医院创等核心制度.doc

江 城 县 人 民 医 院医疗安全、医疗质量核心制度手册（2013年3月修订版）目 录门急诊首诊负责制度及流程1住院部首诊负责制度及流程5三级医师查房制度及流程8疑难病例会诊讨论制度及流程11会诊制度及流程13危重病例会诊讨论制度及流程15急危重患者抢救及报告制度及流程17手术分级管理制度及流程20术前讨论制度及流程26死亡病例讨论制度及流程28查对制度及流程30医师交接班制度及流程34新技术、新业务准入制度及流程37病历管理制度及流程39分级护理制度42急诊会诊制度及流程44患者病情评估制度及流程46围手术期管理规定及流程49门急诊首诊负责制度 首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危急重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、凡挂号就诊患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。门诊患者就诊前一般均先经导医台咨询并分诊挂号，遇急危重症患者，分诊护士应先通知有关科室抢救，再办理挂号等手续。2、首诊医师必须热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，申请必要的辅助检查，对诊断已明确的患者应及时治疗。因病情需要留观或收住入院进一步治疗（特别是危急重症患者）的患者，必须收住入院治疗。患者无论收住入院与否，必须及时书写门诊病历。3、为保证门、急诊工作顺利进行，各有关科室必须积极配合，凡在处方和各种检查申请单上加注“急”、“抢救”及“绿色通道”标志的，均应及时、准确、优先处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，追究有关科室和当事人的责任。4、对危重患者或多科“临界患者”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室会诊。对不予处理及推诿患者所引发医疗纠纷，要严肃追究有关人员责任。5、如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或请有关科室医师会诊。诊断明确后转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。6、如遇危重患者需抢救时，首诊医务人员须就地（门诊诊室、辅助检查诊室、各科室内、医院区域内）急行建立静脉通道、徒手心肺复苏、止血包扎等抢救措施，接诊医务人员不得离开患者。同时请周边人员立即电话通知门急诊科参与抢救。如遇涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。并立即通知医务科或业务副院长，分流患者、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。首诊医师应完善门诊病历及抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，首诊医务人员陪同患者交至门急诊科医师继续抢救，完善相关抢救处理记录后方可离开。7、首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班），并认真做好交接班记录。需留院观察的患者，必须按要求写好留观病历。8、对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好患者的护送及交接手续。同一时段内，不得令患者再次挂号就诊或找其他医师开具药品。9、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。10、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。11、重危患者需要转科、住院或观察，均需有专人护送。因病情需要转外院治疗的患者，均需有专人护送。患者、家属自动要求转院的，应把情况写清，并由家属签字。12、急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真、准确地进行检查、救治，对需留观的患者应严密观察病情，并做好各项记录。13、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度。对有章不循、玩忽职守、不负责任或推诿患者造成的后果，要追究责任，严肃处理。门急诊首诊负责制度流程患者门诊急诊科室接诊医师为首诊医师。不以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待危重患者或特殊患者先入抢救室救治再挂号护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于紧急重患者应在医师到达前给予基本抢救处理。疑难患者请示上级医师诊治涉及多学科患者请示上级医师邀请他科会诊急诊室医师立即接诊患者，其他科室在规定时限内必须到达急诊室报告门诊办公室进行疑难病会诊住院治疗按照“专病专治”原则，根据主要病情收入院接诊医师为首诊医师。不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待、详细检查，认真书写病历和各种检查单，提出诊断和处理意见患者如需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者转院治疗 住院部首诊负责制度首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、住院部对门诊收治的患者，无论是否收错科室，也无论病情轻重，首诊医师不得以任何理由推诿。确实无床收治（包括加床）应向科主任汇报，妥善处理。2、热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按有关规定认真书写病历，作好相关登记。3、对诊断尚未明确的患者，应边治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。如确实非本科患者，首诊医师在完成询问病情，检查患者，请相关科室会诊后，完善病历首次病程记及转科记录，再将患者转到相关科室。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救患者并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危患者，首诊医师首先对患者进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。被邀请的会诊医师，必须立即赶到现场，明确为本科疾病后应接手患者，按首诊医师的责任进行抢救，并进一步完善抢救记录及住院志，不得推诿。首诊科室医师应完善病历首次病程记程、抢救记录及转科记录等医疗文书。5、对涉及多学科的危急重患者，首诊医师就积极抢救患者（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等的同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或业务副院长，以便立即协调各有关科室医师、护士等人员参与抢救。6、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。7、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院是，必须按规定履行签字手续。8、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。住院部首诊负责制度流程住院部首诊医师首诊医师负责询问病史、体格检查、开具各种检查单、开医嘱、8小时内书写首次病程录本学科病种非本科室病种危急重患者交给相关治疗组进行诊疗诊断明确的按照转科流程转入相应科室治疗涉及多学科的疑难患者启动相应流程就地抢救，启动相应流程各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。患者若需转院，启动转院流程首诊医师负责患者第一手资料的书写、收集 三级医师查房制度三级医师查房制度1、各科室按照医院核准的一、二、三级医师对患者进行分组管理。科主任、三级或二级医师查房，应有一级医师、护士长和有关人员参加。科主任、三级医师（无三级医师的科室由科室高年资主治医师）查房每周1-2次，二级医师查房每日一次，查房一般在上午进行。一级医师对所管患者实行24小时负责制，早晚至少查房一次。2、对危重病员，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，及时向二级医师、三级医师、科主任汇报。3、对新入院患者，一级医师应在入院8小时内再次查房患者，上级医师应在48小时内对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的一级医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、三级医师或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6、查房的内容：6.1科主任、三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。6.2二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。6.3一级医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。三级医师查房制度流程患者 固定医师负责，实行一级医师、二级医师、三级医师查房三级医师（无三级医师科室由科主任或高年资主治医师二级医师一级医师巡视本组所有患者每周至少1次，重点患者床旁问诊、查对本组患者进行系统查房，每日至少1次。重点检查讨论危重（24小时随时查房）、疑难、新入院、治疗效果不好的患者全面巡视本组患者，每日两次，重点巡视危重（24小时随时查房并在下班前向值班医师进行床旁交班）、疑难、待诊、新入院、手术后患者审查新入院患者诊疗计划、明确疑难、危重患者诊断、制定治疗计划。对本组医疗质量和安全付全责检查病历并纠正错误记录、检查医嘱执行情况和治疗效果、提出意见分析各项检查结果，下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化一级、二级医师在病历上对三级医师查房做记录，各级医师对查房指示认真执行并及时反馈对危重、疑难患者和遇到会诊、转院、转科、出院时应向科主任请示汇报一级医师在病历上对二级医师查房做记录并签字做好上级医师查房前所有资料的准备，及时记录查房意见签字并执行、反馈疑难病例会诊讨论制度1、疑难病例指病区内不能明确诊断和治疗方案的、以及涉及多学科病情复杂的病例。2、讨论会由科主任或科主任委托主治医师主持，全科医师及相关护理人员参加；3、涉及多学科会诊的报医务科启动多学科联合诊疗程序。4、由经管医师准备会诊讨论前资料，汇报病情。参加讨论人员积极发言，认真分析，遵循循征医学原则。尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。5、会诊情况及时与患者及家属进行有效沟通并记录签字。6、讨论需详细记录在病程记录及讨论本上。疑难病例会诊讨论制度流程病区内疑难患者急诊疑难患者不能明确诊治方案的患者每周1次疑难病例讨论报告医务科组织院内、外专家会诊根据会诊医师意见或三级医师指示下尽快完善各项检查按相关会诊流程进行经治医师准备相关资料科主任主持，相关医师参加最终确诊、明确治疗、手术方安讨论情况病历及讨论记录本中必须详细记录及时将患者的病情向家属进行有效沟通并记录 会 诊 制 度会诊是以解决较复杂、疑难病症的诊断、治疗为目的的医疗工作。会诊工作的管理如下：1、科内会诊：指对本科室各医疗组内的病例或手术前需统一诊治方案者。由主管医师提出，科主任召集本科医、护参加。此类会诊不收会诊费。会诊讨论意见应记入病程记录中。2、院内会诊：指病情超过本科范围，需其他科室协助确定诊治方案的。主管医师填写会诊单，科主任签字后送交邀请科室。被邀请科室的医师应在24小时内前去会诊（急诊除外）。被邀请医师因故不能前往可指派相应医师会诊。院内会诊均需有会诊专家的意见及签字。对急诊的邀请会诊（电话）应立即前往（10分钟之内），科室并记录电话时间及姓名以便核查。3、院外会诊：指院内会诊不能解决的疑难病例或病员要求，需请外院专家协助诊断、处理及手术的病例。主管医师填写会诊单，写明会诊目的，科主任同意并签字后经医务科盖章办理会诊手续。院外邀请会诊程序按医师外出会诊管理暂行规定办理。4、院内大会诊：指需要医务科、院长组织多科协助解决的疑难病例。应由申请科室填写会诊单，科主任同意并签字报医务科后分发被邀请科室，会诊由医务科组织。5、会诊应掌握指征，明确目的。会诊前有关医师要准备好病历及相关检查资料，会诊情况记录在病程记录及讨论本上。会 诊 制 度 流 程疑难病例申请会诊科间会诊急诊会诊科内会诊院内大会诊院外会诊经治医师填写会诊单主管医师提出科主任提出科主任签字后送单被邀科室急诊10分钟、普诊24小时内到科主任召集有关业务人员参加医务科同意医务科同意并联系有关医疗机构尽快完善各项检查，经治医师准备相关资料被邀医生在会诊单上记录签字医务科组织、科主任主持、相关医师参加经治医师在病程录及疑难病例讨论本内记录会诊情况医务科记录讨论内容院内专家在讨论本上签字院外专家在会诊单上记录签字申请会诊科室根据会诊意见完善相关检查，最终确诊，明确收治科室，明确治疗、手术方案 危重病例会诊讨论制度1、危重患者及时报告科主任组织全科讨论，同时密切监护患者、认真观察病情变化、及时记录病程。2、早交班时实行床旁交班，值班医师必须详细汇报病情。3、进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案。4、必要时报请医务科协调会诊。5、交班后经管医师及值班医师立即落实科内讨论意见及会诊意见。6、及时将患者的病情向家属进行有效沟通并记录签字。7、会诊讨论情况记录在病程记录及讨论本上。危重病例会诊讨论制度流程危重患者治疗组在科主任带领下及时讨论、确定治疗方案科主任组织全科讨论相关科室进行讨论密切监护患者、认真观察病情变化、及时记录病程早交班时，值班医师必须详细汇报病情，进行床旁交班进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案必要时请会诊病历、讨论本内记录交班后经管医师及值班医师立即落实科内讨论意见及时将患者的病情向家属进行有效沟通并记录签字 急危重患者抢救及报告制度 一、按照医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，定期进行培训考核。二、对危重患者应积极进行救治，由科主任组织科室技术力量进行救治，必要时请多科会诊，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，特殊治疗（包括特殊诊方案），尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并向患者及家属沟通签字同意，同时报医务科备案。七、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科，并负责组织安排专家会诊讨论。八、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配时，由科主任提出后上报医务科安排专人协调抢救事宜。九、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。十、凡病情危重病人（包括明确诊断而预后不良的病人），主管医生除立即汇报上级医师并积极安排抢救措施外，还要及时填写“病危通知书”，一式两份。一份交家属，籍以加强口头交代外，另一份保存在病历中，同时填写危重病人日报表报医务科备案，以便院领导及时了解情况，采取必要的安排。十一、危重病人经抢救无效死亡后，应由主管医师（或值班医师）将病人的诊断、抢救经过以及死亡原因等情况，向家属进行详细交待。同时填写死亡报告单上报院医务科备案，并按格式要求填写“死亡医学证明书”，一联由医院留存，二联交派出所由卫生部门定时收集，三联由派出所保存（指三无人员），四联待病人家属结清住院手续后，再交家属持证办理殡葬手续。急危重患者抢救报告流程危重患者入院时一般情况良好，诊疗过程中突发意外危及生命安全各种手术中发生麻醉或手术意外重大合并症或科室认为需要报告的病例难治性危重病或家属对治疗过程或效果有意见主管医师立即报告科主任积极抢救上报医务科组织、协调全院技术力量抢救（转入ICU病房的实行科室、ICU双报，填写危重病人上报表）组织有关学科人员会诊（启动危重、疑难患者会诊流程），对病情统一意见，形成共识，制定抢救方案及时与患者家属沟通，知情同意，签字确认科室按照抢救方案组织实施进一步抢救沟通情况、会诊意见、抢救方案等记入病程录。总结经验、改进工作 手术分级管理制度一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。（一）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度大的各种重大手术。（三）二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分极手术中。二、手术、麻醉医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以内，或硕士研究生毕业，从事住院医师临床工作2年以内。2、高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士研究生毕业，从事住院医师临床工作2年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师临床工作3年以内，或博士研究生毕业，从事主治医师临床工作2年以内。2、高年资主治医师：从事主治医师临床工作3年以上，或博士研究生毕业，从事主治医师临床工作2年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师临床工作3年以内，或博士后毕业，从事副主任医师临床工作2年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师临床工作3年以上。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师的指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。2、高年资住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手。3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师的指导下逐步开展二级手术。4、高年资主治医师：掌握二级手术，有条件者可在上级医师的指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师的指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在主任医师的帮助下可担当四级手术的术者。7、主任医师：担当三、四级手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。四、各级医师手术审批权限及重大手术报告、审批制度。（一）正常手术：1、四级手术：组织科室讨论，科主任审批，特殊病例手术须提出书面申请，科主任根据科内讨论情况，签署意见报医务科，由业务副院长审批。2、三级手术：组织科室讨论，科主任审批。3、二级手术：组织专业组内讨论，科主任审批。4、一级手术：由科主任审批。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。所有手术通知单必须有科主任签字，手术室方能安排手术。若病情紧急可由主任/副主任医师、高年资主治医师向科主任汇报后代理审批，并由其医师签发手术通知单。（二）特殊手术：凡属下列之一的可视为特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。2、被手术者系特殊医疗对象如：高级干部、著名专家、学者、知名人士等。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起医疗纠纷的。5、高风险手术。6、同一患者需在24小时内再次手术。7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。外籍医师的执业手术按国家有关规定审批。注：特殊手术均需向医务科备案或提出申请。手术前均需进行术前讨论，特别是高龄（70岁以上），并发症及伴发症多（心、脑、肺、肾等器官的疾病）、疑难、或特殊手术。此外，在紧急情况下，为抢救病员的生命，经治医师应当机立断，争分夺秒、积极抢救、并及时向院领导、医务科、业务副院长、科主任及上级医师汇报、不可延误抢救时机。8、大器官移植（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提业务副院长审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术，但要报告规定的上级医师知晓。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员的生命，经治医师应当机立断，争分夺秒、积极抢救，并及时向主任、医务科、业务副院长汇报、不可延误抢救时机。五、管理要求1、科室医疗质量安全管理小组负责本科室的手术级别认定考核，负责确认科室内医师手术级别范围，个人提出申请并填写申请表，医务科复审、备案，医疗安全管理委员会确认，实行动态管理并建立个人档案。2、各级临床医师及麻醉医师要严格执行“手术范围及麻醉权限”，开展规定范围外手术、麻醉由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医务科审核。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、医疗安全管理委员会讨论、审核，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术、麻醉资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、医疗安全管理委员会主任审批后执行。3、本院医师由于职称变动或因工作需要开展超级手术，必须先担当第一助手10例，在上级医师指导下担当术者10例，个人提出申请填写申请表，经科室考核小组考核确认，并报医务科批准后方可进行相应手术。4、若遇紧急情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术、麻醉，需请示科主任批准后进行，医务科备案。患者并发有本专业以外的疾病时，需在与本专业疾病手术期间同时解决的应邀请其它专业或外院相关专业医师会诊协同解决。5、院外进修医师必须在进修单位医师、麻醉医师指导下实施手术、麻醉，其手术、麻醉责任由指导老师承担。6、本院执业医师受邀请到本单位或外地手术、麻醉、必须按执业医师法的要求到医务科办理相关审批手续，外出医师所主持手术、麻醉不得超出其按规定的相应手术、麻醉级别。7、各手术科室、麻醉科未按本办法执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术、麻醉范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施。医院各临床手术科室，各级医师必须严格遵照执行。六、手术升级管理程序1、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分极。2、当下级医师技术职称晋升为上级别医师时，手术级别及范围按以下程序进行考核确认准入手术级别。3、下级医师晋升为上级医师后，担当同种手术第一助手不少于10例，在上级医师指导下挡当同种手术术者10例，由个人提出申请并填写申请单。4、经科室考核小组考核同意、填写考核意见、科主任签字确认、报医务科审查、备案，医务科主任签字确认，医疗安全管理委员会审批、委员会主任签字确认后执行。手术分级管理制度流程手术及有创操作根据医疗机构管理条例和手术分级管理办法制定手术分级管理手术及有创操作分类四级四级三级二级一级技术难度大，手术过程复杂风险度大的各种手术技术难度较大，手术过程较复杂、风险度较大的各种手术技术难度一般，手术过程不复杂、风险度中等的各种手术技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术各科室组织全体医护认真讨论，根据科室各级人员实际技术状况，科学确定各级人员手术范围住院医师主治医师副主任医师主任医师参与二、三级手术做助手，可完成二级手术参与三、四类手术做助手、可完成二、三级手术完成一、二、三级手术、侧重三级手术质量、水平的提高完成一二三四级手术，侧重四级手术质量、水平提高科室应严格落实各级医师手术范围，不得擅自超范围手术，职称晋升后按升级制度执行院科两级建立手术医师权限个人档案，实行动态管理。 术前讨论制度1、乙级以上（含二级）手术、疑难手术、致残手术、新开展手术科室必须进行术前讨论和周密准备，必须要时会诊。2、经管医师尽快完善各项检查、资料准备充足进行病情评估。3、科主任主持，全体医护，必要时医务科及相关科室专家参与。4、讨论重点内容为患者的诊断及诊断依据、鉴别诊断、手术适应症、手术方式、术中后并发症、意外及防范处理预案、术前准备情况、麻醉方式、术前沟通内容、术后护理等。5、各级医师充分发言，全面分析，提出自己的见解和意见，见解和意见应有充分的理论根据，遵循循证医学的原则。6、科主任总结，制定诊疗方案，确定术者和助手。7、各级医师必须遵守、落实制定出来的诊疗方案，在病历、记录本上记录。填写科室术前讨论前，按要求完善术前准备。8、术前沟通必须术者亲自谈，应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者或委托人，及时解答患者咨询。病程录上记录，患者或委托人签字。签署各咱同意书。9、所有术前准备完成后，方能下达术医嘱，准备手术。术前讨论制度流程二级以上（含乙级）手术、疑难手术、致残手术、新开展手术必须进行术前讨论和周密准备经管医师尽快完善各项检查、资料准备充足，进行病情评估科主任主持、全体医护，必要时医务科及相关科室专家参与讨论重点：诊断、鉴别诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外及防范处理预案、术前准备情况、麻醉方式、术前沟通内容、术后护理等各级医师充分发言，全面分析，提出自己的见解和意见，见解和意见应有充分的理论根据科主任总结，制定诊疗方案，确定术者和助手各级医师必须遵守、落实制定出来的诊疗方案，在病历、记录本上记录。填写科室术前讨论单，按要求完善术前准备。术前沟通必须术者亲自谈，应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者委托人，及时解答患者咨询。病程录上记录，患者或委托人签字。签署各种同意书。下达手术医嘱，准备手术 死亡病例讨论制度1、凡死亡病例均需进行讨论，必须在死亡一周内召开；涉及纠纷、刑事案件的病例在6小时内讨论；突发死亡、死因不明需做尸检的病例，在尸检报告做出后一周内讨论。2、讨论会由科主任主持，全体医护、相关人员参加，必要时医务科参加。3、讨论重点内容为死亡的最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训。4、各级医师充分发言，全面分析，提出自己的意见和见解，意见和见解应有充分的理论依据，遵循循征医学原则。5、主持人归纳、总结。经治医师在病历、讨论本内详细记录。死亡病例讨论制度流程死亡病例一般死亡病例突发死亡、死因不明病例死后一周内讨论涉及纠纷、刑事案件的病例在6小时内讨论做尸检的病例在尸检报告做出后一周内讨论全体医护、相关人员，必要时医科科参加，科主任主持讨论重点：最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足经验教训各级医师充分发言，全面分析，提出自己的意见和见解，意见和见解应有充分的理论依据主持人归纳、总结经治医师在病历、讨论本内记录 查 对 制 度1、临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期，注意用药后反应。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。3、药房3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、病房。6、病理科6.1收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对科别。7、放射科7.1检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏有无过敏。7.3发报告时，查对科别、床号。8、针炙理疗室8.1各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤情况。8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是是否达标。10、特殊检查室（心电图、脑电图、胃镜室、B超室）10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发报告时查对科别、床号。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。查对制度流程查对制度 供应室药剂科输血科准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度血型鉴定和交叉配血试验，两人工作要“双查双签”一人工作要重查一次配方时查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌发器械包时，查对名称、清毒日期发血时，要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量发药时，查对姓名、年龄、交待用法及注意事项。查对药袋标签与处方内容是否相符。查对药品有无变质，是否超过有效期。查对药名、规格、剂量、用法、与处方内容是否相符收器械包时，查对数量、质量、清洁度处理情况手术室临床科室查对制度 接患者时，查对科别、姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称、术前用药开医嘱、处方、治疗时、查对姓名、性别、床号、住院号、门诊号手术前查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻碎用药执行医嘱时“三查八对”清点和使用药品前查质量、标签失效期、批号输血前、需经2人查对，无误后方可输入给药前，询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌。静脉给药查有无变质、瓶口有无松动、裂痕。毒、麻、精神药品要反复核对进行体腔或深部组织手术，术前、术后清点所有敷料和器械数查对制度影像科室、心电图病理科检验科发报告时，查对科别、住院号收集标本时，查对科别、住院号、姓名、化验单与标本号、标本数量和质量检验后、查对目的、结果。发报告时，查对科别、住院号诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断和病理诊断制片时，查对编号，标本种类、标本数量和质量收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、申请单与标本号、标本、固定液。治疗时，查对科别、住院号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量检查时查对科别、住院号、姓名、年龄、片号、部位、目的检验时、查对试剂、项目、化验单与标本是否相符采取标本时，查对科别、住院号、姓名、检验目的医师交接班制度1、病区均实行24小时值班制2、各临床科室、门诊、急诊在非办公时间及节假日，需设有一线、二线值班医师。一般一线值班医师由住院医师担任二线值班医师由主治医师三级医师和科主任担任。3、一线值班医师住在值班室，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。二级医师做到随叫随到，保持通讯畅通。4、值班医师每日应在下班前10分钟至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。5、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并病扼要记入值班日志。6、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。7、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、护士值班与交接班：按照护理部要求执行。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排对病员进行护理工作。10、交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况：送、留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班薄，并向接班人交待清楚后再下班。11、科室每天早上集体交班一次，科主任主持，全体医护人员参加。由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。值班医师进行补充。危重患者床前交班。值班医师向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作，汇报当日手术患者准备情况、术后患者病情有无变化。12、值班医师、护士均应书写交班记录，并注明日期和时间。13、药房、检验、超声、放射等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床工作的顺利进行，并做好交接记录。医师交接班制度流程病区实行24小时值班制各科室在非办公室时间及节假日必须设值班医师、听班医师临床科室门诊、急诊一线值班医师由住院医师担任二线值班医师由主治医师担任三线值班医师由副主任医师以上职称担任一线值班医师由高年资住院医师担任二线值班医师由病房医师担任一线值班医师住在值班室，不得擅自离开二值班医师做到随叫随到，保持通讯畅通值班医师必须提前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗任务。对急诊入院患者及时检查，填写病例，给予必要的医疗处置。交接班时，应当巡视病房，做好床前交接，全面了解危重患者病情负责各项临时医疗工作和患者临时情况的处理，遇到重大疑难问题时向科主任、业务副院长报告科室每天早上集体交班一次，科主任主持，全体医护人员参加。危重患者床前交班。向经治医师交待清楚危重患者情况及尚待处理的工作。汇报当日手术患者准备情况、术后患者病情有无变化值班医师、护士均应书写交班记录并注明日期和时间新技术、新业务准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新技术、新业务申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科报医疗技术准入管理委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新技术、新业务的实施须同患者签署相应协议书，并应履行应告知义务。五、新技术、新业务实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科报医疗技术准入管理委员会，讨论决定新技术、新业务的是否在临床全面开展。七、科主任应直接参与新技术、新业务开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。新技术、新业务准入制度流程必要时上报医务科经治医师对病情变化、上级医师、科主任处理情况及时记录发生紧急情况，立即启动紧急预案患者安全应急措施上报医务科写出报告和论文认真记录病历资料，随访观察疗效，定期总结，与常规操作进行比较，检索文献、查阅资料，与其他医疗机构进行比较尊重患者及家属意见，签署同意书后方可实施应向患者或家属详细交待新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题患者知情同意新技术、新业务获得批准后方能开始实施医务部对一类技术申请书审核合格后报医院医疗技术准入管理委员会批准委员会主任签字确认三类卫生部审批二、三类技术报卫生厅上报医务科二类卫生厅审批科室查阅、收集、整理国内外文献资料，详细填写新技术、新业务申请表，制定各种意外情况应急预案，科主任签字第三类技术第二类技术新技术、新业务（第一类技术）（注：目前本院只开展一类技术）病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室病历质量检查，不合格病历不能出科室。2、二级质控组织为医务科和病案室，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理，不合格病历不能入病案室。3、三级质控组织由医院病案质量管理委员会组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范2010版要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签字。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，经治医师应及时查看患者、询问病史和处理医嘱，首次病程记录在患者入院后8小时内完成，住院病历应在24小时内书写完成，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有科主任、三级医师（无三级医师科室由高年资主治医师）12次查房记录，并加以注明。4、危重患者的病程记录每天至少一次，病情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟。对重病患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断和治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病例（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，只能复印归档病历，由病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病历管理制度流程新入院患者，经治医师应及时查看和处理医嘱患者，首次病程记录在患者入院后8小时内完成，住院病历24小时完成，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。运行病历和归档病案的管理及质量监控。建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。病历安全保管，防丢失、被盗等，复印病历时，应由病案室专人复印。出院病历一般应在3天内交病案室，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周。各种检查结果，严禁丢失，外院的医疗文件，如