鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引.doc

鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引伍建华，卢泰祥，林承光，张华满在我院，鼻咽癌的等中心照射技术必需在常规模拟机下进行定位，以确定准确的照射靶区，如果是CT-sim计划必需在模拟机上进行复位和验证。到加速器治疗机室，还需进行治疗前验证片拍摄，这些工作都需要放射技师逐一认真完成。通常在定位时，医生与模拟技师共同在模拟机上对鼻咽癌患者进行模拟定位。我院从2001年开始对部分鼻咽癌常规放射治疗患者的模拟定位交给技师独立完成，主管医师只需要根据患者的肿瘤情况及技术要求，按鼻咽癌模拟定位申请单的项目内容及图示填写清楚，交给模拟技师执行模拟定位。模拟技师能按要求完成整个定位过程，最后拍摄出照射范围的X线照片，供临床医师勾画靶区和设置照射野。为了落实质控、质保措施，我们在常规模拟定位过程以及治疗前的复位、验证过程，规范其操作程序，制定技术操作指引。具体主要分为模拟定位头颈部摆位、固定面模制作、射野范围设置、在面罩标记等中心标志以及模拟机X线拍片部分。在治疗前分为模拟机复位验证、治疗机验证片拍摄等，本文就其操作程序与规范要求论述如下：模拟定位头颈部摆位： 1.模拟定位前与患者的谈话：定位前与患者的谈话主要是交待整个模拟定位过程，以及如何配合做面罩和定位。另外在谈话的内容和过程当中应尽可能消除患者的思想顾虑，避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧张以致影响模拟定位的质量。2体位固定架的选择：鼻咽癌在我院进行常规外照射，整个疗程约分为45段，根据治疗技术的要求及患者头颈部体型的不同，主要采用“颈直位”（颅底线垂直床面）和“头颈部过伸位”（下颌骨下缘垂直于床面）两种体位。为了适合这两种体位，放疗科模室自行设计了号和号两种体位固定架。号架仅适合“颈直位”，而号架则适用于“头颈过伸位”和“颈直位”。根据鼻咽癌患者头颈部的不同体型在号架中备有六种（1116号）由高到低不同型号的泡沫枕供患者选用；号架由于要求颈部较为平直，备有1号和2号泡沫枕供选择，这些不同型号的泡沫枕确保了鼻咽癌患者模拟定位和治疗时个体化的体位固定。为了使患者体位舒适，号架中还特意设计了垫颈部的“A型”和“B型”两种不同的楔形木垫枕供患者使用。根据鼻咽癌放射治疗技术的要求，面颈联合野治疗的患者通常选择“颈直位”，而面颈分野治疗的患者通常选择“头颈过伸位”的体位。泡沫枕的选择应使患者仰卧后使其颈后、头部枕后与泡沫枕相贴。每例患者选择的体位架、泡沫枕及垫颈木楔型号需在治疗计划单上注明。3.头颈部位置的确定：在未做面模固定之前，必须利用模拟定位室的激光定位器对患者仰卧位的头颈部及体部位置进行体位确定。正确的头颈部仰卧位应是：头颈部位置端正且患者仰卧舒适、符合治疗技术要求。在摆位时，定位室内两侧激光器的水平线激光应过患者双耳屏，垂直线激光应过患者双耳屏下缘或双外耳孔。若患者面颊部有不对称或畸形，垂直线激光可改为过双耳根上缘。纵向激光线应过患者头部及体部正中矢状线。固定面模制作： 我院鼻咽癌患者的外照射治疗全部要做热塑面模固定（见图2）。其主要的优点是：固定容易、重复性好、制作简单、患者易于接受以及免除在患者头颈部体表描画标志线所致的不雅面容。我院鼻咽癌患者常规放疗的面模制作完全在模拟机室完成。在模拟机室制作面模，其优点是定位前能根据治疗技术需要，更好且准确地选择治疗体位，具有良好的质量控制和质量保证。面模制作前的X线透视：鼻咽癌患者在第一段面颈联合野的定位时，通常患者耳前野的下界较低，比如下界在第4颈椎水平或受侵的颈淋巴结下缘等。其头颈部体位多取“颈直位”，所以只要头部位置摆位正确，一般不需要在做面模前的X线透视观察。而鼻咽癌面颈分野的患者，面模制作前则必须进行X线透视，因该段患者的耳前野下界一般较上，比如下颌骨下缘上0.5CM与乳突尖的连线（该线或垂直于床面）等，这除了要求患者头颈部为过仰伸位外，而且要后仰一定的角度，这必须要在模拟机机架旋转至90度或270度时才能准确判定下界的位置。恒温水箱的温度：根据热塑面模材料的不同，恒温水箱的水温设置会略有差别，通常水温应在摄氏7080之间，水温过低面模成形时会无法充分拉开，水温过高除了易使患者头面部皮肤烫伤外，面模成形的质量也明显较差。正确的做法是，做面模前观察恒温水箱内的温度计，并确认水箱中的水温在热塑面罩材料要求的范围。 头部位置做标记：患者头颈部位置一经确定后，必须在患者双耳屏下缘、鼻前或颌下正中等处用油性笔标记激光线的位置，其好处是当面模在患者头面部轻压成形时，头颈部较小的位置变动，可趁面模未完全冷却时及时加予纠正。面模板块的软化及成形：双手握住未成形面模板块带圆孔的两边，将其略为弯曲并放入热水中浸泡，一分钟后当面模板颜色变通透，面模有下坠及漂浮的感觉时即可从水中取出。面模用干毛巾吸干水份后，操作者站于患者头顶部方向，用双手将面模垂直轻压患者面部，这时头部的移动以激光标记线为准，手指轻压鼻根部，使其贴住皮肤尽快固定成形。患者颈部的面模边缘，必须使其上翘，以避免往后治疗时刮伤患者颈部皮肤。位于头顶部的面模，必须拉至底板，用顶板将面模顶至患者头部，并记录顶板此时的刻度位置，以便治疗摆位时参考。射野范围的设置及标记： 在机架角度位于零度时透视其鼻中隔与第一至第七颈椎是否在同一直线上，如果不在同一直线可适当调整患者其躯干背部。以使患者在接受治疗时，耳前野或面颈联合野照射和颈前切线野照射处于同一体位位置，同时用2CM固定铅挡块遮挡脊髓时可更有效和安全。将机架角度旋转至90或270开始定位，如果颈部一侧淋巴结圈有铅丝标记，机架应旋至有铅丝标记一侧的水平位置，以利于准确设野。另外，放疗模拟技师定位前，除了要了解患者的鼻咽癌模拟定位申请单的定位说明外，还需了解主管医师对鼻咽癌放疗靶区射野的常规设置要求。以便能更合理设置放疗射野范围，提供临床医师设置和勾画照射靶区。我院放疗科从90年代开始采用了改进的鼻咽癌外照射方案【1】，并逐步成为部分医院的常规鼻咽癌外照射方法。在模拟机下设置的范围为：1.面颈联合野：前界为同侧眼眶外缘后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移，上界平蝶窦顶。颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时在病灶边缘上11.5cm，后界位于第一颈椎棘突后0.5cm，下界在第4颈椎下缘水平。2. 耳前野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.51cm，下界下颌骨下缘0.5cm与乳突尖连线处。3. 鼻前野：针对前组筛窦、鼻腔、上颌窦及眶部受侵病变，作补充剂量照射用。或对早期患者（口咽侵犯者除外）也可作为其中的主野照射，以减少双侧颞颌关节的照射剂量。上界、下界一般平耳前野上下界，左右各向中线外3.5cm，大小一般为77cm2，两侧眼球用挡块保护。如肿瘤侵犯一侧咽旁间隙，鼻前野偏心照射，病侧为4 cm。照射体位一般采用“颈直位”。4. 颈部切线野：根据颈淋巴结有否转移的情况，一般采用全颈或上半颈前切线野及下颈锁骨上区切线野。全颈前切线野边界：上界与耳前野下界衔接，一般为下颌骨下缘上0.5cm与乳突尖连线，下界沿锁骨上缘或下缘。当锁上淋巴结转移时甚至在锁骨缘下23cm，外界在锁骨外端，肱骨头内缘，中间用23cm宽的铅挡块遮挡喉、气管和脊髓。下颈锁上前切线野：下界、外界和中间挡铅与全颈切线野相同，上界则与面颈联合野下界衔接。定位操作时，如全颈前切线野或下半颈锁上前切线野上界分别与耳前野和面颈联合野下界衔接，临床没有特别说明应在颈的前后径一半位置界线相交。颈部切线野用半束照射时，上半野关闭，中心线与耳前野或面颈联合野下界衔接，下半野开野照射，左右界和下界以常规颈部切线野设野相似。5. 颈后三角区电子线野：定位操作时，在设定面颈联合野缩野前，以模拟机“十字线”为标志，旋转光栏角度（小机头角度）在患者面模上标出14颈椎横突连线的走向，并贴上铅丝。面颈联合缩野定好后，按等中心治疗距离拍带有铅丝的X线片一张。电子线射野按等距离治疗体位设定，其治疗机架角度、光栏角度须与面颈联合缩野一致衔接。通常上界在外耳孔上缘或以下位置，后界与面颈联合野后界同，下界与面颈联合缩野下界一致，前界位于颈椎前缘。特殊情况需按临床不同要求设置电子线照射野。最后按该电子线射野等距离位置，拍摄带有面颈联合野与电子线野相同铅丝的X线片一张。6. 在射野面罩和体表作标记：鼻咽癌的头面部照射野，需在面罩上作机架零度入射点、两侧水平入射点或激光定位点做标记。射野中心轴入射点用“十”字符号标记，激光定位点用“*”字符号标记。如射线中心轴入射点与激光定位点在同一点上，则只作“十”字符号标记。对没有面罩的颈部照射野，其射野入射点或激光定位点在皮肤表面时，除用画线水作标记外，还需用医用激光枪打激光点标记。以防画线标记脱失而致照射摆位的不准确。四、模拟机X线拍片：在模拟定位时，每一个射野范围都要进行X线拍片，以便治疗资料存档及供临床医师勾划照射靶区。所有X线拍片的放大率均为1：1.5。所拍的X线片交由放疗主管医师勾画照射靶区及设置遮挡重要器官（如脑干、脊髓、口腔、垂体及肺尖等）部分的铅挡块。以供制作个体化照射野的成模铅挡块，确保有效照射肿瘤和减少正常组织的放射性损伤。放疗模拟技师在定位室实际操作过程中，必须严格按照临床医师的放疗计划要求进行定位操作。在遇到鼻咽癌模拟定位申请单中文字说明与所画图形不一致时，需与主管医师交换意见，确切了解定位要求后才为患者进行模拟定位。鼻咽癌的特殊照射野定位，其主管医师必须到模拟定位室指导定位。五、鼻咽癌CT-sim计划模拟机复位验证：在我院，有部份鼻咽癌患者的放射治疗计划；患者先在模室做固定面膜，然后进行CT-sim扫描，等放疗医师将患者的治疗计划完成之后，再到常规模拟机进行治疗计划复位和验证。其操作步骤如下：患者平卧定位床，将患者CT-sim扫描前所做的头颈部面膜戴好并固定，调整床或固定架的位置，使模拟机室两侧激光“十”字线与面罩CT“十”字标记线重合，纵轴激光线与患者CT矢状线标记点重合。 根据CT-sim治疗计划移床数据进行复位，包括：UP、DOWN、OUT、IN、LEFT、RIGHT移床数据。 根据CT-sim治疗计划参数调整射野大小、臂架角度、准直器角度及床角度。 核对模拟机X线影像与CT-sim治疗计划DRR图影像是否一致，如果影像相差甚远，则需分析原因找出问题所在进行调整，必要时可根据“移床数据”重新移床。 在面罩两侧标记治疗入射激光“十”字线或激光定位“*”线，标记臂架零位入射点“十”字线等。 六、治疗机验证片拍摄：在我院，鼻咽癌患者在加速器治疗机上每段治疗前都必须拍摄治疗验证片，拍片方法步骤如下：1、患者平卧治疗床，为患者戴好面膜并固定，调整床或固定架的位置，使治疗机室两侧激光“十”字线与面膜治疗“十”字标记线重合，纵轴激光线与患者治疗零位机架标记点重合。2、将臂架转到患者的治疗角度，射野大小开到约40 cm40cm，光野十字线应与面膜“十”字标线或激光定位“*”线重合，装上镶嵌有金属标记点的有机玻璃板。3、将装有慢感光片的片盒置于支架上，调好位置并使片盒与水平面垂直，放大倍数与定位片一致（一般为1：1.5）。4、给35MU，出束曝光。5、将射野调到实际照射大小，取下镶嵌有金属标记的有机玻璃板，换上该射野的低熔点挡块，或调好多叶光栅。6、给24 MU，出束曝光。7、用自动冲片机冲晒照片后，与模拟定位片或DRR图影像对比复核。我们相信，随着放射技师业务水平和技能的不断提高，通过不断加强放射技师的技术培训，必然能够确保鼻咽癌放疗模拟定位技术和治疗技术在质控和质保措施上的进一步落实，这将是提高临床放射治疗质量的一项重要环节。鼻咽癌放疗技术的发展历程林承光 卢泰祥中山大学肿瘤医院 鼻咽癌因其独特的生物学特性，及其所在部位解剖结构的特殊性,一直以来都是以放疗作为其首选的治疗方法。放疗摆位技术在鼻咽癌的放射治疗中有着十分重要的地位与作用，可以说，没有准确的放疗摆位，就没有真正的鼻咽癌放射治疗。随着计算机技术的发展，放疗及影像设备的不断更新换代，鼻咽癌放疗摆位技术也随之不断改进。中山大学肿瘤医院是我国最早开展鼻咽癌放射治疗的单位之一，在鼻咽癌放疗技术方面有着较为丰富的经验，下面结合我们的体会，对半个世纪以来我国在这一领域的发展历程进行综述。一、鼻咽癌放疗技术发展过程的历史回顾：等距离摆位技术上世纪四五十年代，只有上海、北京、广州等屈指可数的几家医院能开展放疗。当时采用的是低能深部X线机及镭疗作为放疗设备。对鼻咽癌外照射放疗，以侧卧位等距离面颈联合野垂直照射为主，其5年生存率在2030左右。六十年代，北京、上海、广州、天津相继成立了几家肿瘤专科医院。在治疗设备方面，六七十年代开始引进加拿大的钴60治疗机。当时的治疗机臂架固定，机头与治疗床只能垂直升降。照射技术仍较为简单，采用侧卧位等距离面颈分野垂直照射。布野方式有双耳前野、鼻前野、颈前后分割野、颈垂直野，5年生存率在40左右。摆位方法：由于治疗机只能垂直升降，所以只能让病人被动适应机器治疗条件。一般是一野一体位，病人取仰卧或侧卧位，头垫棉枕，用沙袋固定，在病人体表标划照射范围的框框，技师摆位治疗时只要将光野对准框框则可（外界戏称放疗大夫是“划线医生”，技师是“对框医生”），而治疗距离是用固定长度的尺子量度，治疗时间查表确定。优点：操作简单，病人舒适，不受条件限制。缺点：一野一体位，没有什么摆位标准，体位重复性极差。这个时期的鼻咽癌放疗几乎没有什么质量控制和质量保证可言。等中心面颈分野摆位技术七十年代末至八十年代，由于治疗机的改进，新型钴60治疗机能作等中心旋转治疗。有些医院引进电子直线加速器、X线常规模拟机、三维激光定位系统也开始应用，从而对鼻咽癌放射治疗引入了等中心照射技术的方法。但由于继续采用面颈分野的照射技术，颈部照射方法基本同前，而耳前野则采用模拟定位方法取代按体表解剖标记划框框的方法进行照射。由于模拟机及治疗机安装了三维激光定位系统，治疗摆位不管是等距离或等中心都比以前更具客观性，改变了以前摆位全凭技师个人目测的主观性。摆位技术: 在模拟机定位床病人取仰卧位，头垫棉枕。调整病人体位，使正中矢状线与纵向激光线重合，耳根到外眦或外耳孔到外眦连线与垂直激光线重合。用沙袋固定头部，将机架转到90，使射野十字中心点落在鼻咽中心点。调整射野大小，后界一般到外耳孔，上界到前后床突水平，前界到鼻腔中后13交界，下界平第二颈椎，然后将机架转到270，调整光栅角度，使左右耳前野对称。在病人体表的两侧和正中划上三个“十”字标记或射野框框，并拍定位片，记录照射范围等各种治疗参数。颈分割野照射到40Gy后改为侧卧位垂直照射。治疗机下摆位时与模拟定位一致。取仰卧位，用激光线调校病人体位，使体表标记点与激光十字线重合，用沙袋固定病人，然后开机治疗。优点：首次引入模拟定位和等中心定位的概念，以及利用激光线摆位，两耳前野采用仰卧的同一体位，每次治疗的重复性及准确度有所提高。缺点：射野形状为方野，射野与靶区形状不同，正常组织保护欠佳。由于鼻咽原发灶和颈部转移灶采用不同的体位，重叠及漏照射依然不可避免。耳前野的后下角与颈分割野的重叠非常严重，近期及远期的放射性损伤都很明显【1-3】。林承光等【4】报道颈前后切线野治疗摆位误差高达1.64.2cm。苏建新等【5】报道颈部侧卧位垂直野与仰卧位水平野重复性相比有明显差别。由此可见这种摆位方法的重复性和剂量计算的准确性都有改进的迫切需要。另外，由于对鼻咽癌综合治疗的重要性缺乏认识，而设野方法本身仍存在着极不合理的地方。虽然放疗设备与摆位技术比以前精确了，但整个八十年代鼻咽癌放疗疗效与六七十年代相比并无明显提高，徘徊在4050之间【6】。低熔点铅面颈联合野等中心照射技术八十至九十年代，由于鼻咽癌 CT/MRI影像诊断技术的普及，对鼻咽癌直接蔓延及淋巴结转移规律有了更深刻的认识。放射肿瘤学家对以往鼻咽癌设野方法进行深入的检讨，发现传统的治疗方法存在以下缺陷【7-9】。首先鼻咽原发灶、咽旁间隙、上颈淋巴结转移灶应看成一个完整的连续靶区，而面颈分野在靶区内分割，不符合全靶区照射原则；其次，照射野为方形，不能适应靶区形状，不利于保护正常组织；第三，射野随体位的改变而改变，重复性差，剂量计算也不准确【5】，鉴于以上情况中山大学肿瘤医院自90年代之后，提出了鼻咽癌照射时取头颈同一体位，低熔点铅挡块面颈联合野等中心技术照射方法【10】。此方法较好地解决了上述存在的问题，使病人的局控率、5年生存率及生存质量都有明显的改善，而正常组织反应也有所减低【11】。摆位方法：头后伸仰卧位，个体化泡沫枕面膜固定。颏颌连线与床面垂直，头颈同一体位，模拟机下定位、拍定位片【12】。医生划定照射靶区及正常组织保护范围。制作低熔点铅挡块，验证合格后，治疗机下按定位标记摆位及治疗【13,4】。优点：头颈同一体位，重复及遗漏较少，符合全靶区照射原则，更好地保护正常组织。而且能较好地做质量控制和质量保证。缺点：由于面颈联合野头颈深度不一致，颈部及颅底剂量分布仍有不足，颞颌关节受量偏高。3D-CRT及IMRT从九十年代后期及进入新世纪以来，CT-SIM、3D-CRT及适形调强放射治疗的设备与治疗计划系统问世。使鼻咽癌放射治疗从二维技术进入到三维适形的放射治疗。3D-CRT及IMRT已成为21世纪放疗技术发展的里程碑。摆位方法：先在模拟机下按等中心定位要求摆布体位。透视下观察患者躯干正中线与纵向激光线是否重合，两侧外耳孔是否在同一水平。然后用面膜固定头面部，在面膜靠近鼻咽层面的两侧及前方贴上胶纸，标记激光十字线。CTSIM按模拟机摆位方法进行摆位及固定，在3个标记点贴上不透光的直径约2mm的小金属球，并在胸骨切迹处用激光线标记，确定左右两侧肩膀高度，然后从头顶开始扫描至锁骨头水平，层厚35mm。将图像传输到医生工作站进行治疗计划设计，打印输出报告和DRR图。模拟机下按输出报告的治疗计划参数复位，并验证照射野与设计的治疗计划是否一致。治疗之前须在治疗机下先做剂量及体位验证，确认符合设计要求才能开始治疗，若误差超过允许范围，则应及时修正，然后才能治疗。治疗时的体位要求与定位时完全一致。优点：使靶区剂量适合度及均匀性更加满意【14】，敏感器官受照体积及剂量降低，局控率和生存质量明显提高【15】。缺点：医师要花费大量时间，病人要花费更多的金钱。剂量梯度变化大【16】，质控标准若达不到要求，就要冒治疗失败的风险。二、鼻咽癌放疗技术的质量控制与质量保证体位固定与重复性方面回顾近半个世纪以来的鼻咽癌放射治疗技术。早期几乎都是用沙袋做头部的体位固定，其重复性及固定效果可想而知。到了八十年代部分采用仰卧位，简易枕尼龙带固定。后来采用新型的带式固定法对尼龙带固定进行改进【17】，但都不能从根本上改善固定效果。林承光【4】、苏建新等【5】的研究指出了改进照射体位和固定方法的必要性。到九十年代初期，已有多家医院相继试用面膜固定，但因价格高，以及病人支付能力低，只有部分病人采用。进入本世纪，因面膜价格降低、病人支付能力提升，以及临床研究发现并证实面膜固定的精确度和重复性比简易的尼龙搭带固定有显著差别【18】。从2001年起，中山大学肿瘤医院所有鼻咽癌病人放疗时全部使用面膜固定。对部分患者甚至采用小真空袋或发泡胶成型作为头颈适形枕，再加头颈肩热塑膜固定，并总结出摆位及面罩固定的主要方法及技巧，明显提高了照射体位的重复性，使整个放疗技术的质量控制与质量保证有了质的飞跃。低熔点铅挡块验证技术自从九十年代开展低熔点铅技术以来，对挡块的验证，走过了从无到有，从粗到精的历程。早期用手动切割机，模型制作较粗糙，技师在治疗过程中发现有不符合要求的情况。开始时从采用自制工具和方法进行了初步的验证【19】，后来采用治疗机下光野验证、模拟机下验证【20】，对存在问题进行总结改进【21】。目前挡块的制作已经达到了较高的精确度，并且使用之前全部按铅挡块出成品后与设计照射野图纸的灯光野验证和模拟机下患者体位与铅挡块验证的规定程序进行，且经验证并加盖合格印章方可使用。射野验证片技术由于精确放疗的发展，靶区的确定日趋精确，但在实施过程中设计意图是否得到真实的执行呢？为了回答并解决这个问题，中山大学肿瘤医院从2000年开始，对所有在直线加速器治疗的病人，治疗前全部用双曝光法，慢感光片拍摄射野验证片。并与常规放疗中X线模拟机设计的设野定位片或CT-SIM设计的设野DRR片进行验证比较。若误差在允许范围内（35mm）的才能实施放疗。开始时常有部分射野由于如下原因不能执行治疗：挡块制作不符合要求；机器精确度问题；摆位时虽然按标记点对位，但验证片的骨性标记与定位片的骨性标记不吻合；治疗参数网络输入时错误；面膜制作质量欠佳等等。经过一段时间的探讨，全科各相关部门对质控工作的高度重视，以及流程和工艺的改进，精确度及重复性有了明显的提高。林承光【22】等的研究证实，现阶段常规放疗从模拟定位到治疗实施之间的误差均值为0.881.44mm，摆位误差超过了3mm的约占6.6。通过射野验证片的拍摄，其主要目的是发现个别误差较大的射野及时给予修正，以确保放射治疗的质量。设备精确度的验证。每日开机治疗前对X线模拟机及放射治疗机进行激光灯、光野、治疗床和臂架的等中心校正。各种参数的显示值大小与实际值大小的校正【23】。通过每月一次技术组的业务学习，促使技师个人工作技能的提高、加强规范化培训及新技术、新知识的更新【23】。三、鼻咽癌放疗技术今后发展方向鼻咽癌精确放疗时剂量梯度变化较大，靶区周围重要器官对剂量限制要求较高，因而放疗摆位的精确度和重复性就显得更为重要。体位固定方法的完善、验证与修正将是这一领域主要的方向之一。刚性的体位固定是以牺牲病人的自由为代价，尽可能按临床的要求在固定方法和病人可接受程度中找到平衡点。对于IMRT国外早期采用打骨钉固定方法【24】，但因有创伤，病人难以接受，后改用面膜固定。有研究证实【25】面膜固定效果可与打骨钉相媲美。然而，面膜固定范围是人们关注的热点，Gilbean等【26】采用固定头部两侧及顶部；头部两侧及肩部；头部两侧及顶部和肩部这三种方式进行对比研究。结果治疗中心点在头部和上颈部的系统误差和或随机误差三种方法统计学上无差别，误差在0.74.1mm之间。研究者认为：以鼻咽部为靶区治疗中心的患者仅固定头部即可，但靶区包括下颈或锁上区者，其固定范围应包括肩部。在头部体位固定时，应该让患者头枕部的外型与头枕、肩颈垫枕以及面膜高度适形，才能提高固定效果。另外由于有些病人在放疗过程中出现明显消瘦和肿瘤的快速消退，可能治疗到一定程度要重新进行体位固定及定位，并重新做放疗设计，才能保证高度的重复性和精确度。患者头型与面膜之间、固定架与治疗床之间，亦应有相应的标记及参数，才能使病人、机器、激光三者的坐标系统相匹配。射野的验证及修正：对于常规放疗采用慢感光胶片双曝光法的射野验证技术能提供实际照射范围的准确资料，是放疗质控环节中的重要一环。中山大学肿瘤医院采用自行研制的验证软件系统，能将射野验证片与X线模拟机设计的设野定位片或CT-SIM设计的设野DRR片进行比较。也可以将EPID所拍摄的验证片与定位片或DRR片进行自动比较，找出是挡块的误差抑或是摆位的误差，以及是否修正和需要修正修的数值，确保治疗的精确实施。医科达公司的IView系统也能将EPID的验证结果与治疗计划设计的DRR图进行比较，并给出修正值。采用射野验证片与数字重建影像DRR图相比较的验证和用射野验证片与模拟定位片比较的验证，虽然能提供实时的重复性摆位误差资料，但其本身有一定的局限性，诸如：射野验证片或DRR片都存在分辨率不高的问题。千伏级的模拟机定位片和兆伏级的治疗机验证片分辩效果不一样，分析时人为误差也较大。实时测量时机械装置还存在一些其它不确定因素，如患者体重导致治疗床下沉的误差等。为了取得更精确的验证效果，Fuss27等采用了治疗期间在CT模拟机下获取CT图像，将它与模拟定位时获取的CT图像比较，以确定立体定向放疗体位固定的准确性，该方法被认为前后资料比较的一致性较好，分辨率亦高，具有很高的临床使用价值。林承光等通过对Fuss方法的改进并进行一组病例的研究。分别在IMRT治疗的每一周，按首次做计划设计时定位摆位要求，让鼻咽癌患者进行重新CT扫描，将获取的CT图像与治疗计划设计的CT图像进行比较。以了解目前中山大学肿瘤医院放疗科鼻咽癌IMRT治疗时使用的头部面罩固定治疗的准确性，结果发现等中心点在三维方向的偏移值在0-6.3mm之间，X、Y、Z轴方向偏移值分别为0.890.70, 0.8280, 0.951.24mm 。若将偏移值划分为小于1mm、小于2mm、小3mm、大于3mm四个级别，其所占百分比如下：X轴分别为65.1 ,92.6, 98.8 ,1.2； Y 轴分别为73.3, 93.3, 98, 2； Z轴分别为73.3, 77.2, 91.7, 8.3。不同周次的比较在Y轴（病人的前后）方向有明显的统计学差异，而前后方向的偏移对脑干、视神经受照射体积和剂量的影响极大。为了减少系统误差，有的公司将CT模拟机和治疗机共用同一张床，安装在同一个机房以减少机器的误差。鼻咽癌体位固定及每次摆位重复性的误差只能可能减少，而不可能消失，所以对其验证及修正是必不可少的。总而言之，对鼻咽癌放射治疗技术的临床研究，影像学方面从X线平片到CT片再到MRI以及功能影像PET-CT的应用，为靶区的精确定位做出了重大贡献；而治疗设备方面，从X线机到钴机，到直线加速器，为治疗提供了最佳武器；放射治疗摆位技术方面，经历了无固定摆位的侧卧位垂直照射到用尼龙带固定的仰卧位水平照射，再到全部面膜固定的面颈联合野等中心同一体位照射，直至当今精确的适形调强照射技术；放疗验证方面，从患者第一次照射放疗医生到机房参与首次摆位，到模拟机拍摄铅挡块验证，到治疗机下拍射野验证片或EPID验证。经历了从无到有，从粗到精的全过程；对验证片的比较分析，从手工对比的肉眼直视观察到计算机的自动分析与修正，经历了一步一个脚印，不断完善的全过程。相信以上所做的一切，其最终目的是使鼻咽癌患者的肿瘤得到更准确照射，提高肿瘤控制率和进一步提高疗效；使肿瘤邻近正常组织得到更有效的保护，进一步提高病人的生存质量更。随着科技的进步，对鼻咽癌的治疗将会取得更好的效果。1 魏宝清.二十年来颈前切线野与颅神经放射损伤的关系追踪C第七届全国鼻咽癌学术会议论文集 1998;130.2罗伟,张恩罴, 钱剑扬,等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究临床近期疗效.癌症1996;15(4):280.3 魏宝清.从鼻咽癌放疗后颅神经损伤探讨当前放疗技术的问题.中华放射肿瘤杂1994;3(3):164.4林承光,苏建新,林刘文.鼻咽癌外照射摆位误差分析及改进建议.中华放射肿瘤杂志1997;4：253-254 5 苏建新,林承光,罗志强.鼻咽癌颈侧野两种体位照射效果比较.中华放射肿瘤杂志1997;4：6 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,主编.肿瘤放射治疗学.北京医科大学协和医科大学联合出版社1993;476.7 ZhengEP,LangPC,CaiKL,etal.Radiation of naopharyngeal carcinoma:prognostic factors based on a10-year follow up of 1302 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16(2):301-305.8卢泰祥,张恩罴.鼻咽癌淋巴结转移下组颅神经损害与咽旁间隙侵犯.中华耳鼻喉科杂志1990;25:9(4);232-233.9 张恩罴.广州地区鼻咽癌的放射治疗研究.中国放射肿瘤学1991;5(4):218-220.10 张恩罴,罗伟,钱剑扬,等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究()靶区剂量分布.癌症1996;15(2):126-129.11罗伟,张恩罴,钱剑扬,等.改进鼻咽癌外照射技术的前瞻性临床研究.癌症2000;19(9):903-906.12伍建华，张华满，卢泰祥,等.鼻咽癌的模拟定位技术操作程序.中国肿瘤 2004;13(9):553-555.13黄继列, 萧达宜,卢杰.面颈联合野等中心治疗技术.中华放射肿瘤杂志1997; 6(4):258.Tai-Xiang Lu,Wei-Yuan Mai,BinS The,et al. Initial esperience using intensity-modulated radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004;58(3):682-687. 赵充,韩非,卢丽霞,等.调强适型放射治疗局部晚期鼻咽癌的临床疗效. 癌症2004 ;23(11S):1532-1537 16邓小武、黄劭敏、钟宁山,等调强放射治疗的物理剂量验证.癌症 200217梁俊斌.鼻咽癌放射治疗的头部带式固定法. 癌症1997 ;16(2):157-158.18林承光，张应钗，黄峻,等.鼻咽癌适型放疗不同固定方法对摆位误差的影响.肿瘤学杂志2002;8（2）:101-103.19 萧达宜, 梁俊斌.低熔点铅挡块的验证方法.癌症 2000;19(10):935.20 刘少鹏 ,黄峻,姚继仲,等.用西门子模拟机对低熔点铅挡块进行误差检测.现代医学仪器与应用 2000;12(3 ):24-25.21卢杰,钟宁山,李亦斌,等. 低熔点铅挡块制作的误差分析和质量控制探讨.中华放射肿瘤杂志2000;9(2):118.22林承光,邓小武,吴裕起,等.鼻咽癌适型放射治疗实施过程精确度和重复性的研究.肿瘤学杂志 2004;10 (4):208-210.23 林承光,邓小武,黄峻,等.放射治疗实施过程的质量保证及质量控制.中国肿瘤 2004;13(9):544-545.24、Butler EB,Ten BS,Grant WH,et al.Smart Boost:a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy .Int J Radiat Oncol Biol Phys45(1):21-32.25、Cheng JCH,Chao KS,LowD,at al.Comparison of intensity modulated radiation therapy (IMRT)treatment techniques for nasopharygeal carcinoma .Int J cancer 96:126-131.26、Gilbean L,Octave-Prignot M,Loncol T,at al .Comparison of setup accuracy of three different thermoplastic masks for the treatment of brain and head neck tumors.Radiother Oncol 2001;58,155-162.27 Martin Fuss,Bill J.Salter,Dennis Cheek,at al. Repositioning accuracy of a commercially available thermoplastic mask system.Radiotherapy and Oncology 2004;71339-345.肝癌介入治疗的手术方法选择 官泳松 杨林2005-11-1 10:21:44中华肝脏病杂志，2005,13(10):785-786 以下内容为摘要，全文见中华肝脏病杂志Approaches for interventional therapy of hepatomaGUAN Yong-song, YANG Lin.【Key words】 Carcinoma, hepatocellular; Hepatoma; Therapy, interventional【First authors address】 Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China1. 肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE): TACE可以控制肿瘤进展，提高生活质量，延长生存期。适应证：(1)不能切除的原发或继发肝癌；(2)切除后复发或肝叶切除后行TACE以巩固疗效；(3)切除前TACE可以提高疗效和延缓远处转移。禁忌证：(1)全身情况差；(2)肝功能严重障碍，大量腹水、重度肝硬化、且肝功能属Child C 级；(3)白细胞低于3.0109 /L者需作适当相应治疗；(4)凝血功能明显障碍; (5)门静脉高压伴逆向血流或门静脉主干完全阻塞、侧支血管形成少者；癌肿占全肝70 %以上，且肝功能较差；(7)已经有多发远处转移; 门静脉高压严重，食管、胃底静脉重度曲张，破裂的可能性大。注意事项：(1)术前检查项目：腹部影像学如腹部B超、计算机分层扫描术、磁共振成像等；胸片；心电图；肿瘤标志物特别是甲胎蛋白、铁蛋白；肝、肾功能；血、尿、大便常规；凝血功能；尽量行经皮肝穿刺活检，取得病理学诊断；(2)术中仔细分析腹腔动脉造影表现,了解肿瘤的供血特点，当发现肝动脉分支未布满全部肝实质时，要增补肠系膜上动脉及其他动脉造影；导管头端置于腹腔干灌注化疗药物，部分化疗药物经门静脉循环回流入肝，对于有门静脉参与供血者,可起到门静脉灌注化疗的作用。栓塞时，尽量将导管尖端置于肿瘤的供血动脉，在电视监视下进行，避免异位栓塞；如有肝动脉门静脉瘘和(或)肝动脉肝静脉瘘，可先用明胶海绵或不锈钢圈封堵,再注入碘化油；碘化油的用量应根据肿瘤的大小、血供及肝功能等情况严格制定，以肿瘤明显涂染为度，最多不超过20 ml，对于大肿块，主张多次栓塞; (3)重视术后复查：术后46周复查，再一次TACE巩固，如肿块明显缩小，碘油聚积良好，无明显新生血管形成，之后可在严密观察的条件下适当延长间隔时间。2. 经皮注射乙醇消融术（PEI）：肿瘤直径小于3 cm时疗效最好，5年生存率达40%70%。由此又衍生出经皮注射乙酸(PAI)和经皮注射高温盐水(PHoT)等。适应证: (1)少血供型肿瘤；(2)单发肿块,直径小于5 cm ,肿块有包膜; (3)多结节病灶不超过3个，肿瘤总直径不大于5 cm; (4)肿瘤未肝侵犯内血管；(5)与TACE结合。禁忌证：(1)有肝功能衰竭倾向者；(2)弥漫浸润型肝癌; (3)巨大肿瘤；(4)硬化型肝癌和其他类型富含纤维组织的肝癌应慎用；(5)肿瘤位置难于穿刺；严重出、凝血障碍；(7)患者不能配合。 注意事项: (1)术前检查项目同TACE; (2)根据术者经验及医院条件，可以用B超或CT导向；(3)穿刺针刺入病灶后，回抽无回血和胆汁，缓慢注射无水乙醇，乙醇用量应根据肿瘤大小计算，一般不超过30 ml；(4)间隔1周重复治疗。3. 肝动脉门静脉联合栓塞术: 为彻底栓塞肿瘤的供血血管,可以在栓塞肝动脉的同时,经皮穿刺门静脉，栓塞肿瘤的门静脉供应血管。此法适用于肿瘤范围局限于肝段内者。因操作技术较复杂,创伤相对较大,不可盲目进行。4. 肝段性栓塞术: 加压注入过量的碘化油行肝段性栓塞，可达到肝动脉、门静脉联合栓塞的目的，使肿瘤灶坏死更彻底，肝功能不受损害或损害很轻，疗效明显提高，不良反应大大减低。有学者研究12例肝段性栓塞术病例发现，肿瘤完全坏死10例(83%)，认为对于局限于肝段或亚段的肿瘤，肝段性栓塞术可以达到极好的疗效。注意事项：在行肝段栓塞时，须用微导管行超选择性肝段、肝亚段、甚至亚亚段肝动脉插管。5. 暂时阻断肝静脉性肝动脉化疗栓塞: 暂时阻断肝静脉，使窦状隙内压力增高、肝动脉与门静脉间的吻合支开放，化疗药物和碘化油可以进入到门静脉分支,达到双重化疗、栓塞的目的，同时延长了化疗药物与肿瘤细胞接触的时间，疗效明显提高。此术式适于局限于1个肝叶、肝段的肿瘤及伴有明显肝动脉肝静脉瘘者。注意事项：阻断肝静脉时，球囊导管要放置于肿瘤所在叶或段的引流静脉，不可置放在总肝静脉，以免因回心血量过度减少而导致心脏功能衰竭。6. 无水乙醇碘化油联合化疗栓塞术：适用于膨胀性生长的肿块型和结节型肝癌。注意事项：弥漫浸润型肝癌、门静脉有癌栓或肝功能较差者不宜；务必超选择插管，确定导管位于肿瘤供血动脉内；电视监视下缓慢注射，以防返流。7. 经皮肝动脉化疗导管系统置入术：主要适用于对化疗药物敏感者或转移型肝癌。这类肝癌单用TACE效果不理想，在肝动脉保留导管，导管尾端接埋植于皮下的药壶，行连续性动脉化疗提高疗效。注意事项：(1)一般不用于肝脏单发结节性肝癌；(2)一般选择左锁骨下动脉插管，导管尖端置入肝固有动脉内；(3)定期向药壶内注入适量肝素盐水，保持导管通畅。8. 介入法基因治疗：p53基因在我国已是市售抗肿瘤药，且发展前景很好。但目前用于肝癌必须在专家的指导下进行。常用的方法是在肝癌肿块内注射基因后25 d 后行TACE。使用前必须认真阅读国家药品监督管理局的药品临床试验管理规范。