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烤瓷边缘处理法 概括 起来主要是边缘、咬合、接触点。这么排序是纯粹为了念着顺口，好记。实际上操作的顺序是接触点、边缘、咬合。当然这个思路的前提是修复预备体没有倒凹，固定桥固位烤瓷冠就位道一致，如果这些方面出了问题，就先不能进入这个思路系统。接触点：一个烤瓷冠就位首先要面临的就是在与邻牙接触点没有很大压力情况下就位。具体到临床，患者应该感觉不到两侧牙齿被挤压的疼痛，或者有很大的不适，有时一些敏感的患者会不能有一点压力。接触点合适的标准有两个，第一是牙冠边缘基本密合，有时容易出现的一种情况是接触点时机没有调整合适，但是唇侧边缘已经密合，但是舌侧边缘或者近远中边缘却没有相应的密合度。这时还是要调整冠桥就位的方向，找出接触点需要调整的地方。第二是使用牙线过烤瓷冠与邻牙，以有阻力的通过为标准，这个阻力不能很大，否则就还是太紧，尽管有时患者表达不出太紧的想法，那是因为很多患者看牙时紧张或者没有很多的概念。边缘：第二个需要注意的方面就是冠边缘密合。密合是个相对标准的概念。美国ADA规定冠边缘与牙齿预备体在100微米以下就算临床上合格了。但是比较密合的一般是75微米以下比较合适，这个在临床上很难界定，大家只能凭手感了。就可以给患者粘固了。咬合：最后需要调整的就是咬合，实际上咬合调整没有什么神秘的。注意几个方面就可以了，第二是我们自己的观察，对后牙烤瓷冠来说，最常见的标准就是在咬合纸的帮助下，调整烤瓷牙咬合面至同侧的尖牙（或者双尖牙）与下颌尖牙（或者双尖牙）相应的咬合斜面基本接触时，这个时候就可以继续下面的方面。第一是开始时一定要嘱咐患者先轻咬，否则一些咬合力大的患者还按照自己旧有的习惯去咬，高得如果多的话，就会瓷裂了。第三就是可以让患者感觉了。患者此时可能会表述为”一点高“，或者我们询问患者“是否还有一点点高等？”这时很重要的一点是，对于一些颌关节比较松弛，或者咬合不太好的患者，最好还要让他坐起来咬合一下，因为我们的患者都是躺着戴牙的，由于下颌的后坠难免有些误差。这时我们就需要患者坐起来咬咬合纸来试试，我的感觉有近三分之一的患者此时还可以感觉出一点不适。咬合调整合适后，就可以让患者看颜色是否匹配，接下来就可以抛光粘结了。需要注意的是，对于一些做多颗牙齿美容的患者（操作时间比较长），或者极度敏感的患者，我们一般都会给患者局麻下调整咬合粘固，此时患者临走时一定要嘱咐患者如果回去有任何咬合的不适，尽快回来调改，因为患者在局麻状态下是不能感受准确的咬合，否则将来患者要么创伤性根周膜炎，要么崩瓷。下面请参考：李瑞刚新浪博客：单冠的咬合调整方式http:/blog.sina.com.cn/s/blog_4dba688501000a8d.html牙齿美容实用技巧粘结前反复试戴确认边缘ULTRAPAK排龈线排龈，单颗粘结开始试戴确定方向，继续施力完全就位放大图片是否能够将瓷修复体完全粘结就位，是修复体成败的关键。在粘接前反复试戴，则是粘接成败的关键目前常用的粘固剂主要是聚羧酸、GIC和树脂，从保证修复体的固位来看，在牙体预备聚合角度合理的情况下，这三种粘接剂都能够满足要求，如果预备体过短或者聚合度过大，可以通过使用树脂类来获得更好的固位。从溶解度来看，树脂的溶解性最小，GIC次之，而聚羧酸最大，而且粘固剂本身的强度排序也是如此，因此从保证修复体边缘粘接剂的完整性来看，树脂和GIC较好。再来看刺激性，聚羧酸和GIC的液剂均为聚丙烯酸，属于高分子酸，不会有游离氢离子的存在，因此实际上刺激性很小，他们对牙髓的刺激主要来自于粘固时的温度刺激以及粘固前吹干牙面造成的牙本质小管内压的变化，美国学者有报道在正确使用的前提下，GIC并不会引起比聚羧酸更高发的术后敏感率。对于材料产地的问题，实际上国内外产品的组成区别不大，国外产品的优势主要在于生产工艺的改进，比如3M的RelyX，同样属于GIC，但是粉末的粒度更小、内部加有少量的发泡剂、更容易与液剂浸润，因此调拌时更容易，操作时间长，流动性好，加压后形成的薄膜更薄，其他的国外产品如松风的CX、VIVADENT的VIVAGLASS也是如此，在成本允许的情况下，的确提供了比国内产品更好的性能。最好需要注意的是，GIC分为洞衬、充填与粘固三类，在英文包装上一般标注为：for lining, for restorative, for luting，彼此之间最好不要混用。四、调磨烤瓷颌面的注意事项烤瓷修复体硬度高，其磨耗小于天然牙和其他修复体，因此烤瓷修复更应保持抬平衡。若有早接触，不仅会给牙髓、牙龈组织造成不良影响乃至导致颞颌关节功能紊乱等，同时还会加速对颌牙的磨耗。如果早接触区的烤瓷加工粗糙，对颌牙的磨损程度则更为明显。因此除按修复学要求消除早接触，保持牙合平衡外，还应将接触部位尽可能磨光。在打磨非接触部分时，诸如微细的嵴、沟部分时，可使用高速牙钻机，采用金刚石磨针能磨出适当的表面粗度。最后磨光形成溢出沟，使用硬质合金钻以低转速工作，可获得锐利、光滑的沟窝。调磨早接触及邻接面后，使用硅酮橡皮轮磨光，可获得相当光滑的磨光面。五、配色(一)烤瓷显现牙冠色的原理烤瓷熔附金属全冠修复，颜色非常重要。光的反射、透射、折射及材料的半透明度等都会影响颜色，相同材料的厚度与颜色也很有关系。 烤瓷粉颜色不同是由于所含色素(氧化金属)的种类和添加量不同的缘故。而且，利用材料的反射和透射原理，亦可获得不同色调。例如，添加10的Zn、Pe、Mn氧化物(色素)，烤瓷呈黄色；添加Mn、Zn、Ti为橙色；添加Fe、Ni为灰蓝色。若只添加001的同样色素，则上述三种烤瓷颜色都浅得难以区分。低温熔瓷内加入少量的氧化钛和氧化锆，则变成不透明瓷。不透明烤瓷的颜色亦各不相同。这种烤瓷一般是添加相当多的色素配置而成，切端瓷中一般只添加很少量的色素。(二)配色一般说来，牙本质的颜色是通过釉质反射出来的，与釉质的厚度及透明度有关，牙齿的切13、中13和龈13的颜色有所不同。但是其不同的颜色，不是截然划分的，而是渗透不齐，没有明显的界线。此外，瓷冠上釉的厚度也与颜色有关，全瓷冠较金属烤瓷冠与邻牙颜色更为协调。金属烤瓷冠瓷的大部分光穿透受阻碍，特别是颈23处，将受到干扰而显出金属的黑影。再者瓷熔附在金属表面，只有扩散性的光反射，由于不透明瓷的原因，颜色便显得淡些。要避免这种情况必须增加瓷的厚度或适当加深不透明瓷的颜色以覆盖金属。不透明烤瓷颜色的调配需首先选择接近于原天然牙和邻牙各部位颜色的不透明瓷粉，以求各部位颜色协调。如仍达不到颜色协调，可在所选择的不透明烤瓷色中适当加入着色剂，便可求得颜色协调。根据解剖形态调色法，不透明瓷色调好后，便可调配牙本质烤瓷。牙本质烤瓷实为不透明瓷与体瓷的过渡色，基本上是以三份牙冠色烤瓷对一份不透明烤瓷的比例配制，但可按个别实例适当调整其不透明度。金属烤瓷修复体利用反射原理及由内部浮现颜色的解剖形态调色法，使用牙本质瓷，即使在限定的厚度下也能使修复体的颜色、结构接近天然牙，做成与病人生理颜色相协调并符合美观要求的修复体。六、涂釉粉烧结所引起的问题涂釉粉和着色剂后进行烧结的金属烤瓷修复体戴人口腔一段时间后，有的造成牙龈发黑或牙龈炎，甚或导致牙周病的发生。这是什么原因呢?主要是因为涂布釉粉和着色剂进行烧结时，在放人炉内前后，特别是炉内温度上升的过程中，这些粉剂会流落到下方牙颈处，烧结后肉眼不易发现，显微镜下可发现烤瓷表面出现无数气泡，形成龟裂。这种现象是由于釉粉和烤瓷表面烧结收缩率不同所致，使龈缘烤瓷表面变粗糙，刺激龈组织而逐渐发展成病变。要避免这种现象，应将上釉烧结改为自身上釉(回一遍炉)。如一定要进行着色时，不得涂在牙颈13处、邻接面、龈乳头及接触部位。七、瓷裂的原因及预防措施1金属与瓷粉的热膨胀系数不一致。如金合金与镍铬合金应选择与之热膨胀系数相匹配的各自专用烤瓷粉，不能交互使用。不同的瓷粉应选择其热膨胀系数相适应的金属。2金属底层的厚度应均匀一致，厚度不一致会使金瓷界面上温度效应不一致而致瓷裂。过薄会出现瓷收缩而变形。金属基底制作时，避免形成尖锐边缘及铸造缩孔，以免发生瓷裂。3建立平衡牙合切缘至少预备出2mm间隙，避免抬力过大。金瓷衔接处应避开咬牙合功能区，以防咬合力所致瓷裂。4烧结完成后，应使PFM全冠缓慢冷却，防止急冷而致瓷裂。5铺体瓷时，应及时振动，排出气泡和水分。上完釉瓷和切瓷后，应仔细吸除瓷层内水分，并预热，使瓷层内水分尽可能挥发。若干燥不够，可造成瓷裂和透明度降低。6烧结次数增加会使热膨胀系数增大，增加瓷裂的可能性，同时瓷粉内的碳酸盐不断分解产生的气体滞留不能排出，影响瓷层的透明度和颜色。因此，铺瓷后应防止反复烧结、添加、修改或多次修饰颜色。7瓷冠修改时，用低速磨石磨改，尽可能减少振动，防止损伤瓷层。试冠时也不宜用硬性器材敲击就位，以防形成瓷裂或隐裂。临床医生如何更好的和技工配合牙医马强一个好的牙齿美容医生，离不开无名的幕后英雄，技工的良好合作。完美的配合才能做出完美的作品。如何更好的和技工配合，我把我的一些经验介绍给大家。1.最好选择本地技工，本地技工才可以有机会更多的沟通和配合。2.尽可能的固定到一个技工。长期的合作可以更好的配合。3.和技工多沟通见面，告诉他你的习惯也了解他的习惯。而且，在加工厂还可以看到很多其他医生的模型，看模型对提高技术有帮助。4.备用另外的一个加工厂，对自己的技工保持压力。我就偶尔会把活送给另外的一个加工厂，而且，会尽量让两个加工厂取活的碰面：）5.给自己的技工适当的鼓励。每到一个戴牙很顺利的活戴好了，患者走了以后我会打电话给技工,告诉他，患者很满意。6，不能容忍技工将就和对付，不满意就返工，陪着技工一起麻烦。这样他下次就不敢对付了。7，适当的做一些技巧上的处理。比如在设计单上注明，患者做了上牙满意了还会做下牙，或者说这个患者满意了还会有一个朋友要做全口，反正技工也不知道哪个是她朋友。遇到下一个做全口的就说是这个的朋友好了。8设计单上的字写清楚明白一些。3M自粘结通用型树脂水门汀的临床应用作者:王林虎 陈吉华 赵三军王辉沈丽娟王迎捷20世纪后半期，修复牙科学在材料、方法和技术等广阔领域，获得了长足发展，特别是全瓷技术发展迅速，全瓷冠、瓷嵌体及贴面等全瓷修复体得以广泛应用，这些全瓷修复体通常利用树脂水门汀材料粘结在牙体组织之上。与传统无机水门汀相比，树脂水门汀具有逼真的色彩、优良的机械性能、可靠的粘结强度。然而，目前多数树脂水门汀粘结系统包括低粘度粘结树脂、粘结剂、酸蚀剂以及金属/瓷表面偶联剂等多种配套产品，其中根据对牙本质表面玷污层（smear layer）处理的不同又分为全酸蚀粘结系统和自酸蚀粘结系统。但是这些多步骤操作方法复杂，技术敏感性强，而最终影响粘结效率。近来，3M公司推出一种新型自粘结通用型树脂水门汀(Unicem)，无配套产品，简化了临床操作，成为树脂水门汀家族中另一类新产品。总之，Unicem具有粘结强度高，易使用，节省时间等优点，为临床医生粘结修复体提供了一种新的选择。图1纤维桩树脂核修复残根图2自粘结树脂水门汀无需调拌，机器混合图3 铸瓷冠牙齿内表面硅烷偶联剂处理后直接注入自粘结树脂水门汀图4预光固化3秒，避免树脂水门汀粘结牙齿不易取下图5 去除多余树脂水门汀，不同部位继续分别光固化20秒图6全瓷冠修复后情况在我的讲座中，一直将修复体黏结称为危险的步骤，为什么呢？问题：国内由于普遍不重视印模的精确，边缘的精密标准偏低，造成了国人口内有了“海量”不合格的修复体。在极少数相对不错的修复体中，又有一些因为黏结失误造成了修复体就位不良，这是非常可惜的。技巧：改变一次黏结多个修复体的习惯，每次只黏结单颗修复体。这样才会有足够的时间和精力做好黏结。黏结前做好排龈，注意尽量减少排龈时间，减少对牙龈的损伤；同时一定要将排龈线仔细地置入龈沟内，避免黏结排龈线。黏结剂调拌前仔细试戴修复体，记下探触边缘的感觉。足够的黏结剂：黏结时注意黏结剂要360度溢出，黏结剂一定要连续不断。迅速检查边缘：探针迅速检查唇舌侧边缘是否真正就位，如果没有就位，一定要及时取下，不能犹豫，必要时备好取冠器。黏结最后一颗时更要加倍小心，反复试戴后再调拌黏结剂。反复试戴，不要习惯于只试戴一次，在邻牙黏结后再试戴一次是有必要的。为什么有些活髓牙烤瓷刚粘接时，患者会很疼！作者：苏建宏医生文章原址：http:/dentistshare.blog.sohu.com/38314932.html我曾经有几个活髓牙美容修复的患者，制作了金属烤瓷冠或者金沉积烤瓷冠，需要用玻璃离子粘接。粘接后患者当时就主诉牙齿很疼，具体的感觉就是牙齿被“拽”得疼。我百思不得其解。因为前后我用过的粘接剂，既有松风号称强粘的树脂加强型玻璃离子，也有VIVADENT的粘接用玻璃离子，也有3M的易混型玻璃离子。而且患者基本的主诉都是粘牙后半小时左右疼痛缓解，最长的到第二天。后来我咨询了北京3M的技术人员，他们也接到了类似的反馈，后来他们给我的解释让我比较能够接受。现在粘接用的玻璃离子的凝固是要产生少量的热量的，这时，粘接剂层会吸收少量的水分，所以如果我们把牙面擦干，注意是擦干，不是吹干（活髓牙不能用酒精棉球消毒，也不能吹干刺激牙髓）。这时如果粘接剂凝固，它们就会吸收牙本质表面的水分，比如牙本质小管液，这时患者自然就会产生剧烈的疼痛。如果我们把牙面的擦干，变成用干净的不饱和湿棉球擦拭后直接用玻璃离子粘接金属烤瓷冠，这时玻璃离子就会直接吸收我们的带给牙本质的水分，而不会吸收牙本质小管液，自然也会减少这种疼痛。据技术咨询说，3M的易混型玻璃离子，其他粘接玻璃离子可能也应该这样，可以湿粘接，而基本不影响其粘接强度。我后来试了试，还是管用的，粘接术中患者的疼痛确实少多了排龈在冠粘接中的应用王宁边缘的精密，是冠修复的生命所在。一个密合的边缘决定了冠的使用时间，以及基牙保存时间。排龈术是临床冠制备时最常应用的，排龈的目的是:一、避免预备基牙时损伤牙龈；二、暂时剥离牙龈，以确定基牙肩台边缘的位置，使印模更精确。这还提醒一下大家，牙龈是非常脆弱的，医生应该注意排龈的力量，以及排龈线粗细的选择。如果排龈线选择不当(包括器械)或者排龈时力量过大，仍会给牙龈造成损伤，有些牙龈在损伤后将不会恢复，这样会给治疗带来得不偿失的后果。以上是一些在常规排龈时应该注意的，下面介绍一个在冠粘接中的应用方法。常规我们将牙龈分为龈沟、上皮组织附着龈和结合组织附着龈，生物学宽度一般指的是上皮组织附着龈加上结合组织附着龈。我们以前讲课分别将龈沟(0.69)上皮组织附着龈(0.97)结合组织附着龈(1.07)这三个位置标记了范围，不过在国外的教材上采用的是这三个位置分为三等份(3X1mm)。我想临床修复医生肯定会碰到这样的问题，龈沟较深的(牙周袋深的)患者，粘冠时黏结剂会被挤到龈沟里不便于清理，这是非常头疼的事。同样，在种植后美学修复时，由于采用了潜入式的种植体也会出现这样的问题。下面借用NobelBiocare官方网站的一个视频截图做个演示。首先医生在一个种植体上安放Procera美学基台。在解决自洁性的问题上，单冠要比桥好的多，同样美学修复也是如此，所以，现在很多国外医生开始逐渐采用种植技术，利用种植弥补常规桥修复中的不足。安放好基台以后，将排龈压如龈沟内，这个步骤就不用多说。况且象这种种植修复及牙周袋较深的患者，排龈很容易的。排龈后向冠内注入粘接剂，从视频看好象用的是3M UNICERAM，看来老外很奢侈啊!将冠粘在基台和其他基牙上，树脂粘接剂流动性很好，为了保证冠能完全就位和粘接的均匀性，应先将冠反复就位几次(这样也可以将粘接材料中的气泡导出)，然后再用力将冠完全就位。待粘接剂稍凝固以后取出排龈线，记住这是树脂粘接材料，不是水门丁！大家可以清晰的看见排龈线上的粘接材料，这种方法其实很适合在临床中应用，尤其适合一些习惯将肩台向龈下备的很深(虽然这种方法不可取)的医生。切牙全冠修复试戴时另该注意的一个问题！_王方福/原创(2007年7月)下图是我近期的一个返工病例，上1/1钴铬烤瓷全冠修复。大家可以帮我找找返工的理由！除了颜色比较接近以外，问题存在很多。关于切牙的试戴，一般资料上多是强调颜色，外形，边缘，邻接，咬合几个方面的情况如何？但据我临床观察，还有一个比较容易被牙医忽视的问题是下颌前伸运动时的牙合 接触的情况！由于前牙全冠修复时技师一般是没有采用 牙合架进行修复体外形调整的，所以技师也无法参考下颌前伸运动时的上下牙咬合接触情况。而临床医师一般也很容易忽视这个问题，一般认为颜色匹配，外形漂亮，边缘及邻接好的修复体就是成功的。对于前伸咬合的情况，患者当然也是不了解的。一般是当修复体戴入患者口中后，患者是因发现“门牙”切割效力不好的现象（如“门牙”咬不断面条）才来找医师。因此，医师在进行修复体试戴的时候要留意“前伸咬合接触”的情况，以免修复体永久粘固后因此现象而返工！外形和邻接处都不是很理想！但不是此次返工最主要的原因！其中最主要原因是下颌作前伸运动时 牙合接触不到位！影响咀嚼功能在临床上把冠桥粘在基牙后，去除多余的粘固剂，采用什么方法比较合适,既节省时间,又去除彻底还不会导致患者牙龈出血及病人疼痛感?B经验如下：掌握操作的手法(轻柔,用力方向得当),去除的时机(在没有硬固前,似橡皮粘胶样)以及使用合适的使用的粘固剂(聚羧酸水门汀较好),一般掌握好应该没问题,邻面有时候可以使用棉线! 像用牙线一样来回拉动和提拉,但必须是在粘固剂未干前!如果接触非常紧,那就在粘冠套时就要先放棉线(牙线),操作时要注意时间! 否则材料完全凝固后邻间隙的根本无法去除干净,另外使用成形片也是挺好用的,前牙区也可以使用15号扩大针剔除也是不错的选择,而对于全瓷冠桥用光固化复合树脂粘固，操作复杂一点，首先冠桥就位前在邻面放成型片，冠桥完全就位后迅速用小毛刷去除多余的材料。然后光照5秒左右，小心去除成型片(太紧的话使用要小心,有崩瓷可能，也建议用牙线或棉线预固化10s后将多余粘结剂带出) 邻面的材料多被带出，并用探针去除残存的多余粘结剂。最后每个面光照30秒后，用细细的抛光针再次把边缘的粘结剂去除。还有一种双重固化的树脂水门汀，一般是先固化秒后，去除多余的水门汀后再按照说明进行固化很干净的；注：另外为防止将粘结剂挤进龈沟，也可以在粘冠前压排龈线，就位后再将排龈线取出。/B
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