、冷暖空调等。实地察看，缺一项不得分。（二）高危监护室2监护设施齐全，性能完好，能满足监护需要。配备胎儿监护仪、生命体征监护仪、吸引器、输氧设备、静脉切开包、压舌板，复苏（包括新生儿）装备等。实地察看，缺一项设备扣0.5分，扣完为止。（三）待产室2配备必要的设施设备。配备待产床、体重计、血压计、听诊器、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、外阴冲洗消毒设备、骨盆测量器、软尺、手套、备皮用具、踏脚垫、胎心监护仪、冷暖空调等。实地察看，缺一项不得分。（四）产房41、各项接产设备、消毒设施齐全，性能完好，能满足接产及抢救需要。3配备产床、婴儿床、照明灯、无影灯、应急灯、紫外线灯、敷料柜、推车、急救药品柜、刷手设备（非手触式水龙头）、常规消毒设备、器械清洗消毒处理设备、污物回收设备、利器盒、污物桶、调温控湿设备、通讯设备、体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、胎心听诊器、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心仪、聚血用具、会阴冲洗设备、产包（不少于3只）、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、外阴消毒包、注射器、窥阴器、电动吸引器、胎头吸引器、产钳、穿颅及毁胎器械（三级医疗保健机构配备）、供氧设备、吸氧装置、输血输液设备、沙袋、阴道拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、开口器、舌垫（压舌板）、新生儿复苏囊、气管套管、胃管、给氧面罩、新生儿喉镜、新生儿低压吸引器、吸痰管、婴儿辐射保温台（新生儿抢救台）等。有条件的可配备空气消毒净化设备。实地察看，缺一项设施或设备不得分。2、常用抢救药品齐全。1常用抢救药品配备齐全，并在有效期内。实地察看，缺一项药品或有一种药品不在有效期不得分。（五）手术室1手术室设备按江苏省手术室建设管理规范与操作常规执行，必须配备新生儿复苏设备。实地察看，手术室的设施未按标准配备或者缺少新生儿复苏设备或剖宫产手术未在综合手术室（急诊剖宫产除外）进行不得分。（六）爱婴病区2病房整洁，陈设齐全、规范。每床单元配备产妇及婴儿床各1张，床头柜、暖水瓶、痰盂各1个，床垫、被子、褥子各1-2条，被套、床单、枕芯、枕套、蚊帐、面盆各2个/条，床头信号灯、冷暖空调等。实地察看，缺一项设备不得分，扣完为止。（七）新生儿沐浴室。1沐浴池、沐浴台、水温表、吸引器至少各1个，有热水供应装置和冷暖空调。实地察看，缺一项不得分（八） 健康教育基本设备和材料齐全。1宣教与咨询室应配备：桌椅、电视、视频播放设备、固定宣教模具、宣传栏和展柜、宣传资料（母乳喂养、孕产期教育、优生优育、计划生育等健康教育处方、书刊及光碟）等。实地察看，缺一项设备或无宣教资料扣0.5分，宣教资料不全扣0.2-0.5分，扣完为止。（九）抢救设备配备齐全，功能良好。1各种抢救设备定时检查维修，确保功能良好，能满足抢救工作需要，急救物品完好率100%。实地察看，缺一项设备或设备性能不能满足工作需要不得分。（十）新生儿疾病筛查和免疫接种。1有用于保存滤纸干血片的冰箱。有条件的可设听力检测室及听力筛查设备、计划免疫接种室及相关设备。实地察看，缺一项设备扣0.5分。三、人员配备15（一）医护人员总数与床位数相匹配，能够完成相应的接产、护理和抢救任务。7一级医疗保健机构医疗妇产科医护人员总数6人，其中医生数（可含执业助理医师1人）3人，中级以上职称1人。实地察看，查阅卫技人员名册和学历证书，医护人员总数少1人或医生数不达标不得分，职称不符合要求扣0.5分；二级及以上医疗保健机构产科医护人员总数与床位数之比达到1.5：1；高级职称医师比例必须20%，中级职称医师比例必须30%，妇产科本科及以上学历50%；并有1名儿科医生承担新生儿查房工作。实地察看，查阅卫技人员名册和学历证书，产科医护人员总数与床位数之比每下降0.2个比例扣0.5分。医师职称比例或妇产科本科及以上学历或研究生及以上比例每降低2个百分点各扣0.5分。三级医疗保健机构在二级医疗保健机构要求基础上，且研究生及以上比例20%。（二）产科主任具有与本科室功能任务相适应的业务能力。2一级医疗保健机构产科主任必须具有妇产科主治医师职称并具有5年以上妇产科工作经历。查阅相关资料，产科主任职称或妇产科工作年限不达标不得分。二级医疗保健机构的产科主任必须具有妇产科副主任医师职称并具有8年以上妇产科工作经历。三级医疗保健机构的产科主任必须具有主任医师及以上技术职称并具有10年以上妇产科工作经历。（三）助产技术人员持证上岗，掌握必备的孕产妇保健、产科及抢救技术。3从事助产技术服务的医师和护士，须具有医师执业证书和护士注册证书，并取得母婴保健技术考核合格证。每年至少培训一次。查阅医护人员有关证书，有1人缺一证不得分。未做到每年至少培训一次扣1分。1护士不可单独上产前门诊或单独从事接产服务。护士单独上产前门诊或单独从事接产服务不得分。2各类人员掌握相关工作要求和技术。抽查医疗保健机构在岗人员3人进行相应级别产科技术理论考核及技术操作，一人不合格扣1分，扣完为止。四、行政管理13(一）实行院、科两级负责制。1有院领导分管产科工作，产科主任具有较强的业务能力和管理能力。查阅资料，与相关人员座谈。未实行科主任负责制不得分，产科主任业务和管理能力不强扣1分。(二)有产科发展规划，并落实。1各级医疗保健机构有扶持产科建设发展的规划、具体实施计划以及政策措施。查阅资料，无产科规划及具体实施计划不得分；无明确的政策、措施或不落实扣1分。产科不是院内重点学科扣0.5分。（三）相关科室建设能够满足产科发展需要。1医技科室技术队伍整体实力和设备设施能满足产科发展需要。实地查看、查阅资料，整体实力不能满足产科发展或设备设施不能满足需要扣5分。（四）健全各项技术规范、操作规程，工作制度、岗位职责，并严格执行，定期进行质量检查。1各类人员依法执业，严格执行诊疗技术规范、操作常规（包括医疗、保健、护理、医疗文书等），健全工作制度，落实医疗核心制度；做好围手术期管理，执行手术授权制；定期进行质量检查。实地查看、查阅资料、询问有关人员。未建立产科相关工作制度、技术规范、操作规程，或发现非法执业行为或开展质量检查不得分，工作制度、诊疗技术、操作规程缺少一项或扣0.2分，未定期开展质量检查扣0.5分，扣完为止。1产科有质量管理方案、风险防范预案；推进规范化诊疗，临床路径和单病种质量控制措施；并定期开展质控检查工作，每季不少于一次。查阅资料，无质量安全保障方案或应急预案不得分，有一项落实不到位扣0.5分；临床路径和单病种质量控制措施不落实扣1分。（五）加强爱婴医院长效管理。31、有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。实地查看，查阅资料。一项做不到扣0.5分，住院期间母乳喂养率每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。2、落实母乳喂养的各项措施，住院期间母乳喂养率95%；3、规范开展新生儿疾病筛查和出生医学证明管理。4、产妇胎盘和异常胎儿处理，坚持知情同意原则，符合伦理要求。（六）建立孕产妇与新生儿抢救绿色通道。1成立妇产科、儿科（新生儿科）、内科、外科、ICU、麻醉科、急诊科、检验和医务科等相关人员参加的孕产妇和新生儿抢救小组，并充分发挥作用。查阅抢救记录，未成立抢救小组不得分，虽成立抢救小组但功能发挥不好扣0.5分。1制定危重孕产妇和新生儿抢救应急预案，孕产妇和新生儿抢救绿色通道通畅，减少危重病人等待时间；查阅资料、询问人员，制定危重孕产妇和新生儿抢救应急预案或孕产妇绿色通道不畅通不得分，相关规章制度不完善扣0.5分。1按要求开展危重孕产妇和新生儿信息上报与及时评审讨论工作。查阅资料，有一项未按要求扣0.5分（七）配合卫生行政部门做好妇幼卫生信息统计上报工作。1按时完成孕产妇、围产儿死亡和出生缺陷监测等妇幼卫生信息收集、统计，专人负责、登记完整，并定时向妇幼保健机构或卫生行政部门报送，各类报表、死亡与缺陷上报及时率与准确率达100%。查阅资料，信息收集上报不及时、信息漏报和瞒报不得分，不接受妇幼保健机构信息管理质量检查及指导扣1分，扣完为止。（八）认真执行“两禁止”有关规定。11、在B超检查处张贴警示标语；实地查看，查阅资料，询问工作人员。要点有一项达不到要求扣1分。2、杜绝违规进行非医学需要胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；3、妇产科所有工作人员掌握并落实“两禁止”有关要求。五、服务质量20（一）产科服务能较好完成相应的技术服务项目。6一级医疗保健机构能开展产前检查、高危孕妇筛查与管理，以及开展正常分娩和助产技术服务，经许可的可开展剖宫产技术服务。实地查看，查阅资料，未能开展相应服务项目或超范围服务不得分，产程图和催产素的使用不规范或产后出血防治措措不到位或未按高危妊娠分级分类管理转诊扣2分，其它有一项诊治不规范扣0.5分，扣完为止。二级医疗保健机构在具备上述服务能力基础上，并能开展剖宫产手术，开展妊娠及分娩并发症的诊治以及妊娠合并内外科疾病的诊治，且高危因素评分20分。 查看病历及相关登记等，有一项服务项目未达标或超范围服务或未按高危妊娠分级分类管理转诊扣2分；有一项诊治不规范扣0.5分，扣完为止。三级医疗保健机构在具备上述服务能力基础上，还能开展妊娠合并血液病、免疫性疾病的诊治。 （二）具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力。4一级医疗保健机构应开展新生儿窒息复苏和一般产后出血的抢救；并能开展紧急状态下的孕产妇子痫、水电解质和酸碱平衡失调的处理。查看病历及抢救登记等。有一项抢救技术做不到或发生不良结局扣2分；有一项危重识别不准确、急救措施不到位或急救技术操作不规范酌情扣0.1-0.5分。二级医疗保健机构在具备上述服务能力基础上，并开展孕产妇的心肺复苏、休克、心力衰竭、呼吸衰竭，以及紧急状态下妊娠合并症的抢救等。三级医疗保健机构在具备上述服务能力基础上，并能开展DIC、羊水栓塞、产后大出血等抢救。 （三）临床服务1做到“三合理”，维护服务对象权益，医患关系和谐；三级医疗保健机构开展预约挂号。查阅病历等、现场查看，有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。1做好产妇出院宣教，开展出院患者诊疗连续性随访及治疗效果评价，诊疗效果良好。现场电话抽查，无宣教和未建立患者随访制度不得分，重点病种的的出院患者随访率85%标准扣0.5分；（原50%）有一例诊断治疗处置不得当扣0.2分，扣完为止。1省定危急症病例讨论和单病种质量达到规定要求。查阅资料和抽查病历核实，抽查5次危急症病例讨论记录，有一个病例讨论未讨论0.5分，不全面扣0.2分；选择性剖宫产、顺产、子子痫前期、妊娠合并心脏病、产后出血、前置胎盘、并发症发生率等每个病种质量状况达不到规定扣0.2分，扣完为止。1预防和控制医院感染相关制度的建立和执行情况良好，常规器械消毒灭菌合格率100%。无相应规章制度不得分；制度落实不到位扣0.5分。（四）按照要求规范开展孕产妇系统管理。1规范开展孕产期保健、高危孕妇筛查与管理，孕产妇高危筛查率和管理率100%；提供孕产期保健和母乳喂养的健康教育和咨询；孕产妇系统管理工作落实到位；查看资料，有一项服务未开展不得分，有一项开展不规范扣0.5分，扣完为止；1使用省卫生行政部门制定的孕产妇保健手册，各种记录齐全、规范，并及时录入妇幼信息系统。未使用省统一的孕产妇保健手册不得分；记录与录机不及时或不准确扣0.5分，扣完为止；（五）认真做好重大妇幼卫生项目。2按照要求规范妇女增补叶酸预防神经管缺陷、农村孕产妇住院分娩补助和预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目的服务和管理工作。有一个项目未开展不得分，按照要求规范开展酌情扣分。（六）服务数量达到相应级别的规定要求。1医疗保健机构妇产科年门诊量必须大于该机构近3年平均年门诊量的90%；一级医疗机构年分娩量不得少于50人；二、三级医疗保健机构年分娩量分别500人和2000人。查阅资料，年门诊量近3年平均年门诊量90%、一级医疗机构年分娩量50人、二、三级医疗保健机构年分娩量分别少于标准的90%不得分；年门诊量近3年平均年门诊量95%、二三级医疗保健机构年分娩量分别少于标准的95%扣0.5分。（七）积极推广应用新的技术服务项目。1二级及以下医疗保健机构近三年有新技术推广应用项目；三级医疗保健机构每年有新技术推广应用，并积极开展对口帮扶或其他技术帮扶。查阅资料，新技术推广应用项目不达标或三级未开展帮扶工作不得分；年度帮扶医疗保健机构数量少于2家扣0.3分，帮扶主要内容不能反映本院相应技术水平扣0.2分。（只计算纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量；举办技术推广培训班情况）。六、指标体系15主要质量控制指标达标。11、可避免孕产妇死亡率为0；发生1例不得分；12、新生儿死亡率4；每上升1个千分点扣0.5分，扣完为止；13、一级、二级、三级剖宫产率分别20%、45%、45%。每上升5个百分点扣0.5分，扣完为止；14、入出院诊断符合率95% ；每下降2个百分点扣0.5分，扣完为止；15、手术前后诊断符合率95%；每下降2个百分点扣0.5分，扣完为止；16、重危病人抢救成功率90%；每下降2个百分点扣0.5分，扣完为止；17、产后出血率4%每上升1个百分点扣0.5分，扣完为止；18、院内4小时子痫发生率为0；有1例不得分；19、无菌手术切口感染率0.5%；每上升0.1个百分点扣0.5分，扣完为止；110、基础护理、危重患者护理合格率95%；每下降2%扣0.5分，扣完为止；111、甲级病案率90%；每下降2%扣0.5分，扣完为止；发现丙级病案不得分。112、乙肝疫苗、卡介苗接种率和乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白率95%；有一项指标每下降2个百分点扣0.2分，扣完为止；113、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率95%；艾滋病、梅毒感染孕产妇及其所生儿童规范用药比例达90%；院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率90%。有一项指标每下降2个百分点扣0.2分，扣完为止；114、新生儿疾病筛查率和新生儿听力筛查率95%；每下降2%扣0.2分，扣完为止；115、产妇综合满意度90%；抽查5-10名产妇，综合满意度每下降10个百分点扣0.5分，扣完为止。合格标准：一、二、三级医疗保健机构总分85分，且各分类得分不得少于此项标准分值的85%为合格。