CRRT治疗剂量的计算培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容,CVVH基本原理及概念,CVVH治疗剂量计算,病例分析,CVVH危重病人常用的方式,肾脏：肾小球滤过率,Replacement,(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,CVVH：,超滤率,滤过分数,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,CVVH溶质清除-对流,作用,液体清除-超滤作用,跨膜压(TMP)：,TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动,TMP越高，超滤越多溶质清除增加,基本概念,超滤率(UFR):,通过超滤作用清除的溶剂量,单位：ml/kg/h,UFR=BFRin-BFRout,UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP,Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,超滤速率与,TMP,Kim, Contrib Nephrol, 1994,滤过超滤, ml/min,TMP, mmHg,400,300,200,血流,(ml/min),各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数,(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。,Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高,更高的,Qb,能保持滤器的膜性能,基本概念,滤过分数(FF),=,Quf/Qp,：,Quf(ml/h) = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体,清除量),Qp(ml/h) = 血浆流量x60,血液流量,= 滤过分数,滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数必须, 30%,基本概念,前稀释：,置换液在滤器前,与血液混合后,进入滤器,后稀释：,置换液在滤器后,进入患者体内,前稀,后稀,内容,CVVH基本原理及概念,CVVH治疗剂量计算,病例分析,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件：,体重75kg，HCT=30%,BFR150ml/min， RFR=2000ml/h,每小时平衡100ml/h,计算：,UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h,UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h),CVVH后稀释FF的计算,FF=2875100/150(1-30%),60=33%,基于血浆FF=,UFR体重/BFR(1-HCT)60,CVVH,后稀释一定,UFR,FF30%,的血流速,体重,(kg),60,80,100,120,Q,B,(Hct=0.30),167,222,278,333,Q,B,(Hct=0.35),180,240,299,359,*,剂量,: 35 mL/hr/kg;,滤过分数,= 30%,FF=(UFR,体重)/Q,B,(1-HCT) 60 Q,B,=(UFR,体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释UFR的计算,基本条件：,体重75kg，HCT=30%,BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释,每小时平衡100ml/h,计算：,血浆流量,Qp,=150,70%=105ml/min,前稀对,BFR,稀释比例,(A)=105/(105+2000/60),UFR=A,(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,UFR=BFR,稀释比例,置换液全部后稀,UFR,CVVH前稀释FF的计算,FF=100/60,150,(1-HCT),FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT),血流速率对前稀释,CVVH,中清除率的影响,Q,B,(ml/min),208,150,225,300,稀释因子,Q,B,/(Q,B,+Q,RF,),Post (1.00),0.77,0.83,0.87,K,Urea,(ml/min),43.8,33.7,36.5,38.1,假设,: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post),前稀置换液2700ml,208,血流速为上述条件下维持,FF30%,的最低血流速。,前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的,浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释,CVVH,相比，这意味,着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶,质清除效率较后稀释降低,血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少,CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,前稀释,后稀释,滤器内血液,稀释,无稀释,滤过分数,低,高,滤器内凝血,不易发生,易发生,滤过效率,低,高,置换液需求,高,低,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件：,体重75kg，HCT=30%,BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml,每小时平衡100ml/h,计算：,血浆流量,Qp,=150,70%=105ml/min,前稀释对,BFR,稀释比例,=105/(105+1000/60),置换液总量,3000ml,，每小时平衡,100ml,UFR=BFR,稀释比例,(,置换液总量,+,每小时平衡,)/,体重,ml/kg/h,FF=2100/60150(1-30%),FF=(后稀置换液+每小时负平,衡)/60BFR(1-HCT),CVVH前稀+后稀FF的计算,病例分析,1,：,病史：,冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性,肺水肿合并,ARF,CRRT,治疗条件：,后稀释,CVVH,，置换液,2000 mL/hr,，液体平衡,-50 mL/hr,，血流速,130 mL/min,，,HCT 30%,。,问题：,-UFR,是多少？,-,要达到,35mL/h/kg,剂量，需将置换液增加为多少？,-,后稀释,CVVH,局限性？是否考虑模式变化？,CVVH计算,治疗手段：,患者体重,75kg,HCT: 30%,血液流速 130 ml/min,置换液 100% POST,置换液 2000 ml/h,液体平衡 -50 ml/h,透析液: 0,提高,UFR:,增加置换液量,降低,FF,：,增加血流速,降低后稀置换液量,增加一定比例前稀释,计算结果：,UFR=2050/75=,27,.,3,335ml/kg/h,FF,远高于,30,%,FF,血浆,=2050/130*0.7*60=3,7,55,CVVH治疗方式调整,调整治疗措施来改进UFR和FF：,增加血液流量,150 ml/min,置换液流量 3000ml,置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml,调整结果,UFR,剂量增加,UFR,= 105/(105+1500/60),3050 / 75=,3,2.8,滤过分数低于,25,%,血浆,=1550/150*0.7*60=24.60,血液,=1550/150*60=17.22,采用,CVVH,：,置换液,3000 mL/hr,液体清除速率,50 mL/hr,血流速率,150 mL/min,HCT30%,前后稀释各多少才可达到,UFR 35 mL/h/kg,剂量？,问题？,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动,到较低浓度区域,适于小分子的清除,CVVHD溶质清除-弥散,作用,Access,Return,Effluent,Dialysate,CVVHD,与前稀释,CVVH,尿素清除率比较,Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004,在流速,(Q,R,与 Q,D,) 相同时, CVVHD的尿素清除率总是高,于前稀释CVVH,前稀,CVVH,与,CVVHDF,对溶质清除率比较,在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH,在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，,2M 的清除速率基本相同,Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003,CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算,基本条件：,体重75kg，HCT=30%,BFR150ml/min，透析液1000ml/h,RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml,每小时平衡100ml/h,计算：,血浆流量,Qp,=150x70%=105ml/min,前稀释对,BFR,稀释比例,=105/(105+1000/60),置换液总量,3000ml,，每小时平衡,100ml,UFR=BFR,稀释比例,X(,置换液总量,+,每小时平衡,)/,体重,ml/kg/h,说明：,透析液不参与,UFR,的计算，其任何变化不会改变对,UFR,剂量的影响,因此,UFR,的计算与,CVVH,前稀,+,后稀时一样,CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算,同CVVH前稀+后稀计算方法,FF=(后稀置换液+每小时负平,衡)/60BFR(1-HCT),病例分析,2,病史：,多发伤患者，体重,85 kg,。横纹肌溶解伴,ARF,。受损的血管通路只能提供,135 mL/min,的血液流速。,临床目标：,寻求对流和扩散清除率理想结合,考虑受限的血流,治疗模式：,选择使用,CVVHDF,，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。,UFR,的目标剂量为,35 mL/kg/hr,。,治疗剂量计算,治疗手段：,治疗方式,CVVHDF后稀释,血液流量 135 ml/min,置换液 1350 ml/h,液体平衡 -100 ml/h,透析液: 1000 ml/h,前稀释: 1500 ml/h,?要达到目标UFR不增加FF:,增加前稀和后稀置换液量,问题：,UFR,=27.4 35ml/kg/h,滤过分数,血浆,=1450/135*0.7*60=25.60,血液,=1450/135*60=17.9,严重感染和生存率,Ronco et al, Lancet, 2000,病例分析,3,病史,CAP,入院，体重,68 kg,，迅速发展为呼吸衰竭，需进行,MV,。出现感染性休克和,MODS,，包括少尿型,ARF,。,初始治疗,患者最初用后稀释,CVVH,进行治疗，剂量目标为,35 mL/kg/hr,。然而，临床症状无改善，剂量目标增至,45 ml/kg/hr,。,治疗剂量计算：,治疗方式,CVVH,血液流量,180 ml/min,HCT 30%,置换液,1650 ml/h,液体平衡,-,100 ml/h,透析液,: 0 ml/h,前稀,: 1000 ml/h,UFR,剂量,OK35,7,FF,血液,: 16.2,FF,血浆,23.1,治疗剂量调整,按照,45 ml/h/kg 调整治疗措施,治疗方式,CVVH,血液流量 增加至 210 ml/min,置换液 增加至2100 ml/h,液体平衡 -100 ml/h,透析液: 0 ml/h,前稀释 1200 ml/h,计算：,UFR 剂量 44,FF血液 17.4,FF血浆 25,Thank you,