乡村医生执业再注册申请审核表.doc

乡村医生执业再注册申请审核表姓 名： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间：年 月 日竹山县卫生局监制填 表 说 明1本表供取得乡村医生执业证书5年有效期满后再申请乡村医生执业注册使用。2一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。3封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6如填写内容较多，可另加附页。姓名性别相片出生年月民族学历所学专业家庭地址身份证号码身体和健康状况现从业机构名称及登记号机构地址拟从业机构名称及登记号机构地址上次注册时间、审批机构及证书编号何时何地因何种原因受过何种处罚或处分业务水平考核机构或组织名称和培训时间及培训考核结果个 人 工 作 简 历时间单位从事何专业技术工作证明人其他要说明的问题申请人（签字）： 年 月 日考试和培训机构或组织的意见（包括培训时间 及考核结果） （印章）负责人： 年月日拟从业村医疗卫生机构意 见 （印章）负责人： 年 月 日拟从业的村医疗 卫生机构所在村 委会意见（印章）负责人： 年 月 日当地乡镇卫生院意见（印章）负责人： 年 月 日行政审批服务股审查意 见（印章）负责人： 年月 日行政审批首席代表审批意 见（印章）负责人： 年月 日乡村医生执业证书编码备 注