妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名 xxx 性别 女 年龄 45 岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 职员 籍贯 北京 住址 北京市西城区 胡同 入院日期 2002 1 10 病历采集日期 2002 1 10 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 主诉 月经量增多 3年 尿频 1年 现病史 患者平素月经规律 4 30 天 量中等 无痛经 3 年前开始月经量增多 经期延长 周 期缩短 6 7 26 天 每次月经多用一包卫生巾 当时无头晕乏力 无腹痛 无尿频 尿急 尿痛 无肛门坠胀及里急后重感 同年单位体检发现子宫肌瘤 5 6厘米 之后定期复查 1 年前自觉 尿频 每日小便 10多次 夜间小便 1次 有尿不净感 无尿急 尿痛 偶感腰酸 当时在我院查 子宫增大如孕 12周大小 建议手术 患者拒绝 1 年来自己可于下腹部触及包块 自觉逐渐增 大 尿频加重 经量较前无明显增多 无其他不适 近日于外院查子宫如孕 14周大小 B 超示 子宫多发肌瘤 最大者 9 2x9 0 x8 0cm 为进一步诊治收入院 患者自发病以来精神 食欲 睡眠可 小便如前所述 大便如常 体重无明显变化 既往史 糖尿病 型 5年 间断口服降糖灵 优降糖等药物 2 个月前查空腹血糖 7 0mmol L 23年前妊娠时患妊娠高血压综合征 10 多年来血压增高 自述最高达 150 100mmHg 未正规诊治 否认肝炎 结核 心脏病 肾病史 无手术外伤史 无输血史 系统回顾 头颅五官 无视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血或声音嘶哑 循环系统 无咽痛 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 发热 胸痛 盗汗 循环系统 无心悸 活动后气促 心前区痛 下肢水肿 腹水 头晕 头痛 晕厥 血压增高 无皮 肤苍白 粘膜出血 黄疸 淋巴结肿大 骨骼疼痛 消化系统 无嗳气 反酸 吞咽困难 腹痛 腹泻 呕吐 黄疸或黑便 泌尿系统 无尿频 尿急 尿痛 腰痛 血尿 尿量异常 排尿困难 血压增高 颜面水肿 内分泌系统 无怕热 多汗 乏力 头痛 视力障碍 烦渴 多尿 水肿 显著肥胖或明显消瘦 无 毛发增多或脱落 无色素沉着 性功能改变 肌肉关节系统 无疼痛 关节红肿 关节畸形 肢体活动障碍 肌无力或肌萎缩 神经系统 无头痛 头晕 记忆力减退 语言障碍 失眠 意识障碍 皮肤感觉异常 瘫痪 抽搐 精神状态 无幻觉 妄想 定向力障碍 情绪异常 个人史 原籍北京 从事后勤工作 否认烟酒嗜好及疫区居留史 否认药物过敏史 月经婚育史 13 岁初潮 4 30 天 量中 无痛经 末次月经 2002年 1月 2日 28 岁结婚 爱人 现 53岁 患糖尿病 G2P1 79 年顺娩一活婴 现健存 83 年人流 91 年带环 家族史 其父患高血压病 家族中其他人无遗传性疾病及传染病史 体格检查 一般状况 T 36 C P 80 次 分 R 16 次 分 BP 150 90mmHg 发育正常 营养良好 体型匀称 神志清楚 表情自然 自主体位 查体合作 皮肤粘膜淋巴结 颜色正常 富有光泽 弹性良好 无黄染 苍白 皮疹或出血 全身浅表淋巴 结未触及肿大 头部器官 头颅 发育正常 未见畸形 头发色光泽正常 分布均匀 无疤痕 压痛 眼 眼眉无脱落 眼睑无水肿 下垂 结膜无苍白 充血 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大 正圆 对光反射灵敏 聚合反射存在 耳 听力正常 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 鼻 外形正常 鼻道通畅 中隔无弯曲 副鼻窦无压痛 口腔 口唇无苍白 紫绀 双侧鼻唇沟对称 牙齿排列整齐 无龋齿 牙龈无红肿 溢脓或萎缩 伸舌居中无震颤 口腔粘膜颜色正常 双侧扁桃体未见肿大 咽部平滑 无充血 红肿 脓性分 泌物 颈部 颈无抵抗 未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸部 胸廓 两侧胸廓对称 无局部隆起或凹陷 无胸壁静脉曲张 胸式呼吸为主 乳房丰满 无包块 肺脏 视诊 两侧呼吸运动对称 触诊 胸廓扩张度对称 未触及胸膜摩擦感 两侧语音震颤对称 叩诊 双肺叩诊清音 肺下界位于右锁骨中线第 6肋间 右腋中线第 8肋间 右肩胛线第 10 肋间 左腋中线第 8肋间 左肩胛线第 11肋间 双侧肺底移动度分别为 7cm 左 8cm 右 听诊 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 双侧语音共振对称 心脏 视诊 心前区无隆起或凹陷 触诊 心尖搏动于第 V肋间左锁骨中线内 0 5cm处 搏动范围约 2cm 无抬举样搏动 无震颤 心包摩擦感 叩诊 心浊音界如下 右 cm 肋间 左 cm 2 II 2 3 III 3 5 3 IV 5 V 8 左锁骨中线距前正中线为 8 5cm 心界叩诊正常 听诊 心率 80次 分 律齐 瓣膜听诊区未闻及杂音 附加音 周围血管征 腹部 视诊 腹部平坦 无腹壁静脉曲张 腹纹 未见胃肠型 蠕动波 触诊 腹软 无压痛 反跳痛 耻上 3指可触及质硬包块 边界清楚 宽 9cm 活动可 无压痛 下 界未及 肝脾肋下未触及 无液波震颤 振水音 叩诊 腹部叩诊音正常 移动性浊音 听诊 肠鸣音存在 7 次 分 未闻及血管杂音 脊柱四肢 弯度正常 未见畸形 活动度正常 无压痛或叩痛 无畸形 杵状指 趾 无静脉曲张 肌肉萎缩 运动正常 关节无红肿 无关节活动受限 神经系统 腹壁反射存在 膝腱反射对称引出 Babinski 征 妇科检查 外阴已婚已产型 阴道畅 分泌物不多 白色稍稠 无味 宫颈光 子宫前位 如孕 14 周大小 表面不平 质硬 活动可 无压痛 双附件区无增厚 压痛及包块 化验及辅助检查 血常规 WBC7 0 109 L HGB122g L PLT251 0 109 L 血型 B 型 尿常规 正常抗感染疾病筛查阴性 凝血功能 APTT 比值 1 20 其他各项均在正常范围 肝肾功 能正常 空腹血糖 7 34mmol L 宫颈防癌涂片正常 心电图示 T V1 V3 倒置 V4 V6 II III avF低平 诊断 窦性心率 T 波改变 胸片 双肺及纵隔未见异常 2002 年 1月 14 日超声 子宫前位 明显增大 外形不规则宫壁有数个低回声团 最大位于左前壁直径 9 2x9 0 x8 0cm 宫内可见节育器 位置正常 双侧附件 提示 宫内节育器 子宫多发肌瘤 病历摘要 患者 XXX 女 45 岁 主因月经量增多 3年 尿频 1年于 2002年 1月 10日入院 既 往有高血压 糖尿病史 体检 BP 150 90mmHg 腹部耻上 3指可触及质硬包块 边界清楚 宽 9cm 活动可 无压痛 下界未及 妇科检查 宫颈光 子宫前位 如孕 14周大小 表面不平 质 硬 活动可 无压痛 双附件区 超声 子宫前位 明显增大 外形不规则宫壁有数个低回声 团 最大位于左前壁直径 9 2x9 0 x8 0cm 宫内可见节育器 位置正常 双侧附件 初步诊断 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签 ming 首次病程记录 一 病例特点 中年女性 慢性发病 主因月经量增多 3年 尿频 1年入院 既往有高血压 糖尿病史 体检 BP 150 90mmHg 腹部耻上 3指可触及质硬包块 边界清楚 宽 9cm 活动可 无压痛 下 界未及 妇科检查 宫颈光 子宫前位 如孕 14周大小 表面不平 质硬 活动可 无压痛 双附 件区 超声 子宫前位 明显增大 外形不规则宫壁有数个低回声团 最大位于左前壁直径 9 2 9 0 8 0cm 宫内可见节育器 位置正常 双侧附件 二 诊断与鉴别诊断 宫多发肌瘤 患者为中年女性 月经量增多 3年 经期延长 周期缩短 尿频 1年 定期检查子 宫逐渐增大 查体及超声检查均提示有肌瘤 故考虑该诊断可能性大 确诊需待术中所见及 病理结果 宫腺肌瘤或腺肌症 患者为中年女性 子宫逐渐增大 超声检查提示有低回声区 应考虑该诊 断 但患者无继发性渐进性痛经 查体子宫为前位 无压痛 超声未提示子宫后壁较厚 故该 诊断可能不大 但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能 确诊需待病理 妊娠子宫 患者育龄妇女 子宫增大 不除外妊娠可能 但无停经史 妇科检 查子宫不软反而以硬为主 B 超未见宫内孕囊 故不支持该诊断 可进一步查尿 HCG明确诊断 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤大多无月经改变 盆腔检查在子宫旁边可触及包块 质地或囊性或囊实 性 该患者主诉位月经过多 检查子宫本身增大 且 B超提示子宫外形不规则 宫壁有数个低 回声团 最大位于左前壁直径 9 2x9 0 x8 0cm 双侧附件 故卵巢肿瘤可除外 宫内节育器 患者 91年带环后未取出 超声示宫内节育器位置正常 故该诊断成立 高血压病 患者十多年来血压高于 140 90mmHg 入院时查 BP 150 90mmHg 故该诊断成立 糖尿病 患者糖尿病史 5年 入院查空腹血糖 7 34mmol L 诊断明确 三 检查计划 1 完善术前化验 复查血色素 血糖 2 监测血压变化 3 彩超 4 治疗计划 1 予以降糖药及降压药 控制血糖与血压 2 择期行全子宫切除术 3 计划住院日期 10 天 请上级医师查病人 根据患者病史 查体及 B超的结果 考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确 目 前子宫大小如孕 14周 并有压迫症状 因此有手术指征 患者 45岁 近绝经 无生育要求 手 术范围可考虑行全子宫切除术 先控制高血压 糖尿病等内科疾病 待血压 血糖稳定后择期 行手术治疗 签 ming 上级医师 主管住院医师 二 异位妊娠住院志 姓名 XXX 性别 女 年龄 25 岁 职业 职员 入院日期 2001 11 12 主诉 停经 50天 阴道流血半个月 腹痛一周 现病史 患者平素月经规律 7 天 23 28 天 量多 无痛经 有血块 LMP2001 9 23 停经后无 恶心 呕吐等早孕反应 停经 35天出现阴道流血 量少 暗红色 不伴有腹痛 自以为来月经 未去医院诊治 11 月 2日晚出现腹痛 以左侧为重 隐痛 持续性 能忍受 无肛门坠胀感及里 急后重感 未向其它处放射 次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验 B 超报告 内膜线增粗 盆腔少量积液 宫颈内囊状回声 未给予治疗 腹痛无明显加重 11 月 5日因阴道出血多来我 院门诊检查 查尿妊娠试验 B 超报告 宫内未见胎囊 内膜增厚 血 HCG1678mIu ml 考虑 宫外孕不除外 嘱严密监测自觉症状及血 HCG 11月 7日再次来我院 自诉阴道流血减少 无 腹痛 血 HCG 2205mIu ml 今日复查 B超报告 宫内未见明显胎囊 内膜增厚 左附件可见 3cm 包块 门诊以 宫外孕 收入院 患者发病以来无发热 食欲好 二便正常 精神睡眠好 既往史 96 年患肺结核 98 年治愈 否认肝炎 高血压 心脏病 糖尿病 肾病 血液病史 无手 术外伤史 无输血史 个人史 原籍北京 从事文秘工作 否认烟酒嗜好及疫区居留史 对止痛片过敏 月经婚育史 12 岁 7 天 23 28 天 无痛经 有血块 量多 LMP2001 9 23 23 岁结婚 爱人体 健 否认性病史 G2P0 半年前人流一次 未避孕 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史 体检 T36 5 P88 次 分 R20 次 分 BP110 80mmHg 一般情况良好 发育正常 营养中等 表情自然 神清语利 自主体位 步态自如 查体合作 全 身皮肤黏膜无苍白 黄染 充血 紫绀 出血点及皮疹 全身浅表淋巴结无肿大 头颅五官无畸 形 眼睑无水肿 结膜无苍白 双瞳孔等大正圆 对光反应灵敏 颈无抵抗 气管居中 甲状腺 不大 无压痛及震颤 胸廓对称无畸形 双乳房对称 丰满 无肿物触及 双肺呼吸运动一致 双侧语音震颤对称 双肺叩清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆 起 无震颤 心界叩诊不大 各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音 腹平坦 未见胃肠型及蠕动 波 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 肠鸣音 5次 分 脊柱四肢无畸 形 活动自如 膝腱反射 Babinski 征 妇科检查 外阴正常 阴道通畅 有少量血性分泌物 宫颈光滑 外口松 无举痛及摆动痛 穹 窿不饱满 后穹窿有触痛 子宫后位 质软 饱满 活动可 无压痛 右附正常 左附件区增厚 似触及 3cm 囊性包块 压痛 活动不明显 化验及辅助检查 2001 11 5 尿妊娠试验 血色素 120g L WBC8 5 109 L 2001 11 5 血 HCG1687mIU ml 2001 11 7 血 HCG2205mIU ml 2001 11 12 B超示子宫后位 增大 形状 尚可 宫内未见孕囊 可见内膜厚约 2 cm 右卵巢约 3 cm 左卵巢约 3 cm 其左旁可及约 3cm 不均质回声团 内反射杂乱 后陷凹有少量液区 初步诊断 左输卵管妊娠 签 ming 首次病程记录 一 病例特点 1 青年女性 急性起病 2 主因停经 50天 阴道出血半月 腹痛一周入院 3 体检无异常 妇科检查 外阴正常 阴道通畅 有少量血性分泌物 宫颈光滑 外口松 无举 痛及摆动痛 穹窿不饱满 后穹窿有触痛 子宫后位 质软 饱满 活动可 无压痛 右附件正常 左附件区增厚 似触及 3cm 囊性包块 压痛 活动不明显 4 化验及辅助检查 尿妊娠试验 血色素 120g L WBC8 5 109 L 2001 11 5 血 HCG1687mIU ml 2001 11 7 血 HCG2205mIU ml B超示子宫后位 增大 形状尚可 宫内未见 孕囊 可见内膜厚约 2 cm 右卵巢约 3 cm 左卵巢约 3 cm 其左旁可及约 3cm 不均质回声 团 内反射杂乱 后陷凹有少量液区 二 诊断及鉴别诊断 1 异位妊娠 患者育龄妇女 月经规律 有停经史 阴道少量出血半月 腹痛一周 尿妊娠试 验 血 HCG2天内由 1687 mIU ml升至 2205mIU ml B超示子宫增大 宫内未见孕囊 内 膜厚 左卵巢旁可及约 3cm 不均质回声团 内反射杂乱 后陷凹有少量液区 因此异位妊娠 诊断可能性大 可继续监测血 HCG及 B超以明确诊断 2 先兆流产 患者妊娠诊断明确 出现阴道出血及腹痛 应首先考虑流产可能 但患者 B超宫 内未见孕囊 而在左附件区见一小包块 血 HCG不高 2 天内未成倍增长 不支持宫内孕 因此 先兆流产可能性不大 3 慢性盆腔炎 患者半年前有人流术 现有阴道出血 腹痛 查体左附件区有压痛之包块 应 考虑有无炎症 但患者无发热 血象不高 查体子宫体及右附件均无异常 故不支持此诊断 4 黄体破裂 患者育龄妇女 阴道出血伴下腹痛 应考虑此诊断 但患者有明显妊娠 依据 且出血在先 腹痛在后 故此诊断可排除 5 巢囊肿蒂扭转 患者查体及 B超提示左附件有肿物 出现腹痛 应考虑 卵巢囊肿蒂转 但 蒂扭转不伴有阴道出血 且直径 3cm肿物扭转可能性不大 因此基本可除外此诊断 三 检查计划 1 监测血 HCG 2 监测 B超 3 血尿常规 血型 抗感染筛查 生化全项 凝血功能 心电图 四 治疗计划 1 予以清宫术 除外宫内孕 2 如确诊为宫外孕 根据目前血 HCG可予以 MTX肌注保守治疗 3 如保守治疗失败 则可行开腹探查术 五 计划住院日期 10 天 请上级医师查病人 根据患者病史 查体 血 HCG及 B超的结果 考虑左输卵管妊娠诊断基本 明确 目前患者阴道出血不多 无明显腹痛 血 HCG不高 因此目前无急诊开腹手术指征 患 者 25岁 未生育 可先行清宫术以尽快明确诊断 确诊为异位妊娠后可保守治疗 但应密切 监测血 HCG和 B超 如保守失败 应及时开腹探查 签 ming 上级医师 主管医师 产科标准病历示教 一 重度子痫前期住院病历 住 院 病 历 姓名 XXX 性别 女 年龄 21 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 干部 籍贯 宁夏 现住址 宁夏 入院日期 2004 12 19 记录日期 2004 12 19 病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠 主诉 停经 33周 视物不清 4天 抽搐 2次 急诊入院 现病史 患者平素月经规律 月经周期 4 5天 35 40 天 末次月经 2004年 5月 1日 预产期 2005年 2月 8日 停径 40余天查尿妊反阳性 孕期无明显早孕反应 停经 3个月始感胎动 活跃至今 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查 最后一次就诊时间为 12月 1日 诉无异 常发现 1 个月前出现双下肢水肿 休息后有时能有所缓解 4 天前无明显诱因出现视物不清 左眼较重 当地医院诊断为 左视网膜剥脱 建议到北京来我院眼科就诊 我院眼科支持该 诊断 给予血沉检查 结果 23mm h 头颅 MRI检查 结果尚未出 12 月 18日早晨又出现右 眼视物不清 下午出现头痛 恶心 呕吐 情绪不佳 于 23时 40分左右突然出现抽搐 家属诉 当时四肢强直 眼上吊 大约持续 4分钟 然后昏睡 急请 888急救 当时血压 170 110mmHg 给予压宁定 具体量不详 降压同时 送我院急诊科 在我院急诊科测量血压的过程中 19 日 1时 15分左右 先出现双上肢细微颤动 很快发展为四肢强直 两眼上翻 牙关紧闭 面部紫 绀 约持续 30秒后进入昏睡状态 立即给予压舌板 上开口器预防自伤 静脉推注安定 20mg 25 硫酸镁 16ml 20 甘露醇 250ml快速静脉点滴 25 硫酸镁 60ml静脉点滴 同时心电 监测 吸氧 当时血压 185 125mmHg 血压逐渐降至 125 82mmHg 于 2时转入产科病房进一步 治疗 孕早期无发热 腹痛 阴道流血 无毒物及放射线接触史 发病以来无上腹部不适 无明 显尿量减少 无大小便失禁 偏瘫等 基础血压不详 诉 110 80mmHg 孕期增重 15余公斤 既往史 否认平时有高血压 否认肝炎 结核等传染病史 否认心脏病 糖尿病等慢性病史 否 认药敏史 否认类似抽搐发作史 否认食物药物过敏史 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽 咯痰 咯血 胸痛 发热 胸闷 气喘 憋气 盗汗 结核病史等 循环系统 无心悸 气短 紫绀 心前区痛 晕厥 下肢水肿 高血压史及心脏病史 消化系统 无食欲减退 返酸 嗳气 腹痛 腹胀 腹泻 呕血 黑便 黄疸皮肤搔痒史 泌尿生殖系统 无尿急 尿频 尿痛 血尿 脓尿 尿路不畅 孕晚期夜尿较多 无颜面浮肿史 血液系统 无苍白 乏力 皮下瘀血 紫斑 紫癜及出血点 无牙龈出血 鼻出血等出血倾向 内分泌与代谢系统 无多食 多饮 多尿 多汗 畏寒 双手震颤 消瘦 毛发增多 色素沉着史 肌肉骨骼系统 无游走性关节痛 关节红肿 变形 肌肉痛 肌肉萎缩史 神经系统 无头痛 眩晕 昏厥 记忆力减退 意识障碍 抽搐 瘫痪 感觉异常史 免疫系统 无皮疹 发热 关节痛 肌无力 怕光 口干 眼干 粘膜多发溃疡等 月经婚育史 14 岁初潮 4 5 天 35 40 天 末次月经 2004年 5月 1日 经量中等 轻微痛经 妊 3产 0 02年人工流产 2次 顺利 2003 年结婚 男方体健 未避孕 个人史 生于原籍 无外地久居史 大专毕业 从事信贷业务员 无烟酒等特殊不良嗜好 无放 射线及毒物接触史 无疫区及流行病区居住史 无疫水接触史 无烟酒嗜好 家族史 母亲孕期曾合并妊高征 现患高血压多年 无家族遗传病史记载 否认家族中肾病 心脏病等病史 否认恶性肿瘤病史 否认家族中相似疾病及其他遗传病史 体 格 检 查 体温 36 5 脉搏 64 次 分 呼吸 19 次 分血压 150 100mmHg 一般状况发育正常 营养中等 昏睡状态 呼之能应 推入病房 皮肤粘膜色泽正常 无潮红 苍白 发绀 黄染和色素沉着 无皮疹 无皮下出血 毛发分布正 常 温度和湿度正常 无水肿 无蜘蛛痣 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及 头部 头形正常 头发色黑 有光泽 分布均匀 眼眼睑无水肿 结膜无出血点 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆 直径 3mm 双侧对 光反射和集合反射灵敏 耳耳廓外形正常 外耳道无异常分泌物 双侧乳突无压痛 双侧听力正常 鼻 外形正常 无鼻翼煽动 各鼻旁窦无压痛 口腔下唇粘膜有表浅损伤 嘴边有血迹 因昏睡中 口腔检查未能实施 颈部无抵抗 颈动脉无异常搏动 颈静脉无充盈怒张 气管居中 双侧甲状腺 度 未闻及血 管杂音 胸部 胸廓对称 胸式呼吸为主 节律规整 肺脏 视诊 双侧呼吸运动一致 触诊 双侧语颤因昏睡未能配合检查 无胸膜摩擦感 叩诊 双侧叩诊清音 右肺下界位于锁骨中线第 6 肋间 腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间 双肺移动度因不能配合未行检查 心脏 视诊 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0 5cm 触诊 心前区无异常搏动 无震颤 无心包摩擦感 叩诊 心界不大 右 cm 肋间 左 cm 2 2 2 4 3 5 8 左锁骨中线距正中线 8cm 听诊 心率 112次 分 律齐 未闻及额外心音 各瓣膜区未闻及病理性杂音 未闻及心包摩 擦音 周围血管征 无毛细血管波动征和 Duroziez征 腹部 视诊 腹部膨隆 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张 无胃肠型和蠕动波 触诊 无肌紧张 无压痛和反跳痛 无振水音和液波震颤 肝肋下和剑下未及 胆囊和脾未触 及 Murphy 征不满意 产科情况详见专科检查 叩诊 胃泡鼓音区存在 移动性浊音阴性 肝区和脾区无叩痛 听诊 肠鸣音 4 分 未闻及血管杂音 脊柱 无畸形 无压痛和叩击痛 活动度正常 四肢 无畸形 无杵状指 无下肢静脉曲张 双膝关节肿胀压痛明显 浮髌试验 双手近侧 掌指关节压痛 双手近端及远端关节肿胀 双下肢浮肿 神经反射 腹壁反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 跟腱反射双侧对称正常引出 Hoffman 征 Babinski征 Oppenheim 征 Kernig 征 Brudzinski 征阴性 专 科 检 查 腹部 宫高 腹围 27 90cm 先露头 浮 胎心 156次 分 无宫缩 肛查 未查 骨盆测量 未查 外阴 已婚未产型 阴道 未查 辅 助 检 查 尿常规 04 12 19 比重 1 025 潜血大量 蛋白 3 0g L 血常规 04 12 19 WBC 12 8 RBC 4 72 HGB 146g L PLT 107 109 L HCT url 0 426 url 血型 04 12 19 B 型 凝血全项 04 12 19 FDP 5ug ml D2 500ng ml PT9 60s FIB517mg dl APTT34 8s 急诊八项 04 12 19 尿素氮 7 1mmol L 肌酐 88umol L 二氧化碳结合力 11 7mmol L 葡萄糖 6 35mmol L 输液中 血钙 钠 钾正常 病 历 摘 要 患者 XXX 女 21 岁 汉族 已婚 宁夏籍 患者平素月经规律 月经周期 4 5天 35 40 天 末次 月经 2004年 5月 1日 预产期 2005年 2月 8日 停径 40余天查尿妊反阳性 孕期无明显早 孕反应 停经 3个月始感胎动 活跃至今 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查 最后一次 就诊时间为 12月 1日 诉无异常发现 1 个月前出现双下肢水肿 休息后有时能有所缓解 4 天前无明显诱因出现视物不清 左眼较重 当地医院诊断为 左视网膜剥脱 建议来我院眼 科就诊 我院眼科支持该诊断 给予血沉检查 结果 23mm h 头颅 MRI检查 结果尚未出 12 月 18日早晨又出现右眼视物不清 下午出现头痛 恶心 呕吐 情绪不佳 于 23时 40分左右 突然出现抽搐 家属描述当时四肢强直 眼上吊 大约持续 4分钟 然后昏睡 急请 888急救 当时血压 170 110mmHg 给予压宁定 具体量不详 降压同时 送我院急诊科 在我院急诊科测 量血压的过程中 19 日 1时 15分左右 先出现双上肢细微颤动 很快发展为四肢强直 两眼 上翻 牙关紧闭 伴面部紫绀 约持续 30秒后进入昏睡状态 立即给予压舌板 上开口期预防 自伤 静脉推注安定 20mg 25 硫酸镁 16ml 20 甘露醇 250ml快速静脉点滴 25 硫酸镁 60ml 静脉点滴 同时心电监测 吸氧 当时血压 185 125mmHg 血压逐渐降至 125 82mmHg 于 2时 准入产科病房进一步治疗 孕早期无发热 腹痛 阴道流血 无毒物及放射线接触史 发病以 来无上腹部不适 无明显尿量减少 无大小便失禁 偏瘫等 基础血压不详 诉 110 80mmHg 孕 期增重 15公斤余 外阴 已婚未产型 阴道 未查 肛查未查 尿常规 比重 1 025 潜血大量 蛋白 3 0g L 血常规 WBC 12 8 RBC 4 72 HGB 146g L PLT 107 109 L HCT 0 426 血 型 B 型 凝血全项 FDP 5ug ml D2 500ng ml PT9 60s FIB517mg dl APTT34 8s 初步诊断 1 宫内妊娠 32周 妊 3产 0 头位 2 妊娠高血压疾病 产前子癎 3 慢性高血压合并产前子癎 4 双测视网膜脱落 医生签 ming 病 程 日 志 2004 12 19 url mailto 3Am 5n W 05A 3Am url 患者 xxx 女性 21 岁 汉族 已婚 主因 停经 33周 水肿 1个月 视物不清 4天 头痛 恶心 呕吐半天 抽搐 2次 于 2004年 12月 19日 2时急诊入院 一 病例特点 1 已婚育龄女性 妊 3产 0 孕 33周 2 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查 双下肢水肿 1个月 4 天前无明显诱因出现视物 不清 左眼较重 当地医院及我院眼科诊断为 左视网膜剥脱 1 天前又出现右眼视物不清 头痛 恶心 呕吐 继而出现抽搐 血压 170 110mmHg 送我院急诊科 在我院急诊科再次出现 抽搐 当时血压 185 125mmHg 孕期增重 15公斤余 3 否认高血压史及抽搐史 4 查体 体温 36 6 脉搏 112次 分 呼吸 19次 分 血压 150 100mmHg 发育正常 营养中 等 昏睡状态 尚能呼之能应 推入病房 全身皮肤无黄染及出血点 双侧瞳孔等大 等圆 双 侧对光反射存在 下唇粘膜有表浅损伤 嘴边有血迹 双侧呼吸音清 双乳对称 乳头无凹陷 心肺 肝脾肋下未及 肝肾区叩痛 移动性浊音 双下肢浮肿 专科检查 宫高 腹围 27 90cm 先露头浮 胎心 156次 分 宫底脐上 2指 无宫缩 肛查 未测 骨盆测量 未 测 6 辅助检查 尿常规 比重 1 025 潜血大量 蛋白 3 0g L 血常规 WBC 12 8 RBC 4 72 HGB 146g L PLT 107 109 L HCT 0 426 血型 B 型 二 诊断与鉴别诊断 1 宫内妊娠 33周 妊 3产 0 头位 患者平素月经规律 月经周期 4 5天 35 40 天 末次月经 2004年 5月 1日 因月经周期 35 40天 因此预产期推算为 2005年 2月 15日 根据孕期经 过 腹部检查 胎心听诊 152次 分 既往人工流产 2次 故该诊断基本成立 2 重度妊娠高血压疾病 产前子癎 停经 33周 水肿 视物不清 头痛 恶心呕吐 血压高达 185 125mmHG 尿蛋白 3 0g L 抽搐 2次 否认既往抽搐史 本次抽搐表现为子癎样抽搐 患 者否认平素有高血压史 基础血压诉 110 80mmHg 根据国际标准可诊断为子癎 因发生在临 产前 故诊为产前子癎 3 慢性高血压合并产前子癎 患者既往血压不十分清楚 其母亲患高血压 具体不详 患者 年龄不大 否认平素有高血压史 基础血压诉 110 80mmHg 孕期一直在银川系统保健至 12 1 未发现血压增高 下肢水肿一个月 休息后可恢复 4 天前无明显诱因出现视物不清 左 眼较重 当地医院诊断为 左视网膜剥脱 并来我院眼科确诊 同时相继出现右眼网膜脱落 的症状 但缺乏血压升高的变化记录过程 也无血压升高相应的不适主诉 而以抽搐发作作 为第二个主要症状表现出来 故该诊断不能完全排除 进一步确诊有待于完善各项检查及眼 底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后 12周血压复查情况确定 4 妊娠合并癫痫 患者既往无类似抽搐发作史 不支持此诊断 但是是否并发脑部病变 表现 为抽搐 尚不能完全排除 有待于 CT或核磁进一步检查 排除脑部病变引发的抽搐 并可请 神经内科共同会诊协助诊治 三 诊疗计划 特级护理 避免声 光刺激 安置尿管 记出入量 记录每小时尿量 间断吸氧 心电监测 胎心 监护 宫底划线监测宫高变化 警惕胎盘早剥 第二天 B超检查 了解胎儿发育情况 全面了解孕妇各脏器功能状态 急查血常规 血型 凝血全项 急诊八项 24 小时尿蛋白定量 甲已丙病毒性肝炎检测 梅毒抗体 抗 HIV 抗 HCV检测及生化 20等 硫酸镁解痉应用足量 25 30g 日 监测中毒体征 柳胺苄心定降压治疗 4 6 小时交替镇静 降颅压 预防子癎再次发作 同时监测神经反射 警惕脑血管意外的发生 监测心功能 予以 地塞米松 10mgIV QDx2 促进胎肺成熟 积极治疗控制子癎 4 6小时后可考虑终止妊娠 向患者及家属交待病情 说明母儿均较危险 母亲随时可出现心脑血管意外 肝肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC 等 胎儿宫内死亡 治疗性早产新生儿存活率低 转儿科可能性大 远期预后不 良结局等 并下书面病危通知 与二线值班 XXX主治医师同查病人 并指导上述诊治意见 签字 上级医师 住院医师 二 前置胎盘标准住院志 住 院 志 患者 XX 女 24 岁 吉林人 满族 已婚 主因 宫内妊娠 33 5周 反复无痛性阴道出血 2个月 于 2004年 11月 2日 10Am入院 现病史 患者平素月经规律 7 30 天 末次月经 2004年 3月 9日 预产期 2004年 12月 16日 妊 1产 0 停经 40天自查尿妊反 停经 40 天出现严重早孕反应 滴水不入 因尿酮体阳 性 在社区医院输液 7天 好转 稍能进食 每日 3两粮食 自孕三个月后逐渐好转 可以进普 通饮食 不再呕吐 早孕无感冒 发热 无毒物 放射线接触史 孕 10 周曾出血 1次 休息后缓 解 孕 5月感胎动至今 定期产检在海淀妇幼保健院 行唐氏风险筛查为低风险 停经 24周 50g葡萄糖筛查试验 7 6mmol l 后复查 OGTT正常 孕 5月至今有不规律宫缩 孕 25周开始 口服多力玛 5mgTid至今 孕期经过顺利 无头晕 眼花 水肿 孕 26周出现无诱因突发下腹 痛及阴道少量出血 色暗红 B 超提示胎盘低置 收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好 转 后于孕 27周 31 周再次出现无诱因阴道出血 孕 31周行 B超示胎盘下缘达宫颈内口 予 舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转 1 个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血 量多于月经 为 进一步诊疗收入我院 基础血压 120 80mmHg 孕期体重增长 13kg 既往史 体健 否认心脏病 高血压 糖尿病 肾病 否认结核病史 否认外伤史 药物过敏史 月经婚育史 患者平素月经规律 13 岁 7 30天 痛经 月经量中等 23 岁结婚 未避孕 爱 人体健 末次月经 2004年 3月 9日 预产期 2004年 12月 16日 妊 1产 0 个人史 生于原籍 无外地长期居住史 无烟酒嗜好 家族史 无肿瘤病史 传染病史 无糖尿病家族史 体 格 检 查 体温 36 5 脉搏 80次 分 呼吸 18次 分 血压 120 70mmHg 体重 68Kg 身高 159cm 发育正常 营养中等 自主体位 步态自如 神志清楚 语言流利 查体合作 全身粘膜皮肤无 苍白 无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结无肿大 头颅无畸形 眼睑水肿 球结膜无出 血 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大 等圆 双侧对光反射灵敏 外耳无畸形 乳突 无压痛 鼻无畸形 鼻腔无异常分泌物 副鼻窦无压痛 口腔粘膜无糜烂 无溃疡 牙龈无红肿 牙列齐 伸舌居中 无细颤 咽无充血 双侧扁桃体不大 颈静脉无充盈 未见颈动脉异常搏动 颈无抵抗 气管居中 双侧甲状腺未及 胸廓无畸形 双侧呼吸动度一致 双侧触及语颤对称 无胸膜摩擦感 双乳对称 乳头无凹陷 双肺叩诊清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 未闻 及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位于第 5肋间左锁骨中线内 0 5cm处 心前区未及 震颤及心包摩擦感 心界叩诊不大 心率 60次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻病理 性杂音 肝脾触及不满意 腹部情况详见产科检查 脊椎四肢无畸形 水肿 四肢肌力 肌 张力正常 生理反射正常对称引出 病理反射未引出 产 科 检 查 腹部 膨隆 宫高 36cm 腹围 98cm 先露头 浮 胎心 152次 分 有弱宫缩 约 2 3次 20 分钟 压力弱 阴道检查 未查 骨盆测量 肛查 未查 辅 助 检 查 B超 2004 10 14 单活胎头位 双顶径 8 0cm 腹围 8 3 8 6cm 股骨长 5 6cm 胎盘 I度 羊水 5 2cm 胎盘下缘达宫颈内口 子宫前壁平脐处可见实性低回声结节 1 7cm 胎儿脐带绕 颈 1周 初步诊断 1 宫内妊娠 33 5周 妊 1产 0 头位 2 边缘性前置胎盘 3妊娠合并子宫肌瘤 4胎儿脐带绕颈 1周 上级医师签字 住院医师签字 病 程 日 志 2004 11 2 10AM 患者 XX 女 24 岁 吉林人 满族 已婚 主因 宫内妊娠 33 5周 反复无痛性阴道出血 2个月 于 2004年 11月 2日 10Am入院 一 病例特点 1 已婚未产育龄女性 反复无痛性阴道出血 2 患者平素月经规律 7 30 天 末次月经 2004年 3月 9日 预产期 2004年 12月 16日 妊 1 产 0 停经 40 天出现严重早孕反应 因尿酮体阳性 在社区医院输液 7天 好转 孕 10 周曾 出血 1次 休息后缓解 孕 5月感胎动至今 定期产检 唐氏风险筛查低风险 孕 24周 50g葡 萄糖筛查 7 6mmol l 后复查 OGTT正常 孕 5月至今有不规律宫缩 口服多力玛 5mgTid至今 孕 26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血 色暗红 查 B超示胎盘低置 收入海淀妇幼 保健院保胎抑制宫缩治疗后好转 于孕 27周 31 周再次出现无诱因阴道出血 B 超示胎盘下 缘达宫颈内口 予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转 1 个半小时前无诱因无痛性阴道出血 量 多于月经 为进一步诊疗收入我院 对青霉素过敏 3 查体 T36 5 P80 次 分 R18 次 分 Bp120 70mmHg 一般情况好 心肺 肝脾触及不满 意 产科查体 腹部 膨隆 宫高 36cm 腹围 98cm 先露头 浮 胎心 152次 分 有弱宫缩 约 2 3次 20 分钟 压力弱 骨盆测量 肛查 未查 4 辅助检查 B 超 单活胎头位 双顶径 8 0cm 腹围 8 3 8 6cm 股骨长 5 6cm 胎盘 I度 羊 水 5 2cm 胎盘下缘达宫颈内口 子宫前壁平脐处可见实性低回声结节 1 7cm 胎儿脐带绕颈 1周 二 诊断与鉴别诊断 1 宫内妊娠 33 5周 妊 1产 0 头位 患者平素月经规律 7 30 天 末次月经 2004年 3月 9 日 预产期 2004年 12月 16日 停经 40天自查尿妊反 停经 40 天出现重度早孕反应 孕 5月感胎动至今 查先露头 浮 胎心 152次 分 考虑此诊断较明确 2 边缘性前置胎盘 患者现宫内妊娠 33 5周 孕期反复无痛性阴道出血 孕 10 周曾出血 1 次 休息后缓解 孕 26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血 色暗红 B 超示胎盘低置 收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转 后于孕 27周 31 周再次出现无诱因阴道出 血 孕 31周行 B超示胎盘下缘达宫颈内口 予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转 1 个半小时 前出现无诱因无痛性阴道出血 量多于月经 故考虑此诊断较明确 B 超提示胎盘下缘达宫颈 内口 故考虑为边缘性前置胎盘 3 胎盘早剥 患者 1个半小时前出现阴道出血 量多于月经 故应与本诊断鉴别 但患者无妊 高病 无外伤史 出血呈现反复无痛性的阴道出血 查体未见明显活动性阴道出血 腹部子宫 放松好 未见宫底升高 经 B超提示胎盘下缘达宫颈内口 胎盘后未见异常影像 故考虑本诊 断目前可除外 必要时可复查 B超或待手术后进一步证实 4妊娠合并子宫肌瘤 孕妇 B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节 1 7cm 支持本诊 断的成立 5 胎儿脐带绕颈 1周 患者 B超提示胎儿脐带绕颈 1周 故考虑本诊断可能 待产后明确本 诊断 三 诊疗计划 完善各项入院常规检查 急查血尿常规 凝血全套 心电图检查 膀胱充盈下复查 B超注意胎盘位置 目前患者一般情况尚可 胎儿尚未足月 拟期待治疗 配浓缩红细胞 200mL 卧床 休息 密切监测患者宫缩 阴道出血情况 保留 24小时会阴垫 监测胎儿宫内安危 自数胎动 胎心监护 1次 周 每日吸氧 3次 每次半小时 予 25 硫酸镁 60mL静滴抑制宫缩 舒喘灵 4 8mgTid 自备 多力玛 5mgTid 自备 口服保胎 抑制宫缩 予氟美松 5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟 可配合应用止血药妥塞敏 1g iv bid 向患者及家属交待病情 目前期待治疗 但前置胎盘易反复出血 期待治疗失败 可能早产甚 至胎死宫内 一旦出现活动性出血增多 胎肺已促成熟 可以考虑剖宫产结束分娩 患者及家 属表示理解 与上级 XXX副主任医师 XXX 主治医师同查病人 指导以上诊疗