胸椎骨折的护理.doc

胸椎骨折的护理一、 病因多为外力损伤造成。压缩外力可引起压缩性和爆散性损伤；牵引外力可引起的损伤伴有横向结构的损伤；轴向扭转外力可引起旋转性损伤。二、 临床表现及辅助检查临床表现患者通常会有患处明显的疼痛，可触及局部的肿胀和畸形。一般脊髓或马尾神经损伤可为完全性也可为不完全性，或者也可以无神经损伤的表现。根据分型具体临床表现如下：1. 压缩性的骨折 多见于高处坠落伤和老年人骨质疏松导致的骨折，表现即为胸、腰背部的持续疼痛。CT显示的胸腰椎压缩性骨折图片2. 爆裂骨折 多见于高处坠落并以足跟着地为典型受伤机制，由于锥体后壁粉碎的骨折块会向椎管内移位，造成脊髓或马尾的压迫，从而造成神经功能的损害。3. 屈曲-牵张型骨折 多见于机动车事故，两点固定的安全带损伤。此类骨折通常不造成神经损伤，如存在明显的骨折移位，该损伤应归为不稳定的骨折脱位。4. 骨折脱位 常是多个方向的作用力组合作用所造成的三柱损伤。骨与韧带结构通常都会发生断裂。辅助检查1. X线检查 最基本的检查方法。2. CT检查 有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。3. MRI 有神经损害或怀疑有椎间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。三、 治疗保守治疗 多数病例通过非手术疗法达不到骨折复位、恢复椎体稳定、消除对脊髓或神经根压迫的目的。保守治疗的方法为支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定1012周，并逐步进行功能锻炼。适用人群：1. 无神经病损者。2. 脊柱三柱中至少两柱未受损。3. 后凸角度小于20。4. 椎管侵占小于30%。5. 椎体压缩不超过50%。手术治疗1. 骨质疏松性压缩骨折多采用球囊扩张椎体后凸成形术进行治疗。 球囊扩张椎体后凸成形术是一种治疗疼痛性椎体压缩性骨折的有效办法，采用微创技术通向骨折追体内灌骨水泥来增加椎体的强度和稳定性，迅速减轻椎体的压缩性骨折所致的疼痛。止痛效果明显，创伤小。它利用一个球囊吧压缩的椎体撑开，注入骨水泥，该手术是在局麻下进行，手术时间短（3045分钟），可以有效恢复椎体的高度。术后3小时即可佩戴支具下床活动。椎体后凸成形术前后对比图片2. 爆裂骨折、脱位通常在术前采用大量激素冲击治疗以促进受伤脊髓或马尾神经功能的恢复。骨折椎体破裂不严重或小关节损伤或交锁通常采用后路手术进行腰椎内固定术；骨折椎体前方受损严重，失去承重能力则采用前路重建内固定术；骨折前、中柱损伤，后柱完整则可行前路减压术；陈旧性骨折则行后路截骨矫形术。四、 围术期护理1. 术前护理要点1.备皮范围 前路手术为乳头连线至大腿上三分之一处，两侧至腋中线，包括会阴。后路手术为双侧肩胛骨下缘至臀裂顶点，双侧至腋中线。2.手术体位的训练 椎体后凸成形术在局部麻醉下进行，术前应训练患者逐步延长俯卧位时间。具体方法：采用俯卧位进行，高龄患者常合并心肺疾患，术前应仔细评估患者俯卧位耐受时间。术前35天开始俯卧位练习，头偏向一侧，胸及两肩各垫一小枕头，骨盆下垫一大枕，使腹部悬空便于呼吸，从10分钟增加到30分钟，循序渐进，每天2次，以增加手中适应性，保证手术顺利进行。护士在术前应判断患者在俯卧位中有无不适、有无呼吸障碍等。如有发现，及时停止，并通知医生。术后护理要点1.常见并发症（1） 脊髓，神经功能损伤：骨水泥可通过破裂或破坏的椎体后壁以及滋养孔经静脉窦进入椎管内，引起脊髓损伤，也可穿破硬膜囊进入硬膜内压迫神经根，而产生相应的神经症状。胸椎骨折最严重的并发症是加重神经损伤，术中的神经损伤是由于神经组织的牵拉或压迫、神经组织血供的破坏以及器械或骨折片对神经的直接损伤引起，有可能导致永久性的感觉或运动障碍。术后由于植骨松脱、器械移位、神经根或硬膜内血肿等均可造成神经损伤。一旦证明需进行再次手术，密切观察双下肢感觉、运动情况、双下肢肌力及大小便情况。如发现双下肢感觉、运动情况及大小便情况较术前减弱或出现障碍赢及时报告医生。（2） 骨水泥渗漏：骨水泥渗漏是椎体后凸成形术最严重的并发症之一。导致骨水泥渗漏的常见原因有:患者骨质疏松较重，椎体皮质不完整。穿刺损伤椎弓跟皮质或终板，多次穿刺是通道增宽。为了追求骨水泥较好地弥散，骨水泥在稀薄期内注入量多，注射压力大。骨水泥注入后，拔针时间过早，骨水泥可沿不准确穿刺导致的椎弓跟或椎体皮质破损处渗漏。X先监测不充分。按照部位可分为：硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁外渗漏。其中骨水泥脊柱旁外渗和椎间盘渗漏两种形式通常是无症状的，骨水泥渗漏到椎间盘内导致相邻椎体骨折的发生率明显提高。骨水泥外渗也可能提示患者存在严重的骨质疏松症或其他导致邻近椎体再骨折的危险因素。（3） 下肢深静脉血栓形成：术后卧床、血液高凝状态、血管壁损伤等情况均易增加术后深静脉栓的发生率，术后有效预防深静脉血栓至关重要。应早期指导并协助、鼓励患者进行四肢肌肉和各关节的运动。促进下肢静脉血液循环，抬高下肢，促进下肢静脉血液回流。若无胸、脑外伤者，突然出现胸闷、发绀、烦躁不安、呼吸困难进行性加重、血压下降等症状，应警惕肺栓塞的发生，需要监测心率、心律情况。（4） 肺栓塞：严重的致命性并发症，在向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体，骨髓或脂肪颗粒有可能在压力作用下，进入肺循环，导致呼吸及循环衰竭、发绀及呼吸急促等，立即给以氧气吸入，及时报告医生，做好溶栓治疗及抢救准备。（5） 腰背部疼痛：术后疼痛是多方面的，护士掌握疼痛相关知识，对症治疗。邻近椎体骨折，可能性小。（6） 发热：由于穿刺部位出血和骨水泥聚合产物引起的局部炎症反应。（7） 感染：注意穿刺部位有无出血，红肿。佩戴支具的时间 椎体后凸成形术后佩戴支具3个月。健康宣教1.术后康复指导（1） 建议椎体后凸成形术术后3小时即可轴向翻身，胸椎后路手术术后6小时进行轴向翻身。麻醉清醒后可以开始进行肢体锻炼，如下肢练习股四头肌力量；踝关节拓屈、背伸练习，每日23次，每组2030次，每次坚持5秒，避免术后神经跟粘连。（2） 术后第1天可下床活动。患者下床行走时要佩戴支具，护士应一直在患者身旁保护，应注意长期卧床而引起的体位性低血压，观察患者是否出现头晕，面色苍白等低血压表现。（3） 出院后，外出行走时须佩戴支具。教会患者正确排队支具，告知佩戴支具注意事项一集佩戴支具的时间。2.社区家庭康复指导（1） 术后3个月内不做腰背肌锻炼及重体力活动，如抬箱子、移动桌椅等，应以直立行走，可进行简单日常生活。3个月后可行腰背肌锻炼：可增加腰背肌肌力和耐力，稳定和保护腰椎，缓解肌肉紧张痉挛，减轻疼痛，降低腰椎负荷。改善局部血液循环，降低炎性物质和代谢产物的堆积，促进损伤修复。（2） 36个月避免过度冲撞、扭转、跳转、跳跃等剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，避免弯腰拾重物，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。（3） 正确的下床活动方法：嘱患者取侧卧位，双腿垂于床下，双臂交替撑床缓慢坐起，不宜仰卧位直接起床，坐起后不可急于下床，床边坐1530分钟。（4） 穿防滑鞋，避免外伤。（5） 室温太低、凉气过重，可导致腰背肌肉及椎间盘周围组织的血运障碍，增加腰痛的机会。室温控制在26C为宜。（6） 选择合适、舒适的运动鞋，避免穿高跟鞋，鞋跟高度以3cm为宜，以免增加腰椎负担。（7） 老年人、骨质疏松性压缩性骨折的患者注意补充钙剂和维生素D。每日元素钙的总摄入量达到8001200mg，除饮食上多食含钙高的食物外，还可服用葡萄糖酸钙、碳酸钙等，同时补充维生素D。适当接受阳光照射。（8） 戒烟酒，减轻体重，防止肥胖。（9） 术后6周可恢复性生活。