CVVH早期抢救阿昔洛韦过量致急性肾损伤的体会.doc

CVVH早期抢救阿昔洛韦过量致急性肾损伤的体会 昆明市第一人民医院肾内科 姜晓岚 刘斌 李黎 王邦斌 白帆 杨玲【摘要】目的：比较CVVH(连续性床旁静脉静脉血液滤过)与HD（血液透析）在抢救阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者的疗效。方法：以2010年1月至2016年6月我院确诊接收的32例阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者为研究对象，将其随机分为CVVH治疗组和HD治疗组，每组16例。CVVH治疗组每日予CVVH治疗8小时，置换量3L/h，血流量200250ml/min，滤器为AV600S。HD治疗组每日予HD治疗34小时，血流量200250ml/min，透析器均为高通量透析器。观察两组患者每日尿量变化及BUN、Cr下降情况及不良反应（包括有血压变化，HB下降，凝血功能变化）的比较。结果：CVVH治疗组3日内尿量增多及BUN、Cr下降率显著高于HD治疗组，且P0.05，有统计学意义；而不良反应两组无显著差异，P0.05，无统计学意义。结论：CVVH治疗在抢救阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者的疗效优于常规HD治疗，为药物过量致早期急性肾损伤提供了新的治疗手段。【关键词】CVVH ；阿昔洛韦 ；急性肾损伤 阿昔洛韦是治疗带状疱疹常用药物，对疱疹病毒具有很好疗效，常用量为5-10mg/kg，每间隔8小时静滴一次，静滴速度要慢。急性肾损伤是常见不良反应，损伤多发生在用药过程中或用药后2448小时5，主要指肾功能突发性且持续性的下降，48小时内血清肌酐上升26.5umol/L(0.3mg/dl)以上，或尿量小于0.5ml/kg.h,且持续时间大于6小时。或者7天内血清肌酐升高大于基线的1.5倍。腰痛是其突出的临床特征，主要表现为少尿、水电解质以及酸碱失衡、毒素潴留和全身多系统症状。常伴脓尿和红细胞尿，尿镜检或肾脏病理活检可见双折射的针状阿昔洛韦晶体。急性肾损伤因病因复杂、病情进展快，可导致多器官功能不全，所以预后差，病死率较高。从我院接收病人和文献报道看，近几年由于阿昔洛韦过量致急性肾损伤的病人有增多趋势，如何治疗由于阿昔洛韦过量致急性肾损伤是医学界共同关注的问题。本次研究以2010年1月1日到2016年6月1日我院确诊接收的32例阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者为研究对象，分析CVVH与HD在抢救阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者的疗效，详细研究报告如下：1.对象和方法1.1研究对象遵循自愿原则，选取2010年1月2016年6月我院血液净化中心确诊接收的32例阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者为研究对象，将其随机分为CVVH治疗组和HD治疗组，每组16例。CVVH治疗组男性患者10例，女性患者6例；年龄2258岁，平均年龄（42.125.02）岁；其中不全型带状疱疹9例，眼带状疱疹(三叉神经眼支)3例，出血型带状疱疹2例，.泛发型(播散型)带状疱疹2例。HD治疗组男性患者11例，女性患者5例；年龄2158岁，平均年龄（41.516.22）岁；其中不全型带状疱疹9例，眼带状疱疹(三叉神经眼支)2例，出血型带状疱疹3例，.泛发型(播散型)带状疱疹1例。纳入标准：阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者，病人符合急性肾损伤的诊断标准，APACHE评分相似，表现为尿量减少或无尿，BUN、Cr升高。排除标准：原有慢性肾脏病基础病人；有严重出血倾向病人；血液动力学不稳定不能耐受血液净化病人。两组患者一般资料对比无显著差异P0.05，可以进行对比研究。1.2方法对患者的生命体征进行密切的检测，纠正可逆的病因，停止阿昔洛韦用药；给予常规支持治疗及营养治疗，每日小剂量的利尿剂，如有高血压，使用钙离子拮抗剂控制血压；发生感染的患者及时给予抗生素治疗；禁止使用ARB及ACEI类药物。然后两组患者分别给予相对应的治疗。CVVH组治疗方法如下：每日予CVVH治疗8小时，置换量3L/h，血流量200250ml/min，滤器为AV600s。HD治疗组治疗方法如下：每日予HD治疗34小时，血流量200250ml/min，透析器均为高通量透析器。1.3观察指标观察两组患者每日尿量变化（尿量超过500ml/d即进入临床恢复期）及经过3天、7天治疗后，治疗前后BUN、Cr的变化情况及不良反应（包括有血压变化，Hb下降，凝血功能变化）的比较。1.4统计分析方法计量资料以均数标准差表示，组间比较采用t检验; 计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验。使用SPSS13.0统计软件，P0.05时差异有统计学意义。2.研究结果 2.1临床指标的变化 第一，尿量3日内CVVH组尿量为215.83895.41mL,平均（535.6175.3）mL;HD治疗组尿量186.9785.6mL,平均为（416.7154.6）mL。进入恢复期的病人百分比:CVVH组为65.4%，而HD治疗组为29.7%，CVVH组明显高于HD治疗组，两组对比P0.05，有统计学意义。尿量7日内CVVH组尿量为412.181256.32mL,平均（821.03360.27）mL;HD治疗组尿量357.851102.68mL,平均为（745.12367.48）mL。进入恢复期的病人百分比:CVVH组为75.8%，而HD治疗组为38.6%，CVVH组明显高于HD治疗组，两组对比P0.05，有统计学意义。第二，治疗前后Bun及Cr的比较 表1 治疗前后Bun（mmol/l）及Cr（mol/l）的比较组别治疗前后Bun（mmol/l）Cr（mol/l）CVVH治疗组治疗前14.263.65381.25146.36治疗3天9.252.76258.3+98.5治疗7天7.152.21117.2919.64t值-6.657.15P值-0.000.00HD治疗组治疗前14.743.47380.26142.19治疗3天13.252.77268.3484.23治疗7天11.262.08189.1021.04t值-3.445.32P值-0.000.00治疗前与治疗3天、治疗3天与治疗7天、治疗前与治疗7天，三组Bun及Cr的对比P0.05，有统计学意义。2.2 不良反应 本次研究中未发生死亡病例，而血压变化，Hb下降，凝血功能变化在两组中无显著差异。3.讨 论阿昔洛韦是临床常用药，常用于带状疱疹、单纯疱疹病毒或免疫缺陷者水痘的治疗中，常应用于皮肤科、急诊科或感染科中，应用的范围比较广。其化学名为9-（2-羟乙氧甲基）鸟嘌呤，分子式：C8H11N5O3，分子量：225.21，对疱疹病毒具有很好疗效，该药能广泛分布于各组织和体液中，血浆清除半衰期为2.5小时，无尿者的血浆清除半衰期可延长到19.5小时，主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，约45%-79%的药物以原形由尿排泄，在肾组织中浓度较高，阿昔洛韦有着副作用少的优势，但是如果剂量过大、滴速过快或静滴浓度过高容易导致急性肾损伤 3。引起肾损害的作用机制主要为阿昔洛韦的直接肾毒性或药物过敏所致的肾脏免疫反应1，也可因药物结晶阻塞肾小管致肾内梗阻2，或是急性间质性肾炎6阿昔洛韦引起急性肾损伤多为用量较大或静滴浓度过高所致3。规范用药是预防的重要措施。我们的体会是一旦阿昔洛韦致急性肾损伤诊断明确，出现少尿，应尽早应用血液净化治疗。经过对32例病人随机分组分别行CVVH治疗和HD治疗发现，两种治疗手段均有较好疗效，但每日予以CVVH治疗组比HD治疗组更早进入肾功能恢复期，CVVH治疗在抢救阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者的疗效优于常规HD治疗，可能与早期应用CVVH干预治疗，不但有效地清除中毒剂量的阿昔洛韦，而且能清除急性肾损伤触发的急性炎症反应综合征时过量的炎症因子的表达，纠正水、电解质酸碱紊乱，使机体处于内稳状态，促进了肾功能的恢复，对提高抢救成功率有十分重要的临床意义。为药物过量致早期急性肾损伤提供了新的治疗手段。综上所述，CVVH治疗和高通量的血液透析治疗在抢救阿昔洛韦过量致早期急性肾损伤患者均有较好疗效，但CVVH治疗的疗效优于常规HD治疗，为药物过量致早期急性肾损伤提供了新的治疗手段。【参考文献】 1 杜勇，贾金康.阿昔洛韦致ARF3例分析及文献复习J.中国现代应用药学杂.2006,23（5）:428-430 2 於文丽,杨仁,王群,水华.阿昔洛韦致急性肾衰竭临床分析J.临床内科杂志 .2006,01（09）:604 3 国家药典委员会编.临床用药须知M北京：人民卫生出版社.2005：601-603 4 冯爱桥,余俊玲.大剂量阿昔洛韦致急性肾功能衰竭J.药物不良反应杂志 .2006.8(2): 138-1395张威,包瑾芳.等。阿昔洛韦至急性肾损伤行CRRT治疗一例 J.中国血液净化 .2015.4(14): 2546刘昌华,高波芳.等。阿昔洛韦至急性肾损伤6例病理特点与临床分析 J.交通医学 .2014.28(3): 210-213