高新区新农合报销政策规定.doc

高新区新农合报销政策一、报销对象：当年参合群众。二、就诊须知：（一）患者持卡看病，严禁家庭成员之间混用，出现冒名顶替等现象。（二）参合群众若出现以下行为的，将取消报销资格：1、将本人合作医疗卡转借给他人就诊的； 2、开虚假医药收费收据、处方，冒领合作医疗补助基金的；3、因本人不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医药费不能补助而无理取闹的；4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的； 5、利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法谋利的；6、其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。三、报销类别及报销比例（一）门诊报销：普通门诊报销比例为50%，报销封顶线为170元/人。适用于高新区范围内乡村两级定点医疗机构。（二）特殊大病门诊补偿（33种）：起付线为150元，起付线以上的补偿比例为60%，当年累计报销封顶线为8000元/人。适用于本市一级及以上定点医疗机构。（三）一般疾病住院报销：一、二、三级定点医疗机构起付线分别为150元、500元、500元，住院报销封顶线为每人12万元。具体规定：1、区内一级定点医疗机构：起付线以上部分的报销比例为85%，实施基本药物制度的一级定点医疗机构的基本药物住院报销比例为95%。2、区内二级定点医疗机构：起付线以上至1万元部分的住院报销比例为70%，1万以上部分为80%。3、市内三级定点医疗机构：起付线以上至2万元部分的住院报销比例为55%，2万元以上的部分为65%。4、区外一、二级及市外三级定点医疗机构：起付线以上部分的住院报销比例分别为80%、65%、50%。5、各级定点医疗机构住院患者的针灸治疗费用报销比例为95%，中药饮片（包括院内中药制剂）和中医适宜技术的住院报销比例在相应报销比例的基础上提高20%，但累计不超过95%。6、实施基本药物制度的基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入补偿范围。（四）重大疾病住院报销：儿童先心病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症等13种重大疾病新农合住院报销比例为80%。在区级以上定点医院发生的终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、血友病、重性精神疾病、儿童脑瘫、智障、孤独症门诊费用可参照同级住院报销比例，回本县区审核报销。对儿童先天性心脏病和急性白血病在新农合报销80%的基础上医疗救助在按照20%的比例给予补偿。（五）对参合孕产妇等给予适当补偿：具有我市农村户籍、符合国家有关政策（凭计划生育服务手册或准生证）的参合孕产妇，在定点助产机构住院分娩，同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补助（符合计划生育政策但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。一级及以上定点医疗机构平产每人给予400元定额补偿，符合指证的剖宫产手术每人给予800元定额补偿。单纯性白内障手术参合患者定额补助700元。（六）母婴共享补偿：参合孕妇在当年筹资结束后分娩出的婴儿视为参合，享受参合农民的补偿待遇，就诊时提供其出生医学证明复印件，以其母亲的名字报销。（6） 外伤报销：1、 不予报销的外伤情况：凡参合人员因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等原因所致外伤以及因自身故意（如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等）原因所致自身伤害而发生的医疗费用均不属于新农合补偿范围，定点医院或乡镇合管办不予报销。2、 属于外伤报销的情况：参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因（如家庭劳动中意外损伤、机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒等）和因自然灾害等不可抗力（如地震、水灾、火灾、雷电等）造成的意外伤害，属于新农合补偿范围，按有关规定予以报销。3、 外伤报销所需材料：（1） 新农合住院身份确认单。（2） 定点医院出具的诊断证明。（3） 住院发票及费用明细表。（4） 病历复印件（包括入院记录、出院记录、首次病程记录）。（5） 身份证、新农合医疗卡的复印件。（6） 外伤原因及责任证明。 外伤原因及责任证明，须由本人填写，注明致伤时间、地点、详细过程及发生原因、责任说明，并承诺“如情况不实由本人承担一切责任”，签字和按手印。须负责治疗的责任医生签字，由村（居）委会进行调查了解群众，初审、确认所致外伤属于新农合补偿范围后，填写是否属实的意见并加盖公章。再由乡镇合管办、县区合管办逐级审查、复核，进一步确认，经县、乡、村三级有关各方调查核实，认定无他责任方的，填写同意报销意见，加盖公章。确认不属于新农合补偿范围的，不予出具本证明。无法认定有无责任方（主要指有疑点不能排除的）和责任方逃逸的（交警部门出具证明），由乡镇卫生院按正常住院报销比例的60%给予报销。4、 因见义勇为而造成的外伤，凭县级公安机关出具的证明，纳入新农合报销范围。（7） 转诊规定：市内定点医疗机构就诊不需办理转诊，到市外新农合定点医疗机构住院的参合农民应经县区转诊备案，未按要求办理转诊备案手续的（急诊等特殊情况除外）按正常报销比例的60%予以结算。4、 门诊报销流程 门 诊 就 医参合农民持合作医疗卡 本村定点医疗机构 诊 疗 随诊随报5、 住院报销流程付款给乡镇（街道）定点医疗机构乡镇（街道）新合管办理初审、汇总 付款给县区级定点医疗机构 县区新合管办公室汇总上报 县区财政局社保科审核 县区新合管办公室审核住院终结后，患者提供与本地医疗机构相同的报销材料办理报销（材料同左）。住院终结后，患者持定点医疗机构提供的新农合住院身份确认单、出院证明、诊断证明、病历复印件、住院发票、住院费用明细、本人的身份证复印件、新农合医疗卡复印件报销。外地医疗机构，须办理转诊手续，填写转诊审批单（由乡镇新合办提供） 本地定点医疗机构住院定点医疗机构办理入院手续，并填写入院通知书参合患者持合作医疗卡、身份证（或户口簿） 6、 新农合监管 监督电话：8986120。