公路水运工程监理企业资质申请(检验)表.doc

附件一： 公路水运工程监理企业资质申请(检验)表 申请企业（公章） 申请内容 现有资质申报日期： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人）声明：本企业此次填报的公路水运工程监理企业资质申请（检验）表及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公 章） 年 月 日监理企业概况表企 业 名 称企业注册地址邮 政 编 码电 话企 业 类 型传 真 号 码注 册 资 金行政主管部门营业执照字号法定代表人企业人员概况人员总数高级工程师人数高、中级经济师、会计师人数工程师人数企业法定代表人、企业负责人和技术负责人姓 名性别出生年月职务职 称专 业从事专业年限企业负责人和技术负责人情况表姓 名性别出生年月 照 片学 历从事专业从事公路或水运工程建设年限学 位职称职 务监理工程师证书（编号和专业）工作简历何年何月在何单位担任何职务监理工作业绩填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务本人签字：人事部门（公章）注：申请定期检验不填此表。主要监理人员情况表姓名性别出生年 月从事监理工作年限工 作 简 历何年何月在何单位担任何职务监理工作业绩填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务 本人签字： 人事部门(公章)注：1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。 2、申请定期检验不填此表。企业监理人员一览表序号姓名性别出生年月学历职称从事专业及年限监理工程师证书编号及专业人事关系类别现劳动合同年限在本企业工作年限监理工程师登记证号注：1、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。2、此表只填写中级技术职称及以上的监理人员。企业管理人员一览表序号姓 名性别年 龄职 务职 称资格证书名称、编号及专业注：1、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。 2、申请定期检验不填此表。企业试验检测设备一览表序号设备名称规格型号数量生产厂家及年月设备净值注：申请定期检验不填此表。12主要监理工程业绩一览表序号项目名称建设规模项目总投资（万元）受监的建安工程费（万元）监理服务费（万元）监理起止日期监理业务工程等级现场监理机构负责人监理人员配备数量省级交通部门审核意见省级交通质量监督机构意见 （公章） 年 月 日省级交通主管部门意见 （公章）年 月 日注：1、此表由省级交通部门填写后直接报交通部 2、申请定期检验时只由省级交通质量监督机构填写意见。许可部门意见评审部门意见 (公章) 年 月 日许可部门意见 (公章) 年 月 日