拔牙知情同意书

添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料 拔牙知情同意书 姓名 性别 年龄 编号 一 需拔牙手术的原因 不能保留的蛀牙 是 否 阻生齿 是 否 多生牙 是 否 隐裂牙 劈裂牙 是 否 残根 是 否 埋伏牙 是 否 正畸减数拔牙 是 否 乳牙滞留 是 否 外伤牙 是 否 牙周病无法保留的松动牙 是 否 二 手术禁忌症 心血管疾病 高血压 心脏病 心衰 心律不齐 血液病 炎症与肿瘤 化疗 放疗 肝病 糖尿病 肾病 妊娠 月经期 长期服用药物 其他疾病 三 拔牙手术可能发生的并发症及风险 术中或术后可能出现的症状 1 伤及临牙 6 面部肿胀 2 粘膜溃疡 7 局部血肿 3 开口受限 8 窗口感染 干槽症等 4 颞颌关节疼痛 9 拔除上颌后牙时 有可能会引起鼻窦炎 上颌窦口腔瘘 5 遗留 3mm 的残根 10 拔除下颌牙齿 有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折 四 拔牙术后注意事项 1 纱卷或棉球需咬 40 分钟至 1 小时才能吐去 24 小时内唾液内有少量血液属正常现象 2 拔牙后可取半卧位休息 不要平卧 不能马上洗热水澡 以免创口出血 手术后尽快 冷敷术区脸颊 以减轻肿胀 术后 48 小时开始热敷 添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料 3 拔牙后 2 小时才能饮食 用对侧 可吃流质或半流质 不吃过硬 过热食物 4 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动 不饮酒 不吸烟 不吹乐器 不允吸创口 不漱口 5 局部麻醉药性消失后 拔牙创口可能略有疼痛 请遵医嘱服药 若有发热 疼痛剧烈 肿胀或大量出血则应及时就诊 6 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外 一般成人拔牙后均建议安装假牙 大约拔除后 2 个月来就诊安装 五 本次拔牙手术牙位 六 本次拔牙手术费用 七 备注 我已提供正确而完整的生理及心理健康资料 我已提供完整的药物 食物 麻药 花 粉等过敏的资料 并且声明经内科或外科医生的检查 没有任何血液疾病及身体其他系统 性疾病 目前已排除拔牙手术禁忌症 医生已向我详细说明了拔牙手术的原因 手术禁忌症 手术并发症及风险 拔牙术后 注意事项 以及手术费用等 我已充分了解 我同意实施拔牙手术治疗 手术若发生紧急 情况 同意由医生采取必要的积极处置 顾客及监护人签字 日期 添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料 护士签字 日期 医生签字 日期