病区主要环节工作规范.doc

病区主要环节工作规范一、检诊：1、病人入院，值班医师必须立即对病人进行检诊。采集病史注意突出重点、准确、可靠、层次分明。2、在采集病史基础上，进行系统的全面体检。3、进行三大常规、肝肾功和胸透检查，专科需按疾病特点进行专科常规检查。4、根据需要及时开具必要的特殊检查生清单，要求指征严格、部位准确。遇突然发热、病情恶化、急待输血、输液、特殊治疗、急待手术、重危抢救、急诊入院后定期观察病人，可申请急检。急检的指征及项目范围不得随意扩大。急检范围：血常规八项、尿十项、粪常规、粪潜血、脑脊液常规、生化、血钾、血糖、淀粉酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、血气分析，检验科20分钟内发出报告。5、凡是夜间入院病人，由值班医生检诊要求完成全部工作，并于8小时内完成首次病程记录，次日向分管医生详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。6、遇他科疾病误收，由首收科室完成住院病历及转出记录，转入科室书写转入记录。遇重危病人误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。7、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。8、遇危重病人入院，及时报告上级医生或请求急诊会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊9、要高度警惕不典型心梗、不典型肺水肿、不典型脑血管疾病、伤寒、中毒性痢疾、腹内出血及其他急腹症的存在可能，积极预防医源性肺水肿、医源性氧抑制昏迷、医源性血钾严重紊乱的发生。 二、查房：1、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，上级查房每周不少于二次，重点对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。住院医师分管病人，新入24小时内应由上级医师查房意见（急诊病人8小时内必须由上级医生查房意见），节假日病房医生必须全部参加晨间查房。 2、午后查房：对分管病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班医生交待危重病人需观察事项的准备。3、夜间查房：主要是夜班医生进行的对一般病人的夜间巡视和对重危病人的连续检查工作。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难病症要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。4、急、危、重病的查房，根据病情需要，每日进行数次、随时发现病情变化给予有效处理。三年内住院医师原则上每晚对自己分管急、危、重病人进行夜间查房。三、会诊1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，填好会诊申请单，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师同意后送出。会诊医生应于24小时在经治医师陪同下完成会诊。2、急诊会诊：在病人病情发生急剧变化时提出，并在会诊单上注明“急”字。特别紧急重要可用电话邀请。应邀医师应随叫随到，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊指征。3、急诊科会诊：凡急诊科收住危重急病人，急诊医师认为无力单独处理或需专科协助处理时，由急诊医护人员电话提出会诊要求，应邀医师应随叫随到，不得以任何理由进行拖延。4、应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，然后向本科上级医师汇报。遇危重病人，应邀医师应随访会诊意见及实施结果。5、全院会诊：入院15天不能确诊或者重危病人，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前二天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由科主治医师报告病例，院长主持，医务科参加，经管主治医师做好讨论记录，并认真执行确定的治疗方案。6、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出，经医务科报请院长批准，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记录工作。院长和医务科应参加。7、会诊和急诊会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。四、病例讨论：1、病危病人在病危报出24小之内必须进行病危病例讨论。2、死亡病人在死亡报出24小时内必须进行死亡病例讨论。3、重要手术病人必须手术前进行术前讨论。4、7天未确诊的疑难病例或外传病例，组织科内讨论；15天未确诊者，组织全院讨论。5、病例讨论由科室主任主持，经管主治医师报告病例并做好讨论记录。五、治疗：1、合理有效的治疗，可以达到控制和消灭疾病，解除病人痛苦，减少合并症和后遗症的目的。治疗方案主要包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、放疗、护理、营养等，治疗方案的实施以医嘱的形式执行。2、医生开具医嘱应熟悉了解各条医嘱的意义。如分级护理的意义、病危、陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应征、禁忌征。医嘱由具有处方权医师签字后生效，严禁代签医师姓名情况发生。3、医生医嘱一般于晨间查房时在床边开出，除个别特殊病例外，全科医嘱应于上班后两小时内结束，以便护士有足够时间做好较复杂处置治疗工作，保证医疗安全。不得因主任查房，病例讨论延迟全科医嘱结束时间。4、一般的治疗、处置都要填写医嘱，除抢救和手术外不得下达口头医嘱，否则护士应拒绝执行。紧急需要下达的口头医嘱，执行者在执行前须复诵一遍，经另一人查对无误后在执行，并记录之，以防错漏。事后医师还要及时补上。5、长期医嘱既不能经常更改，由不要长期应用无效疗法。尤其应用抗菌素、激素、剧毒药物应经常检查病人对疗效和副作用的反映。6、夜间新入病人，值班医师除抢救情况外，静脉药物疗法原则上不得在长期医嘱中开具。7、贵重及特殊针剂不能用长期医嘱开具（如白蛋白、立止血），以免微机统计计费时发生大额漏费或错费。8、医生应严格掌握长期医嘱中护理医嘱的应用时间，根据病情变化及时修改护理级别、陪护、测生命体征时间间隔、频繁的抗生素静推及心电监护时间，以尽可能减轻病人的经济负担及护士的劳动强度。9、医生应从严掌握输液指征，尤其要控制盲目静滴抗生素和无指征输血，原则上抗生素使用不得超过两联，应用贵重抗生素应经上级医生同意。10、某些复杂的治疗处置，如切开、穿刺、洗胃、胃及十二指肠液的采集、窥镜检查、封闭、牵引固定、术后换药，须由医师或医护共同完成。11、医生应熟悉毒麻药品、镇静剂、血管扩张剂、水电解质药物、激素、强心剂、止血溶拴药物的适应征、禁忌征及副作用，科室应对上述药物的药理知识经常进行强化。上述药物医嘱开出后，医生要随时观察病人治疗后的反映。12、为病人输液开出后，医生要经常到床边观察输液，输液量大时应强调均衡入液。13、新入病人应于半小时内开出医嘱。14、药物混合使用时，应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的增、减因素，尤其要重视药品使用对心、肾功能的影响。15、严禁搭车开药、收受红包、接收吃请。16、医生从事各种换药、穿刺、介入性诊疗等无菌操作时，必须带口罩、帽子，严格执行无菌操作制度。六、危重病人的抢救：1、病人病情突然变化，经治或值班医师应立即进行处置并向上级医生请示汇报。2、病人发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后病人发生未预料的生命体征大范围波动时，科主任及经治医师应立即赴科室进行抢救，并向医教办、总值班或院长汇报。3、科室各种抢救设施及药品器材必须力求品种齐全、数量充足、状态正常。七、病历书写：1、新入病人在8小时完成首次病程记录，24小时完成入院记录；三年以上住院医师带实习生者，由实习生书写入院记录。2、危重病人每天记一至数次病程记录，普通病人25天记一次病程录，慢性病人至少每周记一次病程录，每月写一次阶段小结。3、死亡病历当日完成，最迟应于死亡24小时内完成。4、出院病历必须于出院当日12时前完成，并要附出院小结交给病人，详细记录主要诊断、主要辅检结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。5、病历书写其它标准按院发规定严格执行。外转病员需开具医疗诊断证明书、工伤鉴定、接受外来学习、进修人员须经医务科批准后由科主任办理。科室除陪护证明外，不得擅自开具诊断书。八、值班与交接班：1、病区医师要坚持节假日查房制。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症病人的观察治疗和病程记录，对新入院病人进行初步检诊，下达医嘱、书写首次病程记录。2、值班医师要做好病房管理工作，晚11：00时协助护士清理探视人员，准时关灯，保持病区安静，睡觉时不得早于晚12：00时，遇重大问题及时上报处理。3、值班人员要认真书写交班报告，于早会时报告病人流动情况和新入院、危重及手术前后特殊检查病人的病情变化，医生交班应采用背诵形式。4、危重病人和手术病人，经治医生要书写交班事项并在床头向值班医师交班。5、值班人员要坚守岗位，离开病区要向护士交待去向，严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房，认真书写交班报告，整理值班室及医办。九、辅助检查：1、熟悉了解各项辅助检查指征及适应征，禁止明显不必要的重复检查和滥用昂贵检查。2、熟悉特殊送检标本的取材方法及送检时间（如痰培养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查），并向护士进行交待。3、认真填写检查检验申请单，要求描述可靠、部位准确，有关检验项目齐全。各项检查检验单开出后，应及时察看检查结果，认真粘贴于病历。非特殊情况下，检验检查单未回，不得让病人出院，并应向有关科室查询。4、预约检查后，遇病人特殊原因出院，经治医师通知护士负责将预约卡销毁，以免造成漏费。5、欠费病人若非抢救或非经医院同意，不得申请昂贵检查项目及贵重药品（单价超过50元/次）。6、重危病人进行特殊辅检及B超穿刺定位，经治医师应随同前往。7、急诊检查、检验单开出后，经治或值班医师应等待急诊检验结果，准确记录电话传达检查、检验结果。十、病人出院管理及出、转院、死亡病人管理：1、医生有责任协助护士做好日常病人管理及催款工作。医务人员要严格执行医疗保密制度规定，不得当着病人议论及指责工作人员之间的业务事宜。2、住院病人不得在病区吸烟、酗酒、夜不归宿及外出工作，对严重违反病区管理规定的病员，医生要及时通知单位及院部，不听劝阻者，有权中止治疗。3、严格病房管理，协助护士做好消耗品使用登记。4、出院由经治医生提出，主治医生或科主任同意后，于出院前一日下达医嘱，于出院当日12时前完成交住院处。病人出院时，医师应向病人交待出院后注意事项及出院小结，并征求病员对医院工作的意见。5、出院病人带药以一周量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至中心药房取回交给病人，外地病人可适当放宽。6、病人转院时应逐级办理审批手续，详细书写病情介绍。遇重病人，经治医师应向护送者交待病情、途中注意事项及抢救措施等。7、死亡病人：病人经全力抢救无效死亡后，负责抢救医师应认真检查心脏、呼吸、瞳孔和角膜反射等情况，确无反应，才能确定病人死亡并立即停止医嘱。病人死亡后及时书写死亡记录，填写死亡通知书。8、医生在整理出院或死亡病历时，认真检查是否发生院内感染，应及时按规定登记上报。十一、术前：1、对手术病人应及时正确的建立诊断，无论大、小手术，手术者在术前必须亲自检查病人。2、严格掌握手术适应征和手术时机，认真排除手术禁忌征的存在可能。3、对重要病人要做好书前讨论，确定手术方案，估计术中可能出现的意外和问题，做好充分的应急准备。4、做好术前一切医疗护理工作，尤其重视全麻前禁食水或胃管减压的意义。5、做好术前谈话和病人思想工作，消除病人对手术的疑虑，交待手术方案及术中可能存在的风险。6、做好手术安排，严格执行特殊手术审批制度，对特殊病人要与麻醉科及有关专科共同讨论手术方案。十二、术中：1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉，不熟悉者不能做手术，未当过某种手术助手，不能担任术者； 下级医生首次担任某种手术者，必须有上级医生在场。2、术中要求解剖层次清楚，止血完善，对分辨不清的组织不能随便切割。3、严格无菌制度。4、手术人员应随时保持手术周围的物品整齐有序。5、严格遵守手术室规章制度，不得大声喧哗，议论与手术无关事宜，不得在手术中相互斥责，摔打手术器械。病人意识清楚时，要注意手术室内谈话内容，以免给病人增加恶性刺激。6、除外请专家，外院人员或本院无关人员不得参观手术。非科进修、实习学生，不得参观本科手术，每次手术参观人员不能超过3人。十三、术后1、保证麻醉顺利复苏，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入肺内，防止病人在复苏过程中发生受压和坠床等情况。2、密切注意生命体征，严防继发型出血或休克。3、正确掌握输血、输液量及速度，以防发生心、肺功能衰竭。4、协助病人翻身，鼓励病人将痰咳出，预防肺部感染。5、防止感染，保护伤口，敷料及引流物都应得到良好的固定。6、各种导管保持通畅，防止脱落，准确记录引流物数量及性状变化。7、术后腹部胀气及尿潴留应得到妥善处理。8、术后禁食水时间要严格把关，向近亲属仔细交待，以免发生急性胃潴留及返流。9、术后换药由医生执行。10、若病区发生绿脓杆菌、破伤风或坏疽病人，必须采取消毒措施，严密隔离。11、术后记录应于术后立即完成，遇特殊情况，最迟不得超过术后2小时完成。十四、麻醉：1、麻醉药品用药前必须加强查对制度，及时记录，并暂时保留输血袋直至病人离开手术室。麻醉用具加强管理，每次使用后妥善清理，物归原处，随时可用。随时要做好急诊手术和心脏复苏的抢救。2、麻醉医师在麻醉前必须亲自巡视病人，全面了解病情并进行必要体检，必须掌握病人的心肺功能情况及对麻醉的耐受性。对复杂手术应组织麻醉前讨论或与有关科室共同进行术前讨论。3、麻醉前应妥善准备并检查麻醉用具和药品。值班者应随时准备急诊手术或心脏复苏用具。4、麻醉者必须按麻醉操作规程实施麻醉，根据手术要求和病人情况调整麻醉深度或阻滞平面，争取各种措施维护病人生理功能。5、麻醉过程中应及时填写麻醉记录，一般每510分钟测记一次，除记载用药品名、浓度、计量、应用途径、手术操作的主要步骤、生命体征监测、输血输液血型、成份、浓度、起止时间、和其它监测指标外，还应记录麻醉或术中意外情况及处理经过。6、妥善安排手术病人体位，术终应待病人清醒后送到术后病房并给以具体交待。术后13天内还应随访，并与病房医师共同防治并发症。7、进行硬膜外麻醉必须掌握复苏技术和严格无菌操作，颈椎段阻滞病人要高度重视呼吸管理。有凝血功能障碍后需用肝素病人，要避免用持续硬膜外麻醉。8、全麻要高度警惕呕吐和返流。全麻病人术前至少禁食6小时，饱食病人或有肠梗阻病人进行全麻时更应提高警惕，应先行胃肠减压、先行清理气管内插管并使套囊充气，或将食管阻塞防止返流。术终拔时一定要先让病人侧卧后拔管或清理后拔管。要预防严重喉痉挛窒息；要避免眼及肢体受压发生损伤，恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克。9、加压输血时应由专人负责，避免发生气拴。高度预防污染血输入或误输异型血等不幸事故。