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金匮甘麦大枣汤治疗神经官能症案云南中医院 研究生院（650032 红梅摘要：金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，素问中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”灵枢中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神 ，大枣益脾养血，其治在“心”。关键词：脏躁 抑郁症 焦虑症 失眠 郁证金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“癔病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。甘麦大枣汤有甘润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据异病同治的原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：王某，女，47岁 职业：教职工 住址：昆明理工大学（新迎校区）2011年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭，喜怒无常，颜面潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难， 出汗震颤，悲伤欲哭，急送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长期服用百忧解，氟西汀治疗失眠及抑郁症诊断：西医诊断：神经官能症（癔症） 中医诊断：郁证（脏躁、梅核气）证机概要：肝郁血虚脾弱治则：疏肝健脾，养心安神处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减 甘草10g 大枣20g 浮小麦 300g 法夏12g炒厚朴15g 苏子15g(包煎) 茯苓30g 白术20g 炒枳壳12g 郁金15g 香附12g 合欢皮15g女贞子20g 旱莲草15g 重楼10g 蒲公英15g夏枯草20g 生姜15g上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。2011年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同前，患者丈夫诉目前患者无工作，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当栀逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。2011年4月18日三诊:患者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀溏，四肢乏力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调方如下：甘麦大枣汤合归脾汤加减甘草10g 大枣20g 淮小麦 300g 苏15g(包煎) 茯苓30g 白术20g 炒枳壳12g 郁金15g 香附12g 合欢皮15g 柴胡15g 炒黄芩12g女贞子20g 旱莲草15g 重楼10g 夏枯草15g 生姜15g 酸枣仁15g 黄芪30g 当归20g 龙眼肉20g上方文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊，嘱患者忌生冷油腻饮食。2011年4月25日四诊: 咳嗽咽不适，四肢乏力症状减轻，失眠好转，但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g 麦冬20g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡眠恢复正常，余证亦减轻，患者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。按：古今医统大全郁证门说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心，致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾，病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常外，还有肝不藏血。根据辨证施治的原则，以疏肝健脾，养心安神为主。金匮要略心典言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”人体的气机与肝的疏泄功能密切相关，肝是全身气机之枢纽所在若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从而影响到人的情志。患者无工作，长期生活清闲，丈夫孩子经常不在身边易孤独抑郁，渴望别人的关爱，生活前景幸福又担心丈夫出轨，丧失幸福。又处于更年期，在身心上有些变化和不适，复杂的社会因素心理因素导致了癔症、抑郁症、焦虑失眠等神经官能症的表现。木郁达之，故在治疗上注重调肝解郁，思伤脾，长期焦虑抑郁失眠，脾弱血虚，心气不足，故宜补气健脾，养心安神。有是证用是方，根据辨证论治的原则灵活加减应用。医宗金鉴云：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。” 脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，素问中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”灵枢中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神（药理研究小麦有抗焦虑抑郁的作用） ，大枣益脾养血，其治在“心”。 临证指南医案郁认为“郁证全在病者能移情易性”。心理疏导在 疾病治疗中也起重要作用，患者咳嗽咽痒不适，属癔症，疏导患者转移注意力，接纳疾病，办演好自己的角色，快乐充实的生活对疾病治疗有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。感悟：我们要勤学经典，灵活应用于临床。遵守辨证论治的指导，随证治之。关注疾病发生的社会心理因素，善于与患者沟通交流，应用心理疏导对患者沟通治疗有益疾病康复。
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