基层医院处理肝脏外伤破裂的体会.doc

基层医院处理肝脏外伤破裂的体会 安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科 司云飞 陈剑 李治杰 许令智【摘要】目的 探讨基层医院外伤性肝破裂诊断与治疗。方法分析我院2002-2011年间收治的36例外伤性肝破裂的诊治过程。结果手术治疗30例，非手术治疗6例。治愈34例，死亡2例。结论 早期明确诊断及时治疗是提高肝破裂抢救成功的关键。 【关键词】肝脏破裂 手术 肝脏是身体最大的实质性脏器，外伤性肝破裂是临床常见的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。肝外伤死亡率波动在15%至20%之间1我院自2002-2011年共收治外伤性肝破裂病人36例，现报道如下： 1 材料与分析 1.1一般资料 本组36例，男性30例，女性6例。年龄762岁，平均34岁。闭合性损伤33例，开放性损伤3例。交通事故24例，高处坠落9例，刀刺伤3例。其中复合伤28例：合并脾破裂5例，胆囊破裂2例，肾挫伤4例，肋骨骨折合并血气胸10例（其中膈肌破裂2例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例。根据AAST肝外伤分级标准，I级8例，级18例，级5例，级3例，V级2例。伤后就诊时间最短为45min，最长为26h。 1.2临床表现及诊断 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者20例，合并腹膜炎25例，腹穿抽出不凝固血液18例，腹穿阳性率50，B超、CT检查阳性32例，阳性率88.8。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断，本组明确诊断者为32例，怀疑肝破裂者4例。 1.3治疗 本组非手术治疗6例，手术治疗30例。行剖腹探查见：肝右叶破裂20例，左叶破裂8例，第二肝门处破裂2例。1例合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合19例，清创缝合加止血海绵、再压迫止血7例，行肝动脉结扎2例，清创缝合绷带纱布卷压迫止血2例。术后10天开始缓慢拔出绷带纱布卷。手术病人膈下及肝下均置管引流。 2 结果 死亡2例，其中术中死亡1例，因合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。另一例为术后出现急性肾衰，继之出现多脏器衰竭72小时后死亡。死亡率为5，其余34例经及时有效的治疗，均痊愈出院。 3 讨论 3.1一般情况随着社会发展，诸如车祸，建筑工地高空坠落，煤矿井下工伤事故等等，肝脏外伤时有发生，就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间，提高救治率。 3.2诊断 早期的准确诊断及对伤情的全面判断是做好肝外伤处理的基础。肝破裂的诊断并不难，影像学的B超CT和诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤，伤情多很复杂，病情变化快。密切观察病人的生命体征及腹部体征变化，应注意：腹腔穿刺为首选，且多方位穿刺及动态观察，反复穿刺，可提高阳性率。对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺，以免漏诊和误诊。 3.3急救复苏 肝脏损伤多伴有失血性休克，必须及时有效地复苏，现场和急诊处理是抢救成功的前提，术前复苏重点是：迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管（本院多采用锁骨下静脉穿刺），必要时加压输液、输血。保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时气管插管或气管切开。妥善处理合并伤，根据复苏效果、病人全身情况等，合理选择治疗方法。 3.4非手术治疗 肝脏外伤的治疗，长期以来多遵循手术探查这一基本原则，近年来，随着影像学技术水平的不断提高，对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗，取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的24552，非手术的范围从初期限定的I级损伤，发展到部分V级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的22。我们掌握的非手术治疗原则是：对于外伤性肝损伤的病人，必须进行严密的ICU监护，其指征是：神志清楚，能配合各项检查；血液动力学稳定；无需手术治疗的其他腹部损伤；反复腹穿阴性；B超、CT显示为I级肝外伤；反复行B超或CT检查腹腔无积血或积血无明显增加，肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中，经输液、输血循环不稳定，血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降，脉率增快，反复行B超或CT检查腹腔内积血量明显增加，肝脏病变增大，腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤，腹穿顺利抽出不凝固血液，应立即手术。 3.5手术治疗 外科治疗中要把握三项原则，即止血，这是保证生命的绝对条件;清创性肝切除，是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节；引流，是降低腹内感染率减少并发症的必须措施。对肝脏裂口小、较浅的I、级肝裂伤采取单纯缝合肝脏裂口，缝针要穿过裂口底部不可留死腔，并注意结扎活动性出血的管道。对级及部分级肝损伤，要施行清创加明胶海绵或带蒂大网膜加修补术，此法是肝破裂手术中的有效措施，既可达到止血目的，又可帮助肝脏创面再生，修复。清创时，清除失活的肝组织只要彻底，应看到损伤面有广泛出血、渗血，再行缝合止血。对V级严重的肝损伤，做肝叶切除又无条件的情况下，应选择行肝动脉结扎术，并连同胆囊一并切除，以防术后胆囊缺血坏死。在结扎肝动脉前一定要先行试验性阻断，伤口出血停止后再结扎3。对于V级严重的肝损伤，也可采取纱布卷压迫止血，该方法在基层医院，病人病情危重，特别是血源不足，设备技术力量有限的情况下，无法进行复杂术式，为了尽快结束手术，抢救病人的生命，确实是一项有效措施。本院有两例病人术中肝创面较深，单纯缝合无法止血，血压不稳定，应用绷带纱布卷填塞从切口引出，10天后病人生命体征稳定，血流动力学稳定、凝血功能正常后，再缓慢取出填塞物，恢复良好。 3.6 主要并发症 手术后出血 早期出血常见于术中止血不彻底 凝血块脱落 纤维蛋白溶解酶增多 晚期出血较少原因可能有 创面感染 肝组织自溶脱落 填塞物拔出等 遇此情况需要高度重视，积极输血补液的同时做好再手术探查的准备肝组织坏死 在积极处理出血的同时尽可能保护肝脏残面的血供，预防缺血坏死肝创面膈下及肝周间隙感染 保持有效的通畅引流是预防感染的关键胆汁漏或胆瘘 原因可能为术中忙于止血疏于小胆管损伤发现及处理 一般小胆管损伤引流后可自愈，大胆管损伤经长时间引流不愈合可行手术探查处理4。 参 考 文 献1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 .北京：人民军医出版社，1993,2832吕新生，陈能志肝外伤治疗方法的进展.中国现代手术学杂志，2003，7：7-93齐生伟，陈振元，余振元外伤性肝破裂98例.创伤外科杂志，2003，5,954黄莚庭 腹部外科手术并发症 北京：人民卫生出版社，2000,427