机动车事故责任纠纷人民调解协议书范本.doc

机动车事故责任纠纷人民调解协议书范本（一）机动车事故责任纠纷人民调解协议书格式人民调解协议书（机动车事故责任纠纷用） （ ）呼 人调字 号申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人名称 住所地 法定代表人 职务 组织机构代码 联系方式 纠纷的主要事实和争议事项： 年 月 日， 驾驶 牌号车，载 ，与 驾驶的 牌号车途经 时，发生 ，造成 交通事故。经 交通警察大队责任认定，作出 道路交通事故责任认定书，认定 ， 负事故的 责任， 负事故的 责任。 车向 投保 险种，保险单号 。受伤或死亡花医疗费等经济损失情况： 。因 ，引起纠纷，申请人要求 。本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 赔偿给申请人 等经济损失人民币 元。于 付清。2、被申请人 赔偿给申请人 等经济损失人民币 元。于 付清。3、被申请人 赔偿给申请人 等经济损失人民币 元。于 付清。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日调解员（签名） 记录人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日（二）机动车事故责任纠纷人民调解协议书格式说明1、关于纠纷双方当事人。道路交通事故人身损害赔偿案件的当事人较为复杂。（1）申请人：如果是受伤的，应把受伤人本人，及其伤前抚养、赡养的人均列为申请人。如果事故发生死亡，死者的父母、配偶、子女及其生前抚养的人，均应列为申请人。（2）被申请人。为肇事一方及应承担赔偿责任的人，包括肇事者，保险公司、部分车主、肇事者的雇佣单位等。2、关于机动车事故责任纠纷的主要事实。（1）写明时间、地点、事故车辆牌号、当事人。可以这样表述：“年月日时，申请人骑着新G55555摩托车，途经公路行时，发生与被申请人驾驶的新G66666发生碰撞。”（2）写明受伤或死亡的人员。除了写明受伤或死亡的姓名外，如果是重伤的，还要写明伤残等级，因为这涉及到伤残补偿费的标准。可表述为：“造成受伤（五级伤残）、死亡的交通事故”。（3）写明事故的责任认定。交警部门的责任认定结论很重要，涉及到赔偿的分担问题。可表述为：“经呼图壁县交通警察大队责任认定，作出（2012）第012号道路交通事故责任认定书，违反了交通规则，认定，负事故的主要责任，负事故的次要责任。”（4）写明车辆投保情况。车辆投保是向保险公司索赔，把保险公司列为当事人的依据。可以这样表述：“新G3456号车向呼图壁平安保险公司投保第三人责任险，保额元等险种。”（5）写明受伤或死亡所花医疗费或经济损失情况。根据有关规定，人身损害赔偿范围包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费、精神抚慰金等。要把上述赔偿项目依法律规定计算清楚并把赔偿的金额逐项列出来。（6）写明纠纷的起因和申请人的要求。可以这样表述：“因双方当事人无法就赔偿方面达成协议，引起纠纷，申请人要求被申请人赔偿各类经济损失人民币元。”3、关于机动车事故责任纠纷协议内容。协议内容应包括：（1）损害赔偿项目、数额；（2）各方当事人的损害赔偿责任及比例；（3）协议履行方式、期限；（4）违约责任承担等。机动车事故责任纠纷人民调解协议书范例人民调解协议书（机动车事故责任纠纷用） （2015）呼大人调字1号申请人姓名 顾少芬 性别 女 出生年月日 1952年8月19日出生 民族 汉族 职业 工人 住址 某区西四路324号52号101室 身份证号码 350426195208193827 联系方式 18955555555 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名常学志 性别男 出生年月日 1979年5月29 日出生民族汉族 职业工人 住址 小区27号楼3单元201室 身份证号码 350426196801062222 联系方式 18955555555 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人名称 太阳保险公司 住所地 呼图壁县大丰镇西门路5号法定代表人 陈清 职务 经理 组织机构代码 6788766666 联系方式 18954444444 纠纷的主要事实和争议事项： 2008 年 7 月 14 日，被申请人常学志驾驶新G11106号车，与申请人顾少芬驾驶的电动三轮车途经水东村向南左转弯时，发生相撞，造成申请人顾少芬受伤，电动三轮车损坏交通事故。经呼图壁县交通警察大队责任认定，作出（2012）第1212号道路交通事故责任认定书，认定，申请人顾少芬负事故的次要责任，常学志负事故的主要责任。新G11106号车向太阳保险公司投保第三人责任险种，保险单号险433993号。受伤或死亡花医疗费等经济损失情况：医疗费9465.2、护理费10834元、财产损失费310元、停车费和清障费166元、检查费100元、住院伙食补助费165元、交通费130元，共计25870.2元。因被申请人迟迟不赔偿，引起纠纷，申请人要求被申请人太阳保险公司在交强险范围内给付9000元，剩余16870.2元由被申请人常学志按90%责任赔偿15183.18元。各方当事人自愿将机动车事故责任纠纷申请 大丰镇 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 张坚 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 太阳保险公司 赔偿给申请人顾少芬第三人责任险等经济损失人民币9000元。于本协议签订后的十日内一次性付清。2、被申请人 常学志 赔偿给申请人顾少芬医疗费、护理费、财产损失费、停车费和清障费、检查费、住院伙食补助费、交通费等经济损失25870.2元-9000元=16870.2元70%=11809.14元人民币。于本协议签订后的十日内一次性付清。 本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 4 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名）石艳华等三人 被申请人（签名）黄绍泉 2012 年 2 月 1 日 2012 年 2 月 1 日调解员（签名） 张坚 记录人（签名） 陈敏 人民调解委员会（盖章） 2012 年 2 月 1 日