血细胞分析后质量控制ppt课件

血细胞分析仪 分析后质量管理,1,20世纪过去的十年中，推动检验医学发展的重大事件之一就是医学实验室质量和能力的专用要求（ISO15189）。2008年，我国将其等同转化为国标，即GB/T22576-2008/ISO15189:2007。成为我国医院检验科标准化规范化、信息化、国际化建设的重要指导文件,2,在这具有重大指导意义的文件中明确指出“医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议”。这一论述不仅确立了现代检验医学的内涵，更新了学科建设的理念，也为质量管理的过程控制提供了理论基础。,3,咨询活动,方法学研究临床意义探讨经济学评估,探讨影响标本质量环节,检验科与临床信息交流,选择最直接,最合理,最经济的项目,正确化验单的填写,对医生选择项目,建议,对试验人员进 行专业教育,医护人员正确进行 标本采集,标本采集,监督标本管理,实验室管理层,设施环境要求,溯源和校准文件,检测项目 操作规程,方法选择 程序文件,试剂鉴定保存,仪器校准,室内质控,工作环境,敬业精神 技术素质,室间质评,技 术 管 理 层,处理投诉,与临床信息交流并记录,保存标本,临床病人投诉,发出报告,临床诊断治疗,结合临床资料分析结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,不符合,不符合,分析前质量控制,分析中质量控制,临床医师,分析测定,标本运送,病人准备,与以前记录垂直分析,设备与校 准物文件,人员岗位职责权限,标本管理 体系文件,临 床 检 验 科,质量监督小组,标本处理,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房，帮助临床医生分析,建立报告解释咨询及建议的机构,内部审核,管理评审,持续改进,编写质量手册,文档管理,制定质量方针质量目标,报告内容格式及确认的标准,授权人员资格工作范围,限定人员从事检测样本以外有潜在利益冲突的工作并有人能管理,素质教育考核上岗,五S 管理,)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性,外部服务供应管理,指定实验室负责人,参考值危急值,TAT,结果不确定度,标本接拒收标准与记录,咨询活动,问题报告补救,结果的分析,不符合,团队精神,参数内在联系分析,授权报告审核,双向交流,4,分析后质量控制全程质量管理的最后一道关口，是质量保证进一步完善和检验服务于临床的延伸，包括:结果确认、规范报告、授权发布、临床解释、传送报告以及保存检验样品。 这一阶段的质量保证工作有三个方面： 1、检验结果的审核和发出；2、检验样本的保存和标本的处理；3、咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。,5,一、检验结果的确认,6,确认可否发出时 首先要注意以下几方面问题,1、注意标本质量、标本采集、保存、送检情况 标药物影响、注意有无干扰检验结果的因素 2、注意对比申请单医生填写的临床资料与检验结果 分析是否符合患者的既往史和医生的的初步诊断 3、注意相关联检验参数的检验结果之间有无临床资料不能解释的现象 4、根据仪器的筛选标准决定是否需镜检、观察直方图的变化，进一步确认检验结果的可靠性,7,解热镇痛药：氨基比林(匹拉米洞)、安替比林(非那宗)、安乃近(诺瓦经)、扑热息痛及含有上述药物的各种复方止痛片；抗风湿药：保泰松、消炎痛、金盐等；精神抑制药和抗抑郁药：吩噻嗪类包括氯丙嗪(冬眠灵)、普马嗪、甲硫哒嗪、甲哌氯丙嗪、甲哌啶嗪、异啶嗪、安定(眠尔通)、利眠宁、丙咪嗪、阿米替林、脱甲丙咪嗪等；抗甲状腺药：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲亢平、甲硫咪唑(他巴唑)等；抗感染药：磺胺类、氯霉素、甲砜霉素、三甲氧基苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)、青霉素、新青霉素I、氨苄青霉素、羟苄青霉素、头孢霉素族、链霉素、新生霉素、瑞斯托菌素、呋喃妥因(呋喃啶)等；抗结核药：对氨基水杨酸、异烟肼、氨硫脲等；抗疟药：卡莫喹、羟氯喹等；抗麻风药：氨苯砜等；抗凝药：苯茚二酮；抗心律不齐药：普鲁卡因酰胺、阿吗灵(西萝芙木碱)、奎尼丁、心得安等；抗癫痫药：苯妥英、三甲双酮、乙琥胺等；抗糖尿病药：氯磺丙脲、甲磺丁脲、磺胺丁脲等；利尿药：乙酰唑胺、氯噻酮、利尿酸、双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、莫鲁来和其他汞制剂等；抗组胺药：安替司丁、吡甲胺(扑敏宁)等；其他：左旋咪唑、强的松、别嘌呤醇等。,影响白细胞计数的药物,8,不 同 抗 凝 剂 的 影 响,肝 素,K2-EDTA,LyMPH% 0.421 MXD% 0.039 NEEUT% 0.540 LYMPH# 3.1109/L MXD# 0.3109/L NEUT # 3.9109/L 双草酸盐 7.2109/L,双草酸盐,枸椽酸钠,9,14条件下保存,不同抗凝剂对同一血液PLT变化,10,20条件下保存,不同抗凝剂血液PLT变化,11,32条件下保存,不同抗凝剂血液PLT变化,12,正常人采血部位不同对WBC、RBC、Hb测定结果的影响,50例正常人和30例患者不同部位的WBC结果,13,根据筛选标准决定 是否进一步镜检,14,病人多、集中，标本量大、临床要求及时发报告!实验室怎么办?,质量管理意识淡薄,对血细胞形态学检查的临床重要价值不重视,对仪器检查方法学了解不深刻.造成近20年来,实验室严重忽视周围血细胞显微镜检查现象! ! !,LABORATORY,15,16,17,18,精度高的分析仪可在各类型白细胞的形态、比例大致正常时，仪器检测结果可直接报告，基本能满足临床需要，这样就可以使白细胞形态正常的标本免予镜检，减少了工作压力。 但当细胞形态变化超过仪器分析能力时，需进一步镜检。这种“能力”是通过筛选标准来体现的。,19,仪器筛选镜检的“筛选标准”概念,制定一定的标准，当仪器分析的结果达到制定的标准时，可视为仪器所得白细胞分群（类）结果能客观反映血象状况无须镜检，反之，须近一步涂片镜检。因此，合理的筛选标准的制定是正确使用仪器，保证结果质量的重要因素。,20,“三分群”血细胞分析仪工作原理,21,“三分群”血细胞分析仪筛选标准,1、WBC、Hb、PLT 三系计数均在正常范围 2、三系直方图形正常，无报警（FLAG） 3、临床医生无必须形态学涂片的医嘱 4、非血液病患者,22,五分类仪器筛选镜检的“筛选标准”,各种五分类血细胞分析仪检测原理、档次识别能力不同，因此国内外没有统一的筛选标准。2005年，WHO涂片复检协作组提出41条作为在制定五分类仪器筛选标准时参考.在15 个实验室使用这些条款制定的标准在15 个实验室使用四个型号仪器调查复检结果，复检率在2530%。（四类仪器分别为Coulter-750、Abbert-4000、Sysmex-2100、Bayer-2120、是目前国际公认白细胞分类与镜检结果符合率最高的仪器）。,23,1、白血病患者(无论初诊还是复诊)不能筛选 2、临床医生提出阅片者，必须镜检 3、筛选复检率取决于实验室对筛选的需要，患 者病种及临床的要求，复检率没有固定的要求 4、制定的筛选标准必须经过验证后方可使用。当任何原因导致检测系统改变时，要经验证后才可继续使用,筛选标准使用原则,24,解放军总医院,直方图的实用价值,正常样本,25,直方图的实用价值,正常样本,26,解放军总医院,直方图的实用价值,WBC直方图显示多数细胞均分布在中间细胞区域，且给出“R2”“R3”“RM”报警，提示样本中可能原始细胞、异型淋巴细胞、未成熟粒细胞等异常细胞，仪器无法给出准确分类结果，故而屏蔽分类结果，提示复查 。,急性单核细胞白血病（M5）,27,解放军总医院,直方图的实用价值,急性单核细胞白血病（M5）,28,解放军总医院,直方图的实用价值,RBC直方图变宽，HGB/MCV偏低，MCH/MCHC等参数偏低，RDW-CV增大，说明患者可能为小细胞不均一性贫血；PLT直方图给出“PM”报警，提示在血小板与红细胞交接存在干扰，可能是受大血小板、血小板聚集、红细胞碎片或小红细胞等的影响，此样本可能是小红细胞干扰所致,缺铁性贫血,29,解放军总医院,直方图的实用价值,缺铁性贫血,30,散点图的实用价值,仪器DIFF和NRBC散点图上可见因PLT聚集导致的异常表现（箭头所指），同时PLT直方图出现明显的异常 。,(血小板聚集),31,散点图的实用价值,血小板聚集,32,红细胞位置有异常细胞,血涂片发现间日疟裂殖体,散点图的实用价值,33,用散点图分析脂质对检验结果的干扰,脂质颗粒在仪器中的特定位置与特殊分布形状使其可以被识别出来，避免其对NRBC检测的干扰。,34,分析各参数内在变化规律 实施分析后质控,35,1、检验结果的直方图形变化与镜检 形态学观察结果是否相符 2、MCV、MCH、RDW、MPV、PDW、NDW 检验结果与镜检形态学结果是否相符 3、血细胞异常参数之间不可解释 如：检验结果Hb120g/L 、RBC260万/L MCV88fl、RDW18%是哪一类贫血？,36,根据临床资料确认 结果的符合性,37,利用临床资料分析后质控,1、患者用药史、生活史 2、患者采集标本时的状态 3、患者体症,临床表现 4、医生初步的临床诊断,38,二、检验结果的审核与发出,39,1、严格的报告单签发、审核制度 一份完整的检验报告应包含以下内容：医院名称、实验室名称、报告题目、患者姓名、出生日期（年龄）、性别、科室、病床号、申请医生姓名、样本种类、样本采集时间、实验室接收时间、报告时间、检测项目、检测结果（包括单位）、参考区间及异常提示。 2、建立危急值（critical value）紧急报告制度 实验室应规定危急值的报告制度，（电话报告、病房来取，通过LIS系统报告，向主管医生发手机短信等）实验室必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间，报告人及结果接收者。,40,3、特殊项目的检验报告及一些关系重大的诊断,如白血病及恶性肿瘤的报告单需检验科主任或由科主任授权的人员复核无误并签名后尽早把结果发给临床。 4、建立检验报告单发送的签收制度 患者自取报告单应有相应的凭据，同时加强医护人员责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。 5、检验数据管理 所有检验报告和原始记录应保存一段时间。通常检验申请单应至少保存2年，检验结果数据至少保存2年，质控和能力验证记录至少保存2年仪器维修和状态记录保留到仪器使用终身。,41,Lis确认检验报告的作用,42,Lis系统在分析后质量管理的作用,1、Lis与HIS联网，加强临床与实验室对于检验结果的信息交流2、作为与临床共同完成分析后质量管理的平台 3、建立“专家系统”分析检验结果与临床表现、医生初步诊断的相关性和符合性，判定结果的可靠性 4、通过Lis系统将刚刚检测的数据与患者最近一次同检验数据对比分析，确认此结果可否报告,43,Delta 检验 同一住院病人当日拟发出的检验结果与此前最近一次结果横向比较，确认结果是否可以发出,44,检测结果与以前的检测结果进行比较，观察检测的结果与病情变化是否相符，可否解释，必要时可与临床医生取得联系。利用LIS自动对历史结果回顾。,45,既为检验人员提供分析依据，也给临床以参考,46,三、标本的储存,47,要明确规定分析后的样本的保存.保存时间长 取决于样本种类和检测指标，其原则是保存的样本 复检结果与初次结果具有可比性。 储存的原则: 应有样本储存的专门规章制度最好专人专管，敏感或重要样本可加锁保管；样本储存前要进行必要的收集和处理，应作好标志并有规律存放，最好将样本的原始标志一并保存。对储存样本要定期清理，以减少不必要的资源消耗。,48,四、咨询服务与抱怨处理,49,传统的“医学检验”与现代“检验医学”突出的观念变化就是从过去的“以标本为中心以检验结果为目的，只看标本不管病人的工作模式”转变为“以病人为中心，以检测结果更好的服务于临床为目的理念”。试验数据只是标本检测全过程中实验室阶段的终结还要将有限的数据转化为高效的诊治信息尽可能满足临床需要。因此，结果解释、咨询服务、抱怨处理是检验科实验室外工作的延伸，是实验室职责的重要组成部分。,50,咨 询 服 务,1、应将实验室所开设项目的相关信息主动告之临床，这些信息包括检验项目的临床意义检测方法的影响因素和不精密度，以及需要临床配合的患者准备、样本采集、运送要求和注意事项。 2、根据对实验项目的方法学研究、临床意义探讨与临床共同制定最有效、最合理、最经济的检验项目组合，制定定性试验的临界值、根据本实验室应用的检测系统，与医生共同建立“参考范围”、“危机报告值”、实验周期及门急诊检验报告时间。 3、开展检验医学专题讲座、编印检验信息发放到临床科室、实验人员到临床参与查房或会诊、通过医院HIS在网上进行实验室与临床的信息交流等 4、对于异常的不常用指标的检验结果，主动及时与临床联系或提供相应的咨询服务。,51,抱怨的处理,临床检验的抱怨通常是指临床医师、患者或其他方面对实验室的服务不满意时所作出的各种形式的表述，包括投诉或质询等。 抱怨的处理应是一个重要的组成部分。因为抱怨在所难免，通过正确的抱怨处理可以帮助检验人员查找导致质量问题的原因或影响因素，在整改的过程中不断积累经验，从而改进和提高检验质量，同时也就不断地减少抱怨。,52,1、直方图的临床意义 2、RDW、HDW、NDW、PDW临床意义 3、MPV的实用价值 4、网织红细胞分群的概念与意义 5、具有临床意义的细胞形态学描述的意义 6、镜检筛选的概念和意义及报告的分析 7、鉴别诊断或进一步深入检查的建议 8、通报镜检形态学特点及临床意义,血细胞分析需要向临床医生解释的问题,53,解放军总医院,直方图的实用价值,54,解放军总医院,直方图的实用价值,55,直方图的实用价值,56,直方图的实用价值,57,MCV、MCH、MCHC临床意义,58,红细胞体积分布宽度（RDW）临床意义,用于缺铁性贫血与轻型地中海的鉴别 有关缺铁性贫血的早期诊断与治疗 用于贫血的形态学分类（MCV/RDW） 某些慢性贫血的病因学分析,59,MPV测定的临床意义,鉴别血小板减少的原因：一般情况下，周围血小板破坏增多者MPV增高，骨髓损伤者血小板减少，MPV减低。,60,估计出血倾向：大血小板代谢活跃，止血性也强，对胶原和凝血酶诱导血小板聚集期其速度及程度随MPV增加而增加。Eldor等发现有出血倾向的患者，MPV显著低于无出血倾向者，即使严重血小板下降者，如MPV高于6.4fl，出血发生率也低。,61,MFR,HFR,LFR,62,网织红细胞“分群”的临床意义,用于贫血的疗效观察 观察骨髓造血功能和恢复的对于化疗、放疗骨髓移植有指导作用 用于贫血鉴别诊断,63,网织红细胞“分群”对判断疗效价值,10例缺铁性贫血患者治疗前后各项指标变化,64,网织红细胞“分群”对判断贫血疗效价值,65,自体移植后不同时期细胞的分布曲线,0 5 10 15 20 25 30,0,（DAY）,66,一、白细胞检查意义: 1、机体被感染的病因及感染程度 2、血液系统恶性疾病的诊断和疗效评估 3、某些遗传性疾病诊断,67,Aure小体-AML白血病的典型标志,68,核凝,核溶,空泡、中毒颗粒,严重感染血象,69,遗传性疾病血象的特殊表现,70,二、红细胞检查意义: 1、贫血的鉴别诊断 2、为其他疾病诊断提供依据（例如：MM、DIC、骨髓纤维化 ) 3、为疟疾诊断提供重要的依据,71,72,73,附红细胞体,74,疟 原 虫,巴 贝 斯 虫,75,人粒细胞无形体,各型异常淋巴细胞,76,三、血小板检查意义: 1、血小板疾病的诊断 2、验证血小板计数的准确程度,77,谢 谢,78,