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基层医院处理肝脏外伤破裂的体会 安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科 司云飞 陈剑 李治杰 许令智【摘要】目的 探讨基层医院外伤性肝破裂诊断与治疗。方法分析我院2002-2011年间收治的36例外伤性肝破裂的诊治过程。结果手术治疗30例,非手术治疗6例。治愈34例,死亡2例。结论 早期明确诊断及时治疗是提高肝破裂抢救成功的关键。 【关键词】肝脏破裂 手术 肝脏是身体最大的实质性脏器,外伤性肝破裂是临床常见的外科急症,如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。肝外伤死亡率波动在15%至20%之间1我院自2002-2011年共收治外伤性肝破裂病人36例,现报道如下: 1 材料与分析 1.1一般资料 本组36例,男性30例,女性6例。年龄762岁,平均34岁。闭合性损伤33例,开放性损伤3例。交通事故24例,高处坠落9例,刀刺伤3例。其中复合伤28例:合并脾破裂5例,胆囊破裂2例,肾挫伤4例,肋骨骨折合并血气胸10例(其中膈肌破裂2例),四肢骨折5例,骨盆骨折2例。根据AAST肝外伤分级标准,I级8例,级18例,级5例,级3例,V级2例。伤后就诊时间最短为45min,最长为26h。 1.2临床表现及诊断 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者20例,合并腹膜炎25例,腹穿抽出不凝固血液18例,腹穿阳性率50,B超、CT检查阳性32例,阳性率88.8。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断,本组明确诊断者为32例,怀疑肝破裂者4例。 1.3治疗 本组非手术治疗6例,手术治疗30例。行剖腹探查见:肝右叶破裂20例,左叶破裂8例,第二肝门处破裂2例。1例合并肝后腔静脉破裂出血凶猛,术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合19例,清创缝合加止血海绵、再压迫止血7例,行肝动脉结扎2例,清创缝合绷带纱布卷压迫止血2例。术后10天开始缓慢拔出绷带纱布卷。手术病人膈下及肝下均置管引流。 2 结果 死亡2例,其中术中死亡1例,因合并肝后腔静脉破裂出血凶猛,术中因循环衰竭而死亡。另一例为术后出现急性肾衰,继之出现多脏器衰竭72小时后死亡。死亡率为5,其余34例经及时有效的治疗,均痊愈出院。 3 讨论 3.1一般情况随着社会发展,诸如车祸,建筑工地高空坠落,煤矿井下工伤事故等等,肝脏外伤时有发生,就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间,提高救治率。 3.2诊断 早期的准确诊断及对伤情的全面判断是做好肝外伤处理的基础。肝破裂的诊断并不难,影像学的B超CT和诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤,伤情多很复杂,病情变化快。密切观察病人的生命体征及腹部体征变化,应注意:腹腔穿刺为首选,且多方位穿刺及动态观察,反复穿刺,可提高阳性率。对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺,以免漏诊和误诊。 3.3急救复苏 肝脏损伤多伴有失血性休克,必须及时有效地复苏,现场和急诊处理是抢救成功的前提,术前复苏重点是:迅速建立多条输液通道,最好采用中心静脉穿刺置管(本院多采用锁骨下静脉穿刺),必要时加压输液、输血。保持呼吸道通畅和充分给氧,必要时气管插管或气管切开。妥善处理合并伤,根据复苏效果、病人全身情况等,合理选择治疗方法。 3.4非手术治疗 肝脏外伤的治疗,长期以来多遵循手术探查这一基本原则,近年来,随着影像学技术水平的不断提高,对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗,取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的24552,非手术的范围从初期限定的I级损伤,发展到部分V级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的22。我们掌握的非手术治疗原则是:对于外伤性肝损伤的病人,必须进行严密的ICU监护,其指征是:神志清楚,能配合各项检查;血液动力学稳定;无需手术治疗的其他腹部损伤;反复腹穿阴性;B超、CT显示为I级肝外伤;反复行B超或CT检查腹腔无积血或积血无明显增加,肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中,经输液、输血循环不稳定,血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降,脉率增快,反复行B超或CT检查腹腔内积血量明显增加,肝脏病变增大,腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤,腹穿顺利抽出不凝固血液,应立即手术。 3.5手术治疗 外科治疗中要把握三项原则,即止血,这是保证生命的绝对条件;清创性肝切除,是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节;引流,是降低腹内感染率减少并发症的必须措施。对肝脏裂口小、较浅的I、级肝裂伤采取单纯缝合肝脏裂口,缝针要穿过裂口底部不可留死腔,并注意结扎活动性出血的管道。对级及部分级肝损伤,要施行清创加明胶海绵或带蒂大网膜加修补术,此法是肝破裂手术中的有效措施,既可达到止血目的,又可帮助肝脏创面再生,修复。清创时,清除失活的肝组织只要彻底,应看到损伤面有广泛出血、渗血,再行缝合止血。对V级严重的肝损伤,做肝叶切除又无条件的情况下,应选择行肝动脉结扎术,并连同胆囊一并切除,以防术后胆囊缺血坏死。在结扎肝动脉前一定要先行试验性阻断,伤口出血停止后再结扎3。对于V级严重的肝损伤,也可采取纱布卷压迫止血,该方法在基层医院,病人病情危重,特别是血源不足,设备技术力量有限的情况下,无法进行复杂术式,为了尽快结束手术,抢救病人的生命,确实是一项有效措施。本院有两例病人术中肝创面较深,单纯缝合无法止血,血压不稳定,应用绷带纱布卷填塞从切口引出,10天后病人生命体征稳定,血流动力学稳定、凝血功能正常后,再缓慢取出填塞物,恢复良好。 3.6 主要并发症 手术后出血 早期出血常见于术中止血不彻底 凝血块脱落 纤维蛋白溶解酶增多 晚期出血较少原因可能有 创面感染 肝组织自溶脱落 填塞物拔出等 遇此情况需要高度重视,积极输血补液的同时做好再手术探查的准备肝组织坏死 在积极处理出血的同时尽可能保护肝脏残面的血供,预防缺血坏死肝创面膈下及肝周间隙感染 保持有效的通畅引流是预防感染的关键胆汁漏或胆瘘 原因可能为术中忙于止血疏于小胆管损伤发现及处理 一般小胆管损伤引流后可自愈,大胆管损伤经长时间引流不愈合可行手术探查处理4。 参 考 文 献1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 .北京:人民军医出版社,1993,2832吕新生,陈能志肝外伤治疗方法的进展.中国现代手术学杂志,2003,7:7-93齐生伟,陈振元,余振元外伤性肝破裂98例.创伤外科杂志,2003,5,954黄莚庭 腹部外科手术并发症 北京:人民卫生出版社,2000,427
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